Симптоматика ран и особенности их течения
Рана характеризуется зиянием (тканевым дефектом), кровотечением, болью и нарушением функции органа или ее ограничением (местные симптомы). Общие симптомы связаны с явлением шока, острой кровопотери, травматического токсикоза или развитием инфекции. Интенсивность кровотечения определяется локализацией раны: на лице, шее, голове, руках раны кровоточат больше, чем в области туловища, ног. Боль также зависит от расположения раны и особенностей ранящего предмета.
Раны на кисти, лице, шее, в области промежности, т.е. в местах с богатой иннервацией, болезненнее ран на туловище и ногах.
Резаные раны имеют ровные края, сильно кровоточат, хотя ткани повреждены в меньшей степени; микробная загрязненность мала, вероятность нагноения наименьшая. Они иногда заживают первичным натяжением даже без хирургической обработки.
Рубленые раны обычно большие, глубокие, со значительным повреждением подлежащих тканей (крупных сосудов, нервов и костей). Отличаются большой кровоточивостью. Края их ровные, осадненные.
Колотые и колото-резаные раны имеют малую зону повреждения, узкий глубокий раневой канал; нередко проникает в полости и внутренние органы, в связи с чем возникает опасность развития перитонита, плеврита, тампонады сердца и др.
Ушибленные раны характеризуются обширной зоной повреждения тканей, высокой частотой осложнений инфекцией и значительными функциональными нарушениями тканей и органа, иногда - отслоением подкожной основы от кожи. Особенно опасны размозженные раны, при которых возникают дефекты тканей, нередко с потерей органа (пальца, кисти, стопы и др), часты осложнения тяжелой инфекцией, включая и анаэробную. В связи с разминанием тканей, закручиванием интимы поврежденных сосудов, выделением значительного количества тканевого тромбопластина кровотечение даже при повреждении крупных сосудов нередко скудное или отсутствует в первые часы после повреждения.
|
|
|
Скальпированные раны отличаются обширностью дефекта кожи, что создает проблему его закрытия, а также повышенной опасностью тяжелых инфекционных осложнений.
Укушенные раны обычно сильно загрязнены микрофлорой, что при значительном повреждении тканей ведет к осложнению тяжелой инфекцией. Рана медленно заживает. При таком ранении возможно заражение человека столбняком, бешенством, анаэробной инфекцией.
Отравленные раны - любого вида рана, в которую попало отравляющее вещество (иприт, люизит и др.), а также укусы ядовитых насекомых и змей. Через раневое отверстие отравляющее вещество быстро всасывается в организм, приводя к тяжелым последствиям. Лечение - промывание, применение антидотов, первичная хирургическая обработка раны.
|
|
|
Огнестрельные раны вызываются снарядами огнестрельного оружия (пули, дробь, осколки снарядов, мин, бомб, гранат и др.). Особенностью этих ран является обширность повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также повреждением осколками костей. В огнестрельной ране различают три зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматического некроза или контузии и зону сотрясения (коммоции) тканей. Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки тканей, одежды и др. инородные тела, сгустки крови. Зона травматического некроза представлена некротизированными тканями, прилежащими непосредственно к раневому каналу. В зоне молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного кровотока. Для огнестрельных ран, нанесенных современными высокоскоростными неустойчивыми в полете пулями, характерно отклонение раневого канала в тканях от прямолинейного движения с обширным разрушением тканей (большой раневой канал). Огнестрельные ранения сопровождаются выраженным травматическим некрозом тканей, вокруг раневого канала образуется зона со сниженной жизнеспособностью тканей и значительными кровоизлияниями. При ранениях, нанесенных такими пулями, величина выходного отверстия значительно преобладает над размерами входного отверстия.
|
|
|
Огнестрельные раны подразделяют на: а) касательные, б) слепые, когда имеется только входное отверстие и огнестрельный снаряд застревает в тканях; в) сквозные, когда имеется входное и выходное отверстие раневого канала. Сквозные и слепые раны могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов.Выделяют также проникающие ранения, характеризующиеся нарушением целостности стенки какой-либо полости (плевральной, брюшной, полости сустава, черепа), и непроникающие.
Осколочные ранения часто бывают слепыми, наибольшее повреждение тканей находится в зоне входного отверстия. Большие участки омертвевших тканей, выраженная бактериальная обсемененность ран, продолжающийся некроз тканей в зоне молекулярного сотрясения раны, а также сопутствующее повреждение сосудов, нервных стволов, костей, суставов, кровопотеря, шок являются отличительными признаками огнестрельной раны. Опасность развития инфекционных осложнений (гнойная, гнилостная, анаэробная инфекция) в такой ране особенно велика. Внешний вид огнестрельной раны определяется характером воздействия ранящего предмета: при пулевых, мелких осколочных ранениях может быть небольшое входное отверстие, а при ранении крупными осколками возникают, как правило, рваные раны с обширным дефектом кожи, мышц, сухожилий, переломами костей.
|
|
|
Диагностика осуществляется путем исследования раневой поверхности и окружающих тканей. Изучают края раны (ровные, рваные, осадненные и т. д.), исследуют их отделяемое, определяют наличие крепитации вокруг раны, газа, пульсацию припухлости (пульсирующая гематома), наличие костных и металлических осколков в ране, а также других инородных тел. Особенно трудна диагностика осложненных ран, включающая определенные чувствительности и движений в периодических по отношению к ране отделах, прежде всего конечностей, пульса на артериях дистальнее раны, температуры тела и тканей конечностей, наличие признака перелома костей, воспаления и некроза, изменение цвета кожи, наличие отека тканей. При этом руководствуются данными инструментальных и специальных методов исследования. На основании перечисленных признаков можно установить не только характер повреждения, но и вид оружия.
Заживление ран протекает в 3 фазы.
В 1 фазу (воспаления) рана очищается, освобождается от продуктов распада, поврежденных тканей и экзогенного загрязнения, в частности микробного, посредством сосудистых реакций, фагоцитоза и протеолиза. Во 2 фазу (регенерации) происходит пролиферация соединительных элементов, за счет которых заполняется тканевой дефект. В 3 фазу соединительная ткань созревает, обусловливая рубцевание и эпитализацию раны. Согласно двустадийной классификации И.Г.Руфанова, различают фазы гидратации (соответствует 1 фазе) и дегидратации (соответствует 2 и 3 фазам).
Виды заживления ран. Раны заживают первичным и вторичным натяжением. Первичное заживление происходит без нагноения раны путем склеивания краев раны фибрином, вторичное- сопровождается нагноением, происходит за счет выполнения раны грануляциями. Неглубокие кожные раны, а также ожоги без значительного микробного загрязнения заживают под струпом(корочка из лимфы и крови), который нельзя удалять до заживления. Необходимым условием первичного заживления является отсутствие микробного загрязнения раны, инородных тел и гематомы в ней, минимум некротических тканей и плотное соприкосновение краев. Первичное заживление наиболее благоприятное, так как при нем в максимально возможном объеме сохраняются морфологические формы и функциональные способности ткани, рубец мало заметен и косметичен. При заживлении вторичным натяжением в значительной степени нарушаются структура и функция тканей, образуется грубый рубец, нередко болезненный, склонный к изъязвлению. Процесс заживления ран зависит от многих причин. Микробные загрязнения раны, инородные тела в полости раны, связь ее с просветом какого-либо органа (кишок, мочевого или желчного пузыря), повреждение нервов и костей замедляют (или исключают) процесс заживления раны. Тормозят заживление ран также, гипопротеинемия, гипо- и авитаминозы, атеросклероз, сахарный диабет и др. заболевания. Они приводят иногда к расхождению краев ран.
Первая помощь предусматривает остановку кровотечения, наложение повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию. При выраженном артериальном кровотечении накладывают жгут. Кожу вокруг раны обрабатывают йодопироном, удаляют из раны свободно лежащие крупные инородные тела. На рану накладывают стерильные салфетки или, пользуясь индивидуальным пакетом, укладывают ватно-марлевые подушечки и накладывают повязку. При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящая, чтобы остановить его. При открытом переломе костей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов, обширном повреждении мягких тканей (рваные раны, ушибленные раны) производят транспортную иммобилизацию шинами. При оказании первой медицинской помощи больному с проникающим ранением груди, осложненным открытым пневмотораксом, необходимо как можно раньше с помощью герметизирующей (окклюзионной) повязки прекратить сообщение плевральной полости с внешней средой. Для этих целей используют ИПП (индивидуально перевязочный пакет). Края раны обрабатывают иодонатом, йодопироном и накладывают прорезиновую оболочку ИПП внутренней стороной на рану, поверх нее помещают ватно-марлевые подушечки, повязку плотно прибинтовывают к грудной клетке. При отсутствии ИПП для герметизации можно использовать материал, не пропускающий воздух - полиэтилен, клеенку, в крайнем случае - ватно-марлевую повязку, густо смазанную стерильным вазелином. При проникающих ранениях живота первая помощь заключается в наложении на рану асептической повязки. При наличии наружного кровотечения накладывают давящую кровоостанавливающую повязку. При выпадении из раны внутренностей (петли кишки, сальника) их не вправляют в брюшную полость, а накрывают стерильными марлевыми салфетками, стерильным бинтом или ватно-марлевой подушечкой из перевязочного пакета и делают круговую бинтовую повязку. При любых открытых повреждениях проводится экстренная профилактика столбняка (вводится столбнячный анатоксин - АС, противостолбнячная сыворотка ПСС или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПСЧИ); При обширных ранениях конечностей - профилактика анаэробной инфекции (противогангренозные сыворотки).
Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка -операция, которая заключается в следующих этапах:- ревизия и удаление инородных тел; иссечение сильнозагрязненных и нежизнеспособных тканей и дна раны в пределах здоровых тканей;- окончательная остановка кровотечения;-восстановление анатомических соотношений (послойное ушивание 
раны). Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной. Она производится под общим или местным обезболиванием. При обработке особенность 
составляют огнестрельные ранения конечностей, при которых раны по ходу раневого канала рассекаются и иссекаются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела, рана дренируется. Важно знать, что при рассечении обеспечивается хороший осмотр раны уменьшается сдавление мышц вследствие их отека, что особенно бывает при огнестрельных ранениях.
Завершающим этапом первичной обработки ран, как мы это отмечали, является первичный шов (он накладывается до 24 часов).
Первичный шов предупреждает развитие вторичного инфицирования раны и создает условия для заживления раны первичным натяжением. Первичный шов огнестрельной ра-ны показан на ранениях лица и волосистой части головы, ранениях мошонки и полового члена. Первично-отстроченный шов накладывают в сроки до 3-4 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноение раны. Отстроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заключают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноение раны. Ранние вторичные швы накладываются в сроки от 8 до 15 дней на гранулирующую рану после фазы гнойного воспаления и на рану, очистившуюся от некротических тканей. Если в ране уже развилась малоэластичная рубцовая ткань, которая препятствует стягиванию наложенных швов, и приходится предварительно иссекать дно и стенки раны, накладываются поздние вторичные швы (спустя 2 недели).
Общим лечением ран предусмотрены повышение сопротивляемости организма к инфекции и травме, устранение и предупреждение болевых ощущений и связанных с ними реакций, снижение степени интоксикации, уменьшение патологических изменений и профилактика нарушений обмена веществ. Больным назначают полноценное питание с достаточ-ным количеством жидкости, анальгетические средства. В тяжелых случаях вводят дезинтоксикационные растворы (гемодез, поливинил), иммуномодуляторы, гипериммунные сыворотки и антистафилококковую плазму. Применяют ингибиторы протеолиза, симптоматические средства.
Осложнения.
Раны нередко осложняются инфекцией - анаэробной, гнойной, гнилостной, острой специфической, общей гнойной или сепсисом. Кроме этого могут быть вторичные или последующие кровотечения. Они возникают в первые 2-3 суток после ранения (ранние) и спустя 1-2 недели (поздние).
Ранние вторичные кровотечения обычно являются следствием выталкивания тромба из поврежденного и не перевязанного сосуда, поздние - обычно обусловлены нагноением в ране, которое приводит к расплавлению тромба в сосуде или стенки самого сосуда, расположенного рядом с раной.
Поздние вторичные кровотечения нередко возникают в результате нагноения так называющих пульсирующих гематом (ранней стадии травматической аневризмы), образующихся при колотых или огнестрельных ранениях, не подвергшихся первичной хирургической обработке. Лечение ран, осложненных вторичными кровотечениями, осуществляется хирургическим путем, так как консервативные методы обычно неэффективны. При ранних вторичных кровотечениях раскрывают рану, ищут кровоточащий сосуд и перевязывают. После устранения повреждения сосуда рана подвергается дополнительной хирургической обработке. При вторичном позднем кровотечении, связанном с нагноением, обычно раскрывают рану, ищут кровоточащий сосуд, перевязывают, а если возможно, то необходимо восстановить его. Рана дренируется хлорвиниловой трубкой, через которую налаживается приточно-отточное промывание раны раневой полости антисептическим раствором. Применяется антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. В первой фазе раневого процесса необходимы удаление гноя, некротизированных тканей, антибактериальная терапия. Важное лечебное значение имеют перевязки. Для удаления из раны гноя, продуктов некролиза, экссудата применяют дренажи, гипертонические растворы. С целью некролиза используют протеолитические ферменты. Для борьбы с инфекцией промывают раны раствором антисептиков. При выраженном некрозе тканей проводят одномоментную или поэтапную некрэктомию. Перевязки должны производиться ежедневно, а в тяжелых случаях при обширных гнойных ранах с тяжелой интоксикацией даже 2 раза в день.
При переходе раневого процесса в фазу регенерации применение средств физической антисептики и протеолитических ферментов противопоказано, так как они замедляют регенерацию тканей. Перевязки производят реже. Применяют повязки с мазями, содержащие средства, улучшающие регенерацию тканей, например, метилурациловую мазь. Сближают края раны полосками лейкопластыря. При полном стихании воспалительных явлений применяют ранний или поздний вторичный шов, при больших плоских ранах - аутодермопластику.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 379; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!