Особенности ухода за ранеными.
Успешное лечение раненых во многом зависит от ухода. Основная опасность заключается в возможности вторичного инфицирования раны.
Содержание постели и кожных покровов в гигиенических условиях позволяет предупредить вторичное инфицирование. Необходимо следить, чтобы повязка была сухой и надежно изолировала рану от окружающей среды. Попадание на повязку мочи, кала, воды из грелок может стать причиной нагноения. Такую повязку необходимо немедленно сменить. Независимо от характера оперативного вмешательства и состояния повязки на второй день после операции производят перевязку. Удаляют салфетки промокшие кровью. Края раны смазывают йодонатом и накладывают новую асептическую повязку. В послеоперационный период основная задача лечения при открытых повреждениях - не допустить нагноения послеоперационной раны, а если это тяжелобольной проводить мероприятия по профилактике пролежней и застойной пневмонии. При значительном промокании повязки частые перевязки не рекомендуются, на повязку сверху накладывают вату и пробинтовывают ее. При нагноившихся ранах перевязку производят ежедневно, а если требует состояние больного, то и чаще. Большое внимание обращают на проведение лечебной физкультуры, гигиенического режима, обеспечение высококалорийного питания.
ОЖОГИ. ЭДЕКТРОТРАВМА. ОТМОРОЖЕНИЯ
Ожоги
Ожогами называются повреждения тканей, вызываемые воздействием высокой температуры (термические ожоги), химическими веществами (химические ожоги), электрическим током (электроожоги) и лучевой энергии (лучевые ожоги). Тяжесть ожоговой травмы определяется площадью и глубиной повреждения, наличием или отсутствием ожога дыхательных путей, отравления и сопутствующих заболеваний. Ожоги площадью до 10% поверхности тела у взрослых (до 5% у детей) называются ограниченными и протекают при отсутствии ожога дыхательных путей и отравления как местный процесс.
|
|
|
Ожоговая болезнь
Ожоги большой площади относятся к распространенным и при значительной глубине повреждения клинически протекают как тяжелое общее заболевание - ожоговая болезнь. В течении этой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции.
В течении ожогового шока различают две фазы: эректильная фаза (возбуждение), затем торпидная фаза (торможение).Обожженный в эректильной фазе возбужден, пытается встать, много разговаривает, сознание сохранено. Может наблюдаться тошнота, озноб, мышечная дрожь, учащенное поверхностное дыхание. Артериальное давление, как правило, повышено, пульс учащен. В торпидной фазе шока больные адинамичны, лежат спокойно, кожные покровы бледны, губы цианотичны. Нередко наблюдается рвота. Температура тела понижена, дыхание поверхностное, учащенное. Артериальное давление при ожоговом шоке неустойчиво, со склонностью к гипотонии. Однако при ожогах оно может длительное время оставаться на сравнительно высоких цифрах и только затем катастрофически падать. Поэтому ориентировка на артериальное давление и пульс при ожоговом шоке может привести к неправильной оценке состояния больного. По мнению большинства клиницистов, наиболее важным и постоянным признаком ожогового шока является олигурия и анурия. Одновременно у обожженных снижается объем циркулирующей крови, развивается гемоконцентрация, метаболический ацидоз, наступает гемолиз эритроцитов.
|
|
|
При благоприятном течении ожогового шока и адекватной терапии в первые трое суток после ожога стабилизируется общая гемодинамика, восстанавливается диурез и наступает второй период ожоговой болезни - острая ожоговая токсемия. В этот период ожоговой болезни преобладает интоксикационный синдром. Острая токсемия наступает в результате интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из ожоговых ран, бактериальными токсинами. Степень токсемии зависит от глубины и площади ожогового поражения. Клинически период ожоговой токсемии характеризуется повышением температуры тела, тахикардией, полиурией и симптомами интоксикации. В одних случаях преобладают явления возбуждения - бессонница, бред, подергивания мышц туловища и конечностей, в других случаях - явления торможения - адинамия, сонливость. Продолжают нарастать гипопротеинемия и анемия, нарушения водно-электролитного обмена, общая гипоксия и метаболический ацидоз. Период ожоговой токсемии длится до момента развития в ожоговой ране выраженного нагноительного процесса, инфекционных осложнений, раневой интоксикации.
|
|
|
Сущность третьего периода ожоговой болезни состоит в сочетании ожоговой токсемии, приобретающей подострое течение, с гнойно-резорбтивной лихорадкой. Определяющую роль в развитии септикотоксемии играют нейродистрофические расстройства, достигающие большой остроты, и инфекция. Клинически этот период мало отличается от предыдущего. Ожоговая поверхность покрывается обильным гнойным отделяемым. Температура носит гектический характер (сепсис). Грануляции бледные, вялые. Образуются пролежни, гнойные метастазы (гнойные очаги в отдаленных участках тела). Иногда наблюдается и ареактивное состояние, что свидетельствует об истощении защитных сил организма. В период септикотоксемии часто встречаются осложнения со стороны внутренних органов. Наиболее частым осложнением ожоговой болезни являются поражения органов дыхания - пневмонии, гнойные бронхиты, плевриты, инфаркты легкого и др. Особенно часто возникают поражения легких при ожогах лица и верхней части туловища. Нарушаются функции и других органов, характеризуясь в основном развитием дистрофических процессов. Все это при неблагоприятном течении ожоговой болезни приводит к развитию ожогового истощения, которое значительно ухудшает прогноз. Ожоговая травма приводит к изменению иммунобиологического состояния организма и развитию аутоиммунных процессов. При рациональном лечении по мере закрытия ожоговых ран гнойно-резорбтивная лихорадка постепенно ликвидируется наступает четвертый период ожоговой болезни - реконвалесценция.
|
|
|
Сущность периода реконвалесценции заключается в постепенном обратном развитии всех тех многочисленных и тяжелых изменений, которые наступили в организме под влиянием ожоговой травмы. Окончанием этого периода считается время закрытия ожоговых ран, хорошее общее состояние, восстановление веса, стойкая нормальная тем-пература тела, ликвидация анемии, протеинемии и гипоксии, нормализация обменных процессов. Однако нередко после обширных глубоких ожогов могут наблюдаться различные последствия перенесенного заболевания и те или иные нарушения функции почек, печени, в некоторых случаях рубцовые контрактуры. Продолжительность периода ре-конвалесценции составляет в среднем 3-5 месяцев.
Термические ожоги
Могут быть вызваны пламенем, раскаленными газами, расплавленным металлом, горячей жидкостью, паром, солнечными лучами, боевыми средствами (напалм и др.). Тяжесть состояния больного зависит от площади и глубины поражения, длительности воздействия термического агента, локализации ожога. При воздействии горячего пара и газов, кроме местных повреждений, возникают ожоги рта, носа, трахеи. Течение и прогноз зависят от тяжести поражения и площади ожога.
Основным мероприятием при оказании первой помощи при ожогах является прекращение действия термического фактора: необходимо прекратить подачу горячей воды и пара, при возгорании одежды ее не снимают, а разрезают. Накладывают асептические повязки и проводят противошоковые мероприятия. Лечебные мероприятия проводят в двух направлениях: местное лечение ожоговой поверхности и общее лечение.
Классификация ожогов. Наибольшее распространение получила классификация ожогов по глубине поражения, предложенная А.А. Вишневским. Данная классификация предусматривает четыре степени ожогов: I степень - выраженная гиперемия и отек кожи; II степень - образование пузырей, заполненных серозной жидкостью; III-А степень - неполный некроз кожи, при этом частично сохраняется ростковый слой кожи, частично - кожные железы; III-Б степень - полный некроз всей толщи кожи; IV степень - некроз кожи и подлежащих тканей (мышц, сухожилий, костей). Клиническое течение ожога зависит от степени и площади Клиническое течение ожога зависит от степени и площади ожоговой поверхности.
Чем больше площадь ожога, тем тяжелее состояние больного. При ожогах, захватывающих более 30% тела может наступить смертельный исход.
Измерение площади ожога. Для прогноза и лечения необходимо определить площадь поражения.
Измерение ладонью - ладонь приблизительно соответствует 1-1,2% кожной поверхности взрослого человека.
Измерение по правилу девяток (способ Тенисона-Руслаки). Расчет для определения следующий: площадь поверхности головы и шеи составляет 9% всей поверхности тела, верхних конечностей - по 9%, нижних конечностей - по 18%, передней поверхности туловища - 18%, задней - 18%, промежности и половых органов - 1%.
Более точные результаты получаются при использовании метода Б.Н. Постникова. К ожоговой поверхности прикладывают стерильную прозрачную пленку, на которой обводят контуры пораженной кожи. Затем пленку накладывают на миллиметровую бумагу и высчитывают площадь в квадратных сантиметрах. Процентное соотношение определяют от общей площади поверхности тела. Ожог верхних дыхательных путей – дополнительно 18% площади поражения.
Местное лечение ожогов. Начинают с первичной обработки ожоговой поверхности, которую проводят после выведения больного из шока. При обширных ожогах больных помещают в ванну с теплым раствором перманганата калия, после чего повязки легко отстают. При ожогах конечностей применяют местные ванны, а при небольших ожо-говых поверхностях повязки смачивают раствором перманганата калия или перекиси водорода. Перед обработкой небольших ожоговых поверхностей больным вводят обезболивающие средства, а при обширных поверхностях дают наркоз. Кожу вокруг ожога очищают от грязи марлевыми тампонами, смоченными антисептическими растворами. Затем на ожоговую поверхность накладывают повязку с 0,25-0,5% раствором новокаина для снятия болей. Сохранившиеся пузыри не вскрывают, а обрывки эпидермиса срезают. Поверхность высушивают. Дальнейшее лечение проводят открытым и закрытым методами. Широко применяются мазевые повязки.
При открытом методе больного помещают на постель, покрытую стерильными простынями, под каркас с электрическими лампочками и сверху каркас закрывают стерильной простыней. При этом методе ожоговая поверхность равномерно высушивается и на ее месте образуется струп, который предохраняет от плазмопотери и нагноения ожоговой поверхности. Под струпом образуется эпителиальная ткань. В последнее время широкое распространение получил биоло-гический метод - создание защитной пленки. Ожоговую поверхность покрывают салфетками, смоченными кровью или специальными фибринными пленками, пропитанными раствором антибиотиков. Недостатком открытого метода является опасность инфицирования ожоговой поверхности. Кроме того, на струпе образуются трещины, из которых изливается плазма.
Закрытый метод лечения является более распространенным и имеет ряд преимуществ: изоляция попадания инфекции на обожженную поверхность, создается оптимальное условие для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивается более активное поведение больных при значительных ожогах. Недостатками его являются трудоемкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.
При обширных ожогах III-Б и IV степени, когда четко намечаются очаги некроза, их полностью иссекают, а раневой дефект закрывают участком кожи, взятым дерматомом со здорового участка тела (аутотрансплантация). В тех случаях, когда здоровый участок кожи по размерам недостаточен для закрытия раневой поверхности, аутотрансплантант разрезают на кусочки (марочный метод) и на некотором расстоянии друг от друга накладывают на раневую поверхность. Эти участки кожи приживают и являются центрами эпителизации, которая полностью закрывает дефект. При очень боль-ших дефектах кожи прибегают к гомотрансплантации (участки кожи, взятые от доноров). Для предупреждения рубцовых контрактур суставов конечностям придают функционально выгодное положение. Применяется физио- и бальнеотерапия (парафиновые и озокеритовые аппликации, грязевые и сероводородные ванны, гальванизация, массаж, гимнастика).
Общее лечение ожогов. Необходимо лечить не только ожоговые раны, но и ожоговую болезнь. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин. Проводят противошоковые мероприятия. Вводятся обезболивающие средства и применяются различные виды новокаиновых блокад. Для борьбы с шоком, токсемией и плазмопотерей внутривенно вливают противошоковую жидкость, кровь, полиглюкин, реополиглюкин и другие препараты. Общее количество вводимой жидкости в сутки должно составлять 2500-3000 мл. Для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы вводят сердечные и мочегонные средства. С первых дней начинают профилактику инфекции. Антибиотики применяют местно, вводят внутрь, внутримышечно или внутривенно. В последующие дни проводят борьбу с интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Переливают одногруппную кровь, плазму, гемодез, белковые препараты, глюкозу. Применяют антигистаминные препараты, обильное питье, витамины.
Химические ожоги
Изменения в тканях вызывают концентрированные растворы кислот и щелочей, соли тяжелых металлов, оксиды фосфора. Под действием кислот происходит сухой - коагуляционный некроз, под действием щелочей - влажный колликвационный. При осмотре больного с химическим ожогом определяются четко очерченные границы поражения кожи. Часто от основного участка поражения отходят полосы («потеки»), образовавшиеся вследствие растекания кислот или щелочей, или отмечаются отдельные небольшие пятна некрозов вследствие попадания брызг химического вещества. Под воздействием кислот ткани обезвоживаются, образуется сухой струп (коагуляционный некроз). Под воздействием серной кислоты струп серого или черного цвета, азотной-желтого, уксусной-зеленоватого. Влажный (колликвационный) некроз, образующийся под действием щелочей, представляет собой студенестообразную массу сероватого цвета. Уровень некроза располагается вровень с непораженной кожей или иногда выбухает над ней.
Химические ожоги I и II степени относятся к поверхностным, III и IV степени - к глубоким. При ожоге I степени больные жалуются на боль, жжение. При осмотре места воздействия химического вещества отмечается ограниченная гиперемия с незначительным отеком кожи, который более заметен при ожоге щелочами. При ожоге II степени определяется поверхностный - сухой (при ожоге кислотами) или желеобразный - мыльный (при ожоге щелочами) струп. Струп очень тонкий, легко собирается в складку. При глубоких (III-IV степени) химических ожогах определяют плотный толстый струп. При ожогах III степени некротизируются все слои кожи, при IV степени наступает некроз глублежащих тканей, вплоть до костей. Лишь на 3-4-й неделе, когда наступает отторжение ожогового струпа, можно определить глубину некроза: если отторгается только некротизированная кожа - ожог III степени, если и глублежащие ткани - ожог IV степени.
Оказание первой помощи при химических ожогах предусматривает раннее (в первые секунды или минуты) удаление химических веществ с поверхности кожи. Наиболее эффективно промывание струей проточной воды в течение 10-15 мин, а также промывание обожженной поверхности 1-2% р-рами гидрокарбоната натрия или лимонной, уксусной кислотами (в зависимости от повреждающего агента) до исчезновения запаха химического вещества или до изменения цвета лакмусовой бумажки, прикладываемой к обожженной поверхности. При ожогах негашеной известью промывание водой недопустимо, так как вследствие химической реакции образуется большое количество тепла, что может привести к термическому ожогу. Попавшую на кожу негашеную известь удаляют механическим путем. после удаления химического вещества на обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку и пострадавшего направляют в лечебное учреждение, где лечение проводят так же, как при терми-ческих ожогах.
Лучевые (радиационные) ожоги
Ионизирующее излучение при воздействии в большой дозе может вызвать как общую реакцию различной силы, вплоть до тяжелых форм лучевой болезни, так и местные повреждения - ожоги. Объем местных ожогов зависит от дозы облучения. Различают 3 степени облучения. Эритематозный дерматит (I степень) развивается после облучения дозой 800-1200 рад. Острое воспаление кожи возникает спустя 2-3 недели после облучения и сопровождается болью, жжением, выпадением волос, пигментацией кожи. В течение 2-3 недель эпителий восстанавливается полностью. Булезный дерматит (II степень) начинается обычно через 1 неделю после облучения в дозе до 2000 рад. На фоне гиперемированной отечной кожи появляются бледные пузыри. Некрозу подвергается не только эпидермис, но и дерма. Рана плохо заживает (в течение 1,5-2 мес.), на коже образуются рубцы, эпиляции, пигментные пятна. Часто наблюдаются слабость, лихорадка, головная боль, нарушение пищеварения и др. Гангренозный дерматит (III степень) возникает при облучении свыше 2000 рад. Через несколько часов после облучения появляются эритема, отек кожи, которые держатся 2-3 суток. Спустя неделю развивается некроз всей толщи кожи и подлежащих тканей. Лучевые ожоги степени часто сочетаются с лучевой болезнью, протекают медленно. На месте ожогов образуются незаживающие язвы, неустойчивые рубцы, наблюдается повышенная тенденция к малигнизации. Лечение лучевых ожогов представляет значительные трудности. С кожи радиоактивные вещества удаляют обмыванием струей воды. Если вещество попало в рану и промывание неэффективно (по данным дозиметрии), производят первичную хирургическую обработку раны. Лечение лучевых ожогов I и II степени ограничивается в основном местными мероприятиями - наложением повязок с антисептиками (при II степени - после снятия пузырей). При глубоких ожогах наряду с местным консервативным и оперативным лечением (некротомия, пластика кожи после очищения ран) проводят общую терапию - назначают укрепляющие и симптоматические средства. Радиационные ожоги лечат параллельно с лучевой болезнью.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 902; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!