Синдром длительного сдавления тканей
Синдром длительного сдавления тканей (травматический токсикоз, краш-синдром и др) - тяжелое патологическое состояние, развивающееся у лиц, конечности которых подвергались длительному (4 часа и более) сдавлению. Наблюдается обычно в период войн, а также при землетрясениях, обвалах в горах, шахтах, рудниках. Патогенез синдрома сложен. В его развитии наибольшее значение имеют три фактора: болевое раздражение, травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц); плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей. Болевое раздражение нарушает деятельность органов дыхания, кровообращения. Наступает рефлекторный спазм сосудов, угнетение мочеотделения, сгущение крови, понижается устойчивость организма к кровопотере. Развитие классической клинической картины синдрома сдавления ряд авторов объясняют всасыванием токсических продуктов из раздавленных мышц. Установлено, что мышечная ткань теряет 75% миоглобина, 70% креатина, 66% калия, 75% фосфата. После снятия компрессии указанные вещества поступают в кровеносное русло, возникает ацидоз, тяжелые общие, и в первую очередь гемодинамические расстройства. Среди продуктов аутолиза особое значение имеет миоглобин, который при кислой реакции мочи закупоривает просвет дистальных извитых канальцев, одновременно вызывая дегенеративные изменения почечного эпителия. Все это вместе взятое приводит к повреждению почечного фильтра с развитием клинической картины острой недостаточности почек. Гиперкалиемия и гиперфосфатемия являются главной причиной острой сердечной недостаточности в раннем периоде синдрома сдавления.
|
|
|
После устранения компрессии развивается симптоматика, напоминающая травматический шок, однако между ними существуют и большие различия.
Клиническая картина. Общепризнанным считается выделение трех периодов в клиническом течении синдрома длительного сдавления: первый период - ранний, или период гемодинамических расстройств, характеризуется картиной травматического шока (гиповолемического) на 1-3-й день болезни; второй период - промежуточный (с 3-4-го до 8-12-го дня), характеризуется развитием острой почечной недостаточности; третий период - поздний (с 9-12 дней до конца 1-2 месяца), преобладают местные симптомы повреждения мягких тканей.
В первом периоде (раннем) синдрома сдавления больные жалуются на общую слабость, жажду, тошноту, головную боль. Артериальное давление низкое, тахикардия. Отмечаются сгущение крови, повышение уровня гемоглобина. Диурез резко понижен. Моча сначала лаково-красная, а затем становится буроватой, содержит миоглобин и цилиндры. Местно наблюдаются резкий отек конечностей, кровоизлияния, пузыри на коже, ишемический некроз мышц, тромбоз сосудов, ослабление или исчезновение пульсации на артериях пораженной конечности. Во втором периоде (промежуточном) общее состояние больных улучшается, у них повышается или выравнивается артериальное давление. Однако повышается температура тела, вновь нарастают явления тахикардии и олигурии, завершающиеся через 5 суток анурией и развитием острой почечной недостаточности. Местно возникают гнойные раны, флегмоны, а также ишемические некрозы. В третьем периоде (позднем) доминируют местные изменения - контактура конечности, атрофия мышц, нарушение чувствительности, неврит (иногда с каузалгическими явлениями).
|
|
|
Учитывая тяжесть клинических симптомов, а также обширность повреждения и длительность сдавления мягких тканей, обычно выделяют четыре клинические формы:- крайне тяжелую, возникающую при сдавлении обеих нижних конечностей в течении шести и более часов. Клинические проявления при данной форме быстро прогрессируют, приводя к гибели пострадавших через 1-2 дня после травмы;- тяжелую развивающуюся при сдавлении одной, иногда обеих нижних или верхних конечностей в течение шести и более часов. Эта форма тоже сопровождается значительными гемодинамическими расстройствами; протекает типично как в раннем, так и в промежуточной периодах;- средней тяжести, возникающую при сдавлении менее шести часов обеих нижних или верхних конечностей. Наблюдается умеренное нарушение функций почек;- легкую, развивающуюся при сдавлении мягких тканей отдельных сегментов конечностей с длительностью до четырех часов. Симптоматика выражена незначительно, преобладают изменения в поврежденных мягких тканях. Прогноз благоприятен.
|
|
|
Лечение. При оказании первой помощи нужно иметь в виду, что освобождение от сдавления является началом развития клинической картины. Поэтому еще до освобождения из-под завалов на основание конечности накладывается жгут. После освобождения конечность должна быть туго забинтована для предупреждения быстрого развития отека и плазмопотери. После бинтования жгут снимается. Местно применяется холод. Пострадавшую поверхность иммобилизируют. Транспортировка производится лежа на носилках. Производятся инъекции наркотиков и антигистаминных препаратов, сердечно-сосудистых средств, вводят противостолбнячную сыворотку с анатоксином и антибиотики. В дальнейшем проводится комплексная противошоковая терапия, направленная на ликвидацию гемодинамических расстройств. Вводятся противошоковые и дезинтоксикационные жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, раствор глюкозы, плазма, натрий гидрокарбонат и др.). Производится футлярная и паранефральная новокаиновые блокады. Все усилия направляются на борьбу с ацидозом, обезвоживанием, белковой недостаточностью и азотемией. В тяжелых случаях проводят гемодиализ. Лечение лучше всего проводить в урологическом отделении.
|
|
|
Производятся оперативные вмешательства: удаление некротических тканей, вскрытие флегмон, затеков. При обширных повреждениях могут возникнуть показания к ампутации конечностей в раннем периоде заболевания, так как после развития анурии - эта операция может оказаться неэффективной.
Позиционный синдром - разновидность длительного сдавления тканей вследствие сдавления конечности собственным туловищем или зависание ее (перевешивания) на уровне коленного, плечевого (реже других) суставов. Обычно он наблюдается в состоянии опъянения. При таком положении создается турникетный эффект (эффект жгута), обуславливающий ишемию мышц с развитием всех тех патофизиологических изменений в конечности и организме, что и при длительном сдавлении туловища и конечностей под обломками зданий, но часто в более легкой степени. Однако для диагностики такие повреждения трудны. Нередко они принимаются за тромбофлебит, рожистое воспаление, вследствие чего помощь оказывается несвоевременно и развиваются нарушения функции почек. Поэтому выяснение обстоятельств травмы имеет первостепенное значение в диагностике позиционного синдрома. Летальность при синдроме длительного сдавления тканей велика и составляет 20-40%. Сдавление обеих ног в течение 6 ч и более считается смертельным.
Особенности ухода за больными. Учитывая патофизиологические изменения выделительной системы организма пострадавшего при синдроме длительного сдавления тканей, таких больных рекомендовано лечить в урологическом отделении. Особое внимание уделяют улучшению функций почек. Проводится борьба с интоксикацией и инфекцией. Медицинская сестра следит за диурезом. Подсчитывает сколько введено и выделено жидкости. Такие больные обычно лежачие, а поэтому проводится профилактика пролежней и осложнений органов дыхания. В целях стимуляции мочеотделения и профилактики острой почечной недостаточности необходимо введение пострадавшим щелочных растворов. В остальном такой же уход за больными как и после повреждений (травм).
Особенности ухода за травматологическими больными. Медицинская сестра, работающая в травматологическом отделении, должна хорошо знать десмургию, гипсовую технику, аппараты и приспособления для лечения больных. Ухаживая за больными надо учитывать психологическое состояние их. Чуткое отношение медицинского персонала помогает больному быстрее привыкнуть к новому положению. Поскольку большая часть пациентов травматологического профиля длительное время находятся на постельном режиме, то чаще возникают тяжелые осложнения. Одним из них следует считать застойное явление в легких. Они возникают в результате ограниченной экскурсии в легких. Чтобы предупредить это осложнение, необходимо назначать больному дыхательную гимнастику. Простейшие приемы дыхательной гимнастики состоят из глубокого вдоха через нос, кратковременной задержки дыхания и медленного выдоха через рот. Если руки не повреждены - проводят динамические дыхательные упражнения с вовлечением мышц плечевого пояса и верхних конечностей. С первых дней после травмы назначают лечебную гимнастику для поврежденных конечностей. В иммобилизированной конечности необходимо производить статическое активное сокращение мышц. Особенно обращают внимание на выполнение активных движений симметричной здоровой конечностью. При этом рефлекторно усиливается кровообращение и в поврежденной конечности, что улучшает консолидацию перелома. При высокой температуре тела, остром воспалении и тяжелом состоянии больного лечебная физкультура противопоказана. Если у пациента, которому наложена гипсовая повязка, возникает боль в конечности, появляется цианоз, увеличивается отек и онемение пальцев, гипсовую повязку необходимо рассечь и временно закрепить ее бинтом. Необходимо следить за краями повязки, своевременно отогнуть их при сдавлении, обработать кожу, загрязненную гипсовую повязку 1-2% раствором перманганата калия. При скелетном вытяжении для профилактики нагноения между фиксаторами спицы и кожей вставляют марлевые шарики, пропитанные спиртом. Если повязка промокнет, то ее следует немедленно сменить. Необходимо следить, чтобы во время перевязок, акта дефекации и мочеиспускания гипсовая повязка не загрязнялась. Надо своевременно подмывать больного.
Большую роль в лечении травматологических больных играют физиотерапевтическое лечение и массаж. Ухаживая за больными пожилого возраста, надо предупреждать появление пролежней, следить за своевременным мочеиспусканием и дефекацией.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - РАНЫ
Рана - механическое повреждение кожных покровов или слизистой оболочки, сопровождающееся в большинстве случаев нарушением целости глублежащих тканей.
Классификация производится по многим критериям: по характеру ранящего предмета (резаные, колотые, рубленые,ушибленные,размозженные,рваные,скальпированные, укушенные,огнестрельные,отравленные раны);по наличию или отсутствию микробного загрязнения (асептические и микробно-загрязненные); по наличию или отсутствию инфекционных осложнений (чистые и гнойные);по обстотельствам возникновения (случайные,операционные- преднамеренные); по отношению к полости тела (проникающие и непроникающие); по объему повреждения (простые и осложненные). Повреждения нервов, крупных сосудов, костей и других органов и структур увеличивает тяжесть течения раневого процесса, опасность развития инфекции.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 300; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!