Описание утвержденной группы.
РЕФЕРАТ по английскому языку с переводом
Абраменковой Екатерины Михайловны
Пенза 2014
Содержание
1. Отбор больных с фибрилляцией предсердий для антикоагулянтной терапии….. ..3
1.1 Стратификация риска инсульта у больных, принимающих аспирин….…..….……3
1.2 Схемы стратификации риска ………………………………………………….……....4
1.3 Описание утвержденной группы.…………………………………………..……....... 6
1.4 Статистический анализ.………………………………………………………….…… 7
1.5 Характеристики утвержденных когорт.………………...…………………………….7
1.6 Частота инсульта включая риск по каждой схеме.………………………….………..8
1.7 Обсуждение…………………………………………………………………….……….9
2.1 Профилактика инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий..…….........10
2.2 Оценка риска ОНМК (инсульта) для больных с неклапанной ФП.………………..11
2.3 Обсуждение по риску кровотечения от (применения) варфарина……………........13
2.4 Использование клопидогреля у больных с ФП.……………………………………..15
2.5 Стратегия уменьшения осложнений пероральных антикоагулянтов.……………..15
2.6 Антикоагуляция до и после кардиоверсии.………………………………………….16
2.7 Будущие направления и выводы.……………………………………………………..17
3. Профилактика инсульта – неудовлетворенная потребность и бремя заболеваемости…………………………………………………………………………….17
|
|
|
3.1 Клинические последствия ФП.…………………………………………………….... 18
3.2 Кардиоваскулярные.…………………………………………………………………..18
3.3 Инсульт ……………………………………………………………………………......19
3.4 Смертность ……………………………………………………………………………19
3.5 Качество жизни……………………………………………………………………......20
3.6 Экономические и расходы системы Здравоохранения на ФП.…………………. ...20
3.7 Стратификация риска инсульта ………………………………………..………… …21
3.8 Другие факторы риска , модификаторы риска и роль биомаркеров …….………..23
4. Проблемы и неудовлетворенные потребности в антитромботической
терапии…………………………………………………………………………………….25
4.1 Текущие руководящие принципы по профилактике инсульта .………………...…27
5. Пероральные антикоагулянты в профилактике инсульта являются более эффективными, но недостаточно используемыми.………………………………..……27
5.1 Антикоагуляция у пожилых людей.…………………………………………….…...30
5.2 Риск кровотечения при пероральной антикоагуляции.…………………………….31
5.3 Будущие антитромботические стратегии.…………………………………….……..32
5.4 Нефармакологические подходы.………………………………………………… .. .33
|
|
|
5.5 Тромбообразование при фибрилляции предсердий …………………….… ………34
5.6 Выводы ……………………………………………………………………….………..35
6.0 Список литературы…………………………………………………………………....36
Отбор больных с фибрилляцией предсердий для антикоагулянтной терапии.
1.1 Стратификация риска инсульта у больных, принимающих аспирин.1
Частота инсульта при фибрилляции зависит от наличия сопутствующих состояний и использования антитромботической терапии. Таким образом, откорректированная доза варфарина превосходит аспирин в уменьшении частоты инсульта при фибрилляции предсердий (ФП), уменьшение абсолютного риска зависит от частоты возникновения инсульта на приеме аспирина. Это проспективное когортное исследование протестировало прогностическую точность 5 схем стратификации риска.
Методы и результаты: Исследование объединило индивидуальные данные 2580 участников с неклапанной ФП, которым был назначен аспирин в многоцентровом исследовании (Фибрилляция предсердий, аспирин, антикоагуляция 1 исследование (Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation I study) (AFASAK-1, AFASAK-2), Европейское исследование фибрилляции предсердий, первичная профилактика артериальной тромбоэмболии у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий в исследовании первичной помощи, и профилактика инсульта и фибрилляции предсердий (European Atrial Fibrillation Trial, Primary Prevention of Arterial Thromboembolism in patients with nonrheumatic Atrial Fibrillation in primary care study, and Stroke Prevention and Atrial Fibrillation) [SPAF]-III высокий риск или SPAF-III низкий риск.) Было 207 инсультов в течение 4887 пациенто – лет на фоне терапии аспирином. Все схемы прогнозировали инсульт лучше, чем вероятность его развития, но количество больных классифицированных согласно низкого и высокого риска различались существенно. Пациенты с ФП с предшествующей церебральной ишемией были классифицированы как высокого риска по 5 схемам и имели 10.8 инсультов на 100 пациенто – лет.
|
|
|
Схема CHADS 2 (аббревиатура: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст более 75 лет, сахарный диабет (СД), предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака(ТИА) (Congestive heart failure, Hypertension, Age 75, Diabetes mellitus, and prior Stroke or transient ischemic attack)) успешно выявляет пациентов первичной профилактики, у которых был высокий риск инсульта (5.3 инсульта на 100 пациенто – лет). Напротив, пациенты, определенные как высокого риска по другим схемам имели частоту инсультов от 3.0 до 4.2 инсультов на 100 пациенто – лет. Пациенты низкого риска, определенные по всем схемам, имели от 0.5 до 1.4 инсультов на 100 пациенто - лет. Больные ФП, кто имеет высокую или низкую частоту развития инсульта, когда принимали аспирин могут быть реально выявлены, позволяя выбору антитромботической профилактики быть индивидуализированным.
|
|
|
Частота инсульта при неклапанной ФП широко изменяется и зависит от наличия предшествующей церебральной ишемии, сопутствующих заболеваний и использования антитромботической терапии. В отсутствии антитромботической терапии, частота различается от менее, чем 2 до более чем 10 инсультов на 100 пациенто – лет.
Несмотря на подобранную дозу, варфарин превосходит аспирин в профилактике инсульта у больных ФП, уменьшение абсолютного риска определяется по риску инсульта при терапии аспирином. Таким образом количественный риск инсульта является решающим, в определении того, для кого из больных ФП будет самая большая польза польза от терапии варфарином. Пациенты, чей риск меньше 2 инсультов на 100 пациенто – лет от лечения аспирином имеют меньше пользы от варфарина, для этих больных риски по варфарину превышают любую пользу. Схема стратификации риска, которая надежно выявляет этих больных с низким риском, неудобство, и расходы, связанные с антикоагулянтами. Напротив, для больных с ФП, чей риск превышает 4 инсульта на 100 пациенто – лет терапии аспирином, лечение варфарином последовательно улучшает качественно – выверенную выживаемость. Между этими двумя крайними точками есть пациенты для кого ключевой вопрос – имеется ли риск инсульта, может быть определен количественно, так что антитромботическая терапия может быть выбрана на основании риска инсульта, риска кровотечения, и индивидуальных предпочтений. Схемы стратификации риска, которые точно и надежно оценивают риск, могут повлиять на ведение антитромботической терапии миллионов больных, у кого есть ФП.
Поскольку пациенты с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой ТИА имеют высокий риск инсульта, наибольшей необходимостью является то, чтобы определить количественно риск инсульта в популяции с первичной профилактикой ФП. Здесь мы используем проспективные данные, чтобы проверить точность 5 широко доступных схем стратификации риска инсульта и обеспечить надежные рекомендации клиницистам, выбирающим антитромботическую терапию.
Схемы стратификации риска.
Многомерные анализы проспективных групп больных ФП, кому был назначен аспирин или без антитромботической терапии, выявили независимые предикторы инсульта, которые сформировали основу 5 ранее опубликованных схем стратификации риска. В 1994 году исследователи фибрилляции предсердий (Atrial Fibrillation Investigators (AFI)) провели многомерный анализ объединенных данных от 1593, не леченых участников в 5 рандомизированных исследованиях.
Участники с предшествующей церебральной ишемией (инсультом ли или ТИА), артериальной гипертензией или сахарным диабетом были в (группе) высокого риска инсульта; пациенты без этих факторов риска - со средним риском инсульта если старше чем 65 лет, в ином случае с низким риском. Исследователи профилактики инсульта и ФП (SPAF) разработали схему классификации от 854 участников исследования SPAF I и II, поучавших аспирин. Четыре фактора независимо спрогнозировали высокий риск инсульта: предшествующая церебральная ишемия, сочетание возраста более 75лет и женского пола, дисфункция левого желудочка (определенная как недавняя клиническая сердечная недостаточность или снижение фракции выброса ≤ 25%), и систолическое артериальное давление 160 мм.рт.ст. Было установлено, что участники SPAF с анамнезом гипертонии, но артериальным давлением ≤ 160 мм.рт.ст. имеют средний риск (приблизительно 3 инсульта на 100 пациенто – лет) и участники ни с одним из факторов риска были низкого риска инсульта.
В 1998 и 2001гг., консенсус Американской коллегии пульмонологов (American College of Chest Physicians (АССР)) по антитромботической терапии распределил пациентов высокого риска, если они имели предшествующую церебральную ишемию (или системную эмболию), артериальную гипертонию), застойную сердечную недостаточность (или клиническую сердечную недостаточность или низкую систолическую функцию по эхокардиографии), возраст более 75 лет, или по крайней мере 2 фактора умеренного риска. Факторы умеренного риска: возраст от 65 до 75 лет, сахарный диабет, и ишемическая болезнь сердца.
Больные с 1 фактором умеренного риска были классифицированы как пациенты среднего риска и пациенты ни с одним из факторов риска как пациенты низкого риска.
В 2001г. объединение схем AFI и SPAF привело к образованию схемы CHADS 2. Аббревиатура CHADS 2 была получена из отдельных факторов риска инсульта: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст 75 лет, сахарный диабет, предшествующая или ТИА.
Два балла были даны для предшествующего инсульта или ТИА (следовательно, предписанные «2») и «1» балл был ассоциирован (был связан) с каждым из других факторов.
Система баллов была разработана для упрощения определения риска развития инсульта в общей практике. Частоты инсультов схемы CHADS 2 были рассчитаны на 1733 участников Medicare в Национальном регистре ФП с используя коды МКБ (Международную классификацию болезней): 434 (Окклюзия церебральных артерий), 435 (Приходящие ишемия мозга), и 436 (Острые, но неточно – указанные (неуточненные) церебро – васкулярные заболевания). Ожидаемая частота инсульта (95%доверительный индекс (ДИ)) на 100 пациенто – лет без антитромботической терапии повышается в 1,5 раза с каждым 1 баллом схемы CHADS 2: 1.9 (1.2 до 3.0) для балла 0; 2,8 (от 2,0 до 3,8) для 1; 4.0 (3.1 в 5.1) для 2; 5,9 (от 4,6 до 7,3) в течение 3; 8.5 (6.3 до 11.1) для 4; 12,5 (8,2 до 17,5) в течение 5; и 18,2 (от 10,5 до 27,4) для 6.
В 2003г, Ванг и др. разработали схему классификации риска основанную на 868 участников Фрамингеймского исследования, некоторые из них принимали варфарин или аспирин.
Использующиеся коэффициенты из модели пропорциональной выживаемости Кокса, они разработали систему баллов, зависимые от возраста (от 0 до 10), пола (6 баллов для женщин, 0 баллов для мужчин), артериальное давление (от 0 до 4 баллов), сахарный диабет (4 балла) и предшествующий инсульт или ТИА (6 баллов), чтобы разработать схему прогноза комбинации ишемического и геморрагического инсульта. Спрогнозирует ли Фрамингеймская схема ишемический инсульт в других группах с ФП не ясно. По ряду причин мы оценили только эти 5 схем и исключили другие. Мы исключили схемы, которые основывались целиком на ретроспективных данных. Мы исключили 2 схемы, которые были основаны (основывались) на данных в настоящем исследовании или других, потому что другое исследование фокусировалось на вторичной профилактике.
Мы исключили изначальную схему SPAF I потому, что была заменена последующими схемами SPAF и AFI, обе из которых использовали данные SPAF I.
Мы исключили схемы, которые предусмотрели применение ЭХО кардиографии, пациентам стратификации риска, потому что у нас не было эхокардиографических результатов у всех участников и потому что хотели проверить схему, которая может прогнозировать инсульт на основании клинических факторов риска.
Описание утвержденной группы.
Участники с неклапанной ФП, кто принимали аспирин в дозах, варьировавшихся от 75 до 325 мг в день, в 6 проспективных исследованиях составили группы выверки.
Для проверки схем стратификации риска в независимой группе больных ФП, данные пациента, которые были использованы для получения любой из 4 классификационных схем, были исключены из анализа.
Мы использовали данные пациента из 6 проспективных, рандомизиированных исследований. В 4 исследованиях, участникам, был назначен только аспирин: исследование ФП, аспирин, антикоагуляция I (the Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation I AFASAK-I; n 336), первичная профилактика артериальной тромбоэмболии (Primary Prevention of Arterial Thromboembolism) у больных с неревматической ФП в первичном исследовании (the Primary Prevention of Arterial Thromboembolism in patients with nonrheumatic Atrial Fibrillation (PATAF) n 319), Европейское исследование ФП (the European Atrial Fibrillation Trial (EAFT; n 404)), и исследование с низким риском ( the low-risk SPAF III study (n 891; 1 дополнительный SPAF пациент был исключен за недостатком информации). Из пятого исследования, AFASAK-2, мы включили участников, которым был назначен аспирин, или монотерапией (n 169), или, в комбинации с эффективной 1,25 мг дозой варфарина (n 171). Из 6 исследования, с высоким риском SPAF- III, мы включили участников (n 290), кому был назначен аспирин в комбинации с низкой дозой варфарина (средняя доза 2мг/дл) если при этом МНО не превышало 1,4 в последующем.
Приверженность лечения аспирином превышала 85 % в исследованиях, по которым было сообщено. Исследователи и врачи «подвели черту», характеристик пациентов на момент включения в исходные испытания. Мы классифицировали участников, в соответствующем уровне каждой схемы, используя базовые клинические характеристики. Эти характеристики включали возраст, предшествующий инсульт, или ТИА, артериальную гипертонию, болезнь сердца, и СД. Пациенты, были классифицированы, как гипертоники, если они принимали лекарства, данные для снижения артериального давления или если артериальное давление превышало 140/90 мм.рт.ст. Из –за отсутствия доступа Эхокардиографической информации, мы не смогли применить один из факторов риска инсульта (снижение систолической функции) из схем АССР и SPAF. Кроме того, поскольку мы не смогли определить длительность застойной сердечной недостаточности, мы заменили любую сердечную недостаточность для недавно выявленной сердечной недостаточности схем SPAF и Chads 2. За время наблюдения в этих исследованиях, врачи оценивали пациентов с подозрением на инсульт. Чтобы определить этиологию, КТ сканирование мозга было сделано в 98 % эпизодов неврологических осложнений. Инсульты были определены, как неврологический дефицит, который сохранялся более чем 24ч и который не был ассоциирован с внутричерепным кровоизлиянием.
Статистический анализ.
Частота случаев для ишемического инсульта были рассчитаны, как число инсультов на 100 пациенто – лет наблюдения. Для этого расчета, наблюдение началось, когда участники были распределены по аспирину и закончилось, когда у них произошел ишемический инсульт или были просмотрены. Участники были пересмотрены для оценке неишемической смерти или окончания исследования. Для расчета 95% ДИ, мы использовали распределение Poisson. Мы использовали взвешенную статистику, для сравнения погрешности, с поправкой на шанс погрешности.
Потому, что к- статистика требует одинаковое число уровней риска, мы разбили, CHADS 2 в 3 уровня (0, 1 to 2, and 3 to 6) и Фрамингеймскую схему на 3 уровня (0 to 7, 8 to 13, and 13) для такого сравнения.
Мы оценили различие каждой стартификационной схемы, использующие длинно – ранговый параметр, Wald х 2 statistic из модели Cox пропорционалных рисков, и с – статистику.
Распределение возможно для схем стратификация, чтобы распределить популяцию ФП, в уровни, которые имеют разную частоту инсульта.
с- статистика 1,0 указывает превосходное распределение, которое означает что больные с различными факторами риска инсульта являются всегда отличимыми, в то время как значение 0,5 не является информативным.
Мы обработали 200 образцов (с заменой) из 2 и с- статистических значений, использующих общедоступную макрос (http://ftp.sas.com/techsup/download/stat/) и сравнили значения между схемами спаренными t тестами. Статистический анализы проводили с помощью программного обеспечения SAS (SAS Institute Inc).
Все статистические тесты были 2- сторонними, и значения вероятностей 0,05 считались значимыми. Institutional Review Board (Экспертный совет организации из участвующих учреждений) одобрил данное исследование.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 151; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!