Пероральные антикоагулянты в профилактике инсульта являются более эффективными, но недостаточно используемыми.
Серия клинических испытаний показали заметную эффективность антикоагулянта -варфарина по сравнению с плацебо в снижении риска инсульта у больных ФП (AFASAK; SPAF; BAATAF; CAFA; SPINAF ). В 2007 году Hart и его коллеги опубликовали мета анализ вышеупомянутых 5 испытаний первичной профилактики плюс один изучения вторичной профилактики и продемонстрировали 62% уменьшение относительного риска развития инсульта у пациентов с антикоагулянтом с антагонистов витамина К (варфарин). Кроме того, инсульт является причиной более высоких затрат, чем его профилактики, включая расходы на лекарства, контроль, нянечек, временной нетрудоспособности, госпитализаций и процедур из-за геморрагических осложнений.
Тем не менее, этот эффект антикоагулянтной терапии зависит от достижения защитного терапевтического диапазона. Пациенты с ФП в пределах рекомендованного целевого диапазона МНО 2,0-3,0 живут дольше, и уменьшается заболеваемость и постепенное увеличение на каждые 10% из терапевтического диапазона является связанной с повышенным риском ишемического инсульта. Тем не менее, основная проблема с антикоагулянтами является изменчивость эффекта производных кумарина в системе гемостаза; пациентам могут потребоваться очень различные дозы (до 10-кратных различий), чтобы достичь того же уровня антикоагуляции, и требуемая доза может также меняться с течением времени у конкретного пациента. В исследованиях, упомянутых выше, соответствующее количество инсультов произошли среди пациентов, распределенных для получения варфарин, но с уровнем МНО ниже субтерапевтического. Так как испытания были разработаны в качестве намерения к лечению по анализам, вполне вероятно, что реальная эффективность варфарина была недооценена.
|
|
|
Несмотря на доказанную пользу, пероральные антикоагулянты (ПАК) с варфарином или другими антагонистами витамина К, остаются недостаточно используемыми в клинической практике. Обзор литературы выделяет несколько барьеров для назначения антагонистов витамина К, которые связаны с пациентом, врачом и системой здравоохранения. Один из самых сильных предикторов, сдерживания от назначения, связанных с пациентом является возраст.
Самыми важными связанными с врачом причина не проводить антикоагуляцию являются:
1) восприятие в пользу против риска терапии, поскольку риск для эмболии по отношению к кровоизлиянию оценивается как меньший, и 2) относительным противопоказанием к терапии из-за отсутствия надежности пациента или отсутствие комплаенса, как причины для трудностей в контроле протромбинового соотношения.
Из 596 (64,4%), аккредитованных семейных врачей, которые участвовали в репрезентативном опросе в Австралии, 15,8% сообщили, наличие опыта пациентов с неклапанной мерцательной аритмией с внутричерепным кровоизлиянием на фоне антикоагуляции и 45,8% имели пациентов с известной неклапанной фибрилляции предсердий и инсультом без антикоагулянтов. Когда представили пациента с «очень высоким риском» развития инсульта, только 45,6% семейных врачей выбрали варфарин в присутствии низкого риска падений и 17,1% будут применят антикоагулянтную терапию, если у пациента была пролеченная язва желудка.
|
|
|
Семейные врачи с меньшей решительностью разрешения вопроса и большим опытом, скорее всего, одобрят антикоагулянты. Опасения по поводу внешнего действия вышеупомянутых испытаний не могут быть исключены в качестве аргумента для удержания применения варфарина, так как они исключили большинство потенциальных кандидатов, при этом некоторые испытания исключили > 90% обследованных пациентов. Наиболее распространенные причины для исключения были возраст и относительные противопоказания к антикоагуляции. Таким образом, результаты в пользу антикоагулянтов были получены в идеальных условиях для пациентов со средним возрастом около 70 лет. Последоввательно, есть врачи, которые осторожны с назначения антикоагулянтов пациентам, которые старше и / или ослаблены, чем изучаемое население. Наконец, что касается системы здравоохранения, может быть нехватка ресурсов и квалифицированного персонала в обществе принять практические рекомендации и обеспечить антикоагулянтную терапию по частоте, аналогичной контролируемым клиническим испытаниям. Нет сомнений, что МНО мониторинг, либо через самоконтроль пациента, или специализированных для исследования антикоагулянтов лабораториях улучшает качество медицинской помощи и снижает частоту осложнений.
|
|
|
Gage и коллеги сообщили о 597 госпитализированных больных со средним возрастом 80 лет , у которых была хронический ФП документально подтвержденная во время их госпитализации. В целом, при выписке 34 % пациентам был назначен варфарин , 21% был назначен аспирин, а 45% не была назначена никакая антитромботическая терапия. Пациенты в возрасте ≥ 76 лет, менее вероятно, что получали антитромботическую терапию, чем молодые пациенты (р <0,001) , женщины были менее привержены, чем мужчины , чтобы получать антитромботическую терапию (р = 0,02 ), и у пациентов, проходящих лечение в сельских учреждениях была назначена антитромботическая терапия реже, чем у пациентов в столичных объектах (р = 0,02) . Анализ результатов в 463 случаях показали, что пациенты , которым была назначена антитромботическая терапия имели значительно менее вероятно, неблагоприятный исход (смерть или госпитализация по поводу ишемического события, р = 0,0001) . Тридцати трем перенесшим инсульт или ТИА: 9 из них вошли в 163 пациентов, которым был назначен варфарин , 8 вошло в 96 пациентов, которым был назначен аспирин, и 16 вошли в 204 пациентов, которым не было назначено никакой терапии. Авторы обсуждают две основные причины низкого уровня использования антитромботической терапии: неудобства и опасения врачей о кровоизлиянии. Субъективное мнение врачей, кажется, объясняют более негативное значение для геморрагических инсультов, чем к ишемическим, даже когда исходы для здоровья являются сходными. Акцент на исключения геморрагического инсульта и другие ятрогенные события может привести врачей и пациентов к выбору терапии, которая минимизирует побочные эффекты, а не терапии, которая увеличивает выгоду.
|
|
|
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 167; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!