Характеристики утвержденных когорт.
2580 участников имели средний возраст 72 года, 38% были женского пола, и 22% испытали предшествующий инсульт или ТИА. Самым частым фактором была артериальная гипертензия, которая присутствовала у 46%, наименее распространенным был сахарный диабет, с 13% встречаемости. Участники находились под наблюдением в среднем 1,9 года (максимум 6,6 лет). В течение исследования 4887 пациенто- лет , было 207 ишемических инсультов, для общей частоты инсультов 4,2 инсульта на 100 пациенто – лет, за все время терапии аспирином. Частота среди 2014 участников первичной профилактики без предварительной церебральной ишемии было 2,5 инсульта на 100 пациенто- лет при лечение аспирином; для 566 участников с инсультом или ТИА, этот показатель составил 10,8 на 100 пациенто- лет при лечение аспирином.
Частота инсульта, включая риск по каждой схеме.
Все схемы стратифицируют риск ишемического инсульта значительно лучше, чем случайно (лонг- ранг Р менее 0,001 для всех схем), но количество пациентов с ФП, отражаемых как высокого, среднего, и низкого риск существенно различались. Взаимосвязь между схемами была переменная, с взвешенным значением от низкого уровня 0,13 (АССР против Фрамингемского), до высокого 0,58 (АССР против AFI).
Сравнение системы классификации частоты инсульта (95% ДИ) на 100 пациенто- лет от аспирина с увеличивающимся баллом Chads 2: 0.8 (0,4 до 1,7; n 469) с 0 баллов; 2.2 (1.6 до 3.1; n 752) с 1 баллом; 4.5 (3.5 до 5,9; n 670) с 2 балами; 8.6 (6.8 до 11,0; n 428) с 3 баллами; 10.9 (7.8 до 15.2; n 200) с 4 баллами; 12.3 (6.6 в 22,9; n 56) с 5 баллами; и 13,7 (от 2 до 97; n 5) с 6 баллами. Частоты (95% ДИ) на 100 пациенто- лет на аспирине у других пациентов высокого риска были ниже, чем в самых больших группах Chads 2: 6.1 (5.3 до 7.1) по AFI критерия, 6,5 (5,6 до 7.6) по SPAF, 5,1 (от 4,4 до 5,8) по АССР, и 7,9 (от 6,5 до 9,7) для баллов Framingham более 13.
|
|
|
Среди участников первичной профилактики, Chads 2 определили участников с высоким риском развития инсульта: участники первичной профилактики с 3 или 4 баллами в среднем 5,3 (95% ДИ 3,3 до 8.4) на 100 пациенто- лет. Напротив, у пациентов определенных другими схемами, как высокого риска имели частоту развития инсульта от 3,0 до 4,2 инсультов на 100 пациенто-лет . Использование верхнего предела Framingham (15, а не 13 баллов) определены 144 участников, чья частота инсульта была только 3,9.
Модель пропорциональных рисков Кокса количественно определяет пациентов, распределяющихся между низким и высоким риском, вероятностным соотношения 2 тестов. 2 (SD) был 67 (16) для AFI, 73 (16) для SPAF, 44 (11) для АССР, 98 (19) для Chads 2, и 89 (20) для Framingham (Р 0,001 для Chads 2 по сравнению с другими схемами). Разбив CHADS 2 в 3 уровня (0, 1 к 2, и 3 к 6) дает 2 значения 86, и уменьшение Framingham в 3раза (0 к 7, 8 к 13, и 13) дает значение 69.
|
|
|
Когда были проанализированы только пациенты первичной профилактики, 2 значения были ниже, но модель была похожа: AFI 18, SPAF 17, ACCP 17, CHADS 2 22 (20 в 3 уровня) и Framingham 16 (P 0.001 for CHADS 2 против других схем). c- Статистика (SD) была 0.63 (0.01) для AFI, 0.64 (0.01) для SPAF, 0.58 (0.01) для ACCP, 0.70 (0.02) для CHADS 2 , и 0.69 (0.02) для Framingham (P 0.001 for CHADS 2 против других схем).
Когда участники, с предшествующим инсультом или ТИА были исключены, c- статистика (SD) была 0.61 (0.02) для AFI, 0.61 (0.02) для SPAF, 0.58 (0.02) для ACCP, 0.63 (0.03) для CHADS 2 , и 0.62 (0.03) для Framingham (P 0.001 for CHADS 2 против других схем).
Выявление пациентов, чья частота развития инсульта была ниже на терапии аспирином
АССР критерии классифицировали наименьшее число пациентов низкого риска (n 182). На против, SPAF классифицировало 668 больных низкого риска. Участники первичной профилактики с Фрамингеймским баллом 4 или менее (n 502) или 7 или менее (n 983)в обоих случаях достигали 1,4 инсульта на 100 пациенто- лет.
Пациенты первичной профилактики с 7 и меньшими Фрамингеймскими баллами, которые (кто), были рассмотрены как пациенты низкого риска по SPAF достигали 2,2 инсульта на 100 пациенто –лет. Пациенты с первичной профилактикой инсульта с 7 и менее баллами по Фрамингеймским баллом, кто имели 1 балл и более баллов по CHADS2 усредненно 1,9 инсульта на 100 пациенто – лет.
|
|
|
Обсуждение
Это исследование 2580 участников, которым был назначен аспирин подтверждает, что лица с ФП, с высоким и низким рисками инсульта, могут быть определены проспективно. Пациенты с предшествовавшим инсультом или ТИА достигают в среднем 10,8 инсультов на 100 пациенто- лет, несмотря на терапию аспирином. Для этих пациентов, ясно, что преимущества антикоагулянтной терапии перевешивают риски.
Пациенты первичной профилактики, чей риск превышает 4 на 100 пациенто- лет при лечении аспирином, также имеют преимущества от терапии варфарином. Эти пациенты надежно идентифицированы по CHADS 2- 3 баллами. Такие пациенты достигают в среднем 5,3 инсультов на 100 пациенто- лет при лечении аспирином. Число нуждающихся в лечении варфарином, повышается на аспирине в течение 1 года, для профилактики 1 инсульта и должно быть 30 для этих больных. Пациенты первичной профилактике высокого риска, выявленные другими схемами имели частоту инсульта только от 3,0 до 4,2. Напротив, все схемы, успешно идентифицированные пациентов с низким уровнем риска, чья частота инсульта была 1,4 или ниже на 100 пациенто- лет при лечении аспирином, но взаимосвязь между схемами была слабой. Эксперты и пациенты обычно предпочитают аспирин варфарину, когда риск меньше 2 инсультов на 100 пациенто- лет от аспирина. Для этих пациентов с ФП, число которые нуждающихся в лечении варфарином в течение 1 года для предотвращения 1 инсульта превышает 100. Возможность характеристики больных ФП с низким уровнем риска с уверенностью позволяет врачам определить пациентов, которые безопасно можно лечить с помощью аспирина, избавляя их от риск кровотечения, расходов и неудобства от антикоагулянтной терапии. Хотя схема Framingham определила самую большую порцию из пациентов низкого риска (почти половина основной группы профилактики имела балл Framingham 7 или меньше), дополнительные пациенты с низким уровнем риска, определенные как 2 балла на 100 пациенто- лет, частота инсульт была больше, чем в других группах с низким уровнем риска. Для пациентов, чей риск инсульта составляет от 2 до 4 на 100 пациенто- лет при лечении аспирином, многие эксперты предлагают варфарин, в то время как другие предлагают аспирин, в зависимости от риска кровотечений и предпочтений пациентов. В клинических испытаниях, варфарин повышает риск большого кровотечений 1,7 раза по сравнению с аспирином. Вне испытаний, риск кровоизлияния был выше, в зависимости от того, как контролировали варфарин и факторов риска кровотечения. Как пациенты сбалансировали риск инсульта и риск кровотечения, и увеличения дозы и контроля антикоагулянтной терапии зависит от индивидуальных предпочтений.
|
|
|
Использование данных из клинических исследований групп дает существенные ограничения в настоящем исследовании. Сильной стороной является то, что сходные сопутствующие заболевания были объединены в начале исследования в различных исследованиях.
Второе достоинство в том, что ишемические инсульты были определены в динамике с помощью клинического обследования и подтверждались компьютерной томографией.
Третьим является то, что все больные получали аспирин, который позволил нам количественно оценить частоту инсульта на этой распространенной, недорогой терапии. Четвертая сильная сторона в том, что ни один из пациентов, включенных в эти анализы, не были включены в качестве части дифференцировки групп для любой из схем.
Эта работа была поддержана решением от Американской Ассоциации Сердца (AHA). Данные, используемые для этого исследования финансировались изразличных источников.
Национальный институт здоровья (National Institutes of Health ) (R01 NS 24224) финансировал исследования SPAF III (главный исследователь: Dr Hart).
Датский фонд сердца (Danish Heart Foundation) финансировал исследование ФП, аспирину, антикоагулянтной терапии (Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation I and II trials) (главный исследователь: Dr Petersen). Нидерландский фонд профилактики Zorg Onderzoek (The Zorg Onderzoek Nederland Prevention) финансировал (грант 002817010) исследование по первичной профилактике артериальной тромбоэмболии у больных с неклапанной ФП (главный исследователь: Dr Boode). Недерландский фонд сердца, Байер Германия, Ассоциация инсульта (Великобритания), Университетский госпиталь Утрехта и Университетский госпиталь Роттердама, финансировали Европейское исследование ФП главный исследователь: Dr Koudstaal). Мы благодарим доктора Andreas Laupacis за его руководящую роль в объединении данных уровней пациентов от этих исследований. Мы благодарим доктора Gregory Albers за его комментарии за его замечания по предыдущему проекту этой рукописи и доктору Elena Deych за выполнение самонастройки статистического анализа. Письмо комитета для этой статьи состояло из первых 4 авторов (доктор Gage, доктор van Walraven, L . Pearce, и доктор Hart); все авторы предоставили критический обзор рукописи. Мы благодарны за помощь доктора Annette Lemche.
2. 1 Профилактика инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий 2
Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной сердечной аритмией,
возраст для развития ФП у 1 из 4 человек в возрасте 40 лет и старше. ФП так же мощный и независимый фактор риска инсульта. Доступность пероральных антикоагулянтов, таких как варфарин и других антагонистов витамина К, обеспечивают существенную возможность уменьшения относительного риска инсульта и других кардиоэмболических событий почти более чем в 60% случаев. Для сравнения, антитромбоцитарные препараты, такие как ацетилсалициловая кислота (АСК) уменьшают риск лишь на 20 – 33 %. К сожалению, некоторые осложнения являются так же связанными с применением с применением варфарина, такие как повышение кровотечений и (нежелательных) лекарственных взаимодействий. Несмотря на риски и неудобства, очевидные данные перевешивают в пользу антикоагулянтов для варфарина у большинства больных, за редким исключением. В связи с важностью оптимального ведения профилактики инсульта и последних данных об эффективности варфарина в определенных группах высокого риска, этот вопрос в Cardiology Rounds предусматривает стратегии упрощения ведения больных ФП.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!