Проблемы и неудовлетворенные потребности в антитромботической терапии.



Варфарин уже давно был создан в качестве стандарта лечения для профилактики инсульта и тромбоэмболии у пациентов с ФП. Несколько исследований оценивали эффективность антиагрегантов для профилактики инсульта при ФП.

В мета- анализе антитромботической терапии для профилактики инсульта у пациентов с ФП, антиагрегантная терапия (восемь испытаний, в общем  4876 участников) снижала риск инсульта на 22% (ДИ, от 6 до 35%) по сравнению с контрольной.
В противоположность этому, отрегулированная доза варфарина (шесть исследований, в общем 2900 участников) уменьшила риск инсульта на 64% (95% ДИ, от 49 до 74 %). Таким образом, низкая эффективность аспирина по сравнению с варфарином  является серьезным ограничением.

       Тем не менее, эффективная терапия варфарином зависит от меж- и внутри- индивидуальной изменчивости в поддержании международного нормализованного отношения (МНО) , который обуславливается рядом генетических и экологических факторов.

Для эффективной тромбопрофилактики варфарином, целевая интенсивность антикоагуляции включает в себя баланс между профилактикой инсульта и избежания большого кровотечения,
особенно внутричерепного кровоизлияния.

Поддержание узкого терапевтического диапазона,  варфарин требует пристального и частого контроля МНО пациента, подчеркивая преимущество контроля  в специально отведенных лабораториях по  антикоагуляции , а не обобщения практического опыта, хотя самоконтроль может быть эффективным в антикоагулянтная терапия.

Чем больше доля времени, проведенного в терапевтическом диапазоне варфарина, тем эффективнее антикоагуляция. С другой стороны, увеличение времени проведенное за пределами терапевтического диапазона связано с повышенным риском смертности, ишемического инсульта или других тромбоэмболических событий, инфаркта миокарда и кровотечений. Риск кровотечений больше у пожилых пациентов ≥ 80 лет , которые составляют большую долю пациентов с ФП .

В антитромботической терапии для профилактики инсульта при ФП, положительный эффект антиагрегации в отношении ишемического инсульта, считается, уменьшается с возрастом по сравнению с лечением варфарином. В мета- анализе, аспирин был связан с более низкой частотой внутричерепного кровоизлияния , включая частоту событий большого кровотечения и внечерепных кровоизлияний по сравнению с варфарином .

Эти выводы не были подтверждены в сравнительном исследовании варфарина и лечения аспирином у пожилого населения (средний возраст = 81,5 лет ), у которых наблюдали сходную частоту кровотечений, в том числе внутри- или экстракраниальных кровотечений , в обеих группах лечения .

Действительно, увеличение возраста имеет отрицательное влияние на эффективность аспирина, с небольшим или без снижения риска инсульта у пациентов в возрасте > 75 лет.

Последствия неадекватной тромбопрофилактики были выделены исследования по изучению влияния антитромботической терапии, на догоспитальном этапе, на тяжести инсульта у 1938 пациентов с острой ишемией мозга; 329 из 1938 пациентов, было включенных с ФП (17%) .

Менее тяжелые инсульты были замечены у пациентов, получавших варфарин, при МНО ≥ 2,0 (38%) (р = 0,01) по сравнению с пациентами, получавшими варфарин , при МНО < 2.0 ( 59%) , у пациентов, получавших антиагреганты (55%) или пациентов , не получавших лечение (70%) .

Кроме того, адекватная терапия варфарином отрегулированной дозой была связана с лучшей частотой выживаемости ( р = 0,004).

Несмотря на продемонстрированную эффективность варфарина для профилактики инсульта при ФП, предполагаемые ограничения текущих терапевтических возможностей привели к существенному недоиспользованию антитромботической терапии.

Это недостаточное использование, так же показано, приведет к повышению риска  комбинированной конечной точки сердечно - сосудистой смерти, тромбоэмболии или кровотечений. Недостаточное использование агонистов витамина К (АВК) может быть из –за  связанных с врачом и пациентом факторов.


           4.1 Текущие руководящие принципы по профилактике инсульта.

Факторы риска могут быть включены либо формально в систему баллов как было предложено Европейским обществом  кардиологов (ESC) или в неформальной стиле,  как это рекомендовано руководствах  2006 Американской коллегией кардиологов  / Американской Ассоциацией Сердца. Современные принципы ведения Европейской ассоциации кардиологов ESC были заложены с акцентом на фактор - основанный на рисках, и меньшим акцентом на использовании искусственного низкого-/среднего-/высокого рисковых схем из-за плохой прогностической ценности.

Понятие риска инсульта как континуума было принято  в последних руководящих принципов ESC , подчеркивая тем самым совокупный эффект различных факторов риска.
В отношении профилактики инсульта, рекомендации ESC для оценки потребностей в антитромботической терапии используют этот фактор риска.
Система подсчета баллов CHADS2 рекомендуется для первичной экспресс- оценки риска в неклапанной ФП.
        Для более всеобъемлющей оценки риска, схема CHA2DS2 - Vasc , которая определяет «большие» и «клинически значимые небольшие» факторы риска инсульта, должна быть использована.  Антитромботическая стратегия должна основываться на CHADS2/CHA2DS2-VASc баллах Руководящие принципы ESC также предполагают использование новой системы баллов для оценки риск кровотечения , HAS- BLED ( неконтролируемая гипертония, нарушение функции почек / печени, инсульт, анамнез кровотечения или предрасположенность, лабильное МНО, пожилой например,> 65 лет , употребление препаратов / алкоголя одновременно ). Каждый фактор один балл, с максимальным баллом 9 . Балл 3 или более предполагает высокий риск кровотечений. Прогностическая точность риска кровотечения на один год была последовательной  в различных подгруппах.
Эта оценка является простой и обеспечивает потенциально практический инструмент  в клиническом принятии решений. Регулярный осмотр этих пациентов с HAS- BLED баллом ≥ 3 после начала антитромботической терапии настоятельно рекомендуется.

 


Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 161; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!