Оценка риска ОНМК (инсульта) для больных с неклапанной ФП.
Первый шаг, который влияет на все другие аспекты профилактики инсульта при ФП, является оценка риска для каждого человека. Этот процесс позволяет обоим и врачу и пациенту оценить потенциальную выгоду от терапии антикоагулянтами. Разработаны несколько систем подсчета, для прогнозирования риска инсульта в случае неклапанной ФП.
К ним относятся стратификация риска по предотвращению инсульта при ФП (SPAF), Исследование мерцательной аритмии (AFI), и CHADS2 схема риска, все они имеют сходную прогностическую ценность; однако три скрининговые системы применяются специально для неклапанной AF. Пациенты с поражением клапанов сердца, таких как митральный стеноз, ревматической болезнью сердца, оперированных на клапанах или с заменой клапанов, обычно имеют высокий риск эмболических событий и находятся вне рамок этой статьи. Среди этих систем стратификации риска CHADS2 получила наиболее широкое распространение и была достоверно подтверждена. Таблица CHADS2 является легкой в запоминании и подсчете. Ясно включение CHADS2 схемы как элемент каждого посещения или консультации пациента с ФП, обеспечивает быстрый метод оценки того, является ли антикоагулянтная терапия показанной.
Стратификация риска должна обновляться через некоторое время, когда пациенты приобретают новые факторы риска, такие как преклонный возраст. Важно отметить, что схема CHADS2 обеспечивает рамки (границы) обсуждения с больным относительно рисков и преимуществ в профилактике инсульта.
|
|
|
Однажды подсчитанный, риск может использоваться для разумного рекомендаций для годового риска инсульта, за год. В то время как каждый балл CHADS2 прибавляет риск эмболического события, имеется некоторое несоответствие между опубликованными результататми в абсолютной частоте случаев в отсутствии антикоагуляции.
В наиболее часто цитируемых исследования по частоте наступления событий (Национальный Реестр (Регистр) по мерцательной аритмии, опубликованном в 2001 году), более 1700 пациентов с диагнозом, ФП была длительностью в течение > 1 года; одна треть этих пациентов принимала АСК, а остальные не получил ни AСК, ни варфарина. События в этом реестре (регистре) включали транзиторные ишемические атаки, инсульты и диагнозы Международной классификации болезней, клинической модификация (МКБ-9-КМ) коды для новых диагнозов цереброваскулярных заболеваний. Позже мета-анализ 5 по той же исследовательской группе выявил несколько меньшие уровни (сосудистых) событий в группе пациентов, которые принимали только АСК, как средство профилактики инсульта.
Бермингеймское исследование по лечению ФП имело контрольное значение у возрастных пациентов , у которых врачи были уверены в том, что преимущества и риски от пероральных коагулянтов превосходят назначение АСК; поэтому они исключили многих больных с высоким риском или инсульта или кровотечения.
|
|
|
Частота случаев событий в исследовании BAFTA для больных, принимающих только АСК были ниже, чем ожидались для CHADS2 4 ≥3 (5% против ожидаемого 9%). Эта меньшая, чем ожидалось частота случаев (событий), может отражать улучшение контроля артериального давления и уровня липидов в последнее десятилетие, но может также отражать смещение выборки для изучения.
Более 45 % больных, отобранных для исследования BAFTA, были исключены на основе предпочтения применения варфарина или больным или врачом. Таким образом, частота событий в исследование BAFTA, как показано в таблице 2, могут недооценивать риски эмболизации у пациентов, не принимающих варфарин. Несмотря на различия между этими
данным, частота событий всех пациентов с учетом CHADS2 ≥ 1 являются достаточно высоким, чтобы оправдать положение для применения антикоагуляции варфарином. В то время как оценка CHADS2 включает факторы, считающиеся высоким риском развития инсульта, другие факторы считаютщиеся более "средним" включают женский пол, возраст 65-74 лет, и наличие установленным заболеванием коронарных артерий. Как будет показано ниже, один из этих средних рисковых факторов могут сделать разумным положение использования AСК или варфарина у пациентов, которые в противном случае имеют CHADS2 0 баллов. Несколько дополнительных эмпирических правил могут также способствовать упрощению стратификации риска.
|
|
|
Правило № 1 - Существует явная очевидность, что пациенты с персистирующей ФП , пароксизмальной ФП и трепетанием предсердий все имеют очень похожие факторы риска для кардиоэмболическим событий. Таким образом, уровень 1 рекомендаций от Американского Ассоциации Сердца (AHA) рекомендует, выбор режима профилактики инсульта, если таковые имеются, должен быть сходным для всех 3 из этих заболеваний.
Правило № 2 - Как только у пациента устанавливают ФП, из этого следует, что она будет у него всю остальную часть жизни, если это не произошло в обстановке с четко обратимой
причиной, которая может быть успешно вылечена (например, легочная эмболия, алкоголный эксцесс, послеоперационная ФП, после операции на сердце, или при гипертиреозе).
|
|
|
Другими словами, как только начинается прием варфарина, это как правило «начальным для
жизни» в отсутствии противопоказаний. Даже в обстановке четко обратимой причиной ФП, выбранного режима для профилактики против эмболии следует продолжать в течение достаточного периода, чтобы позволить (постараться) убрать потенциальные тромбы, которые могли сформироваться (не менее 4 недель после разрешения обратимой причины).
Возможность того, что ФП, может существовать независимо от предположительно
обратимой причины, также должны быть учтена, прежде чем предположить что проблема ФП больного будет полностью решена.
Учитывая высокую распространенность ФП, у многих пациентов с обратимыми
причинами будут иметь рецидивы ФП после того, как предполагаемая обратимая причина разрешится.
Правило № 3 - Любому пациенту с ФП следует учитывать терапию для профилактики инсульта независимо от того, у нее/него имеется контроль частоты ритма или восстановлен синусовый ритм (либо путем фармакологических средств или электрической кардиоверсии).
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 168; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!