Обсуждение по риску кровотечения от (применения) варфарина.
Пациентов следует оценить по (их) риску большого кровотечения до начала терапии основывающейся на АСК или варфарине. Многие факторы должны быть учтены при оценке
риска кровотечения для больных (находящихся) на терапии варфарином. Большинство исследований по изучению использования варфарина не включили больных с внутричерепным кровоизлиянием в анамнезе, недавним сильным кровотечением в предшествующие 3-6 месяцев, или ранее продемонстрированная непереносимость или кровотечение во время приема варфарина. Последние исследования показывают, что когнитивные нарушения также являются
связанными с повышенным риском кровотечения. Преклонный возраст (более 80 лет) является другим общеизвестным фактором риска кровотечения.
В недавнем проспективном, когортном исследовании антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов, у которых была начата терапия варфарином, выявили 4,7% риск/лет большого кровотечения у больных в возрасте 65 – 80 лет, в сравнении с 13,1% больных старшего возраста. Кроме того, то же самое исследование предположило повышенный риск кровотечения с повышением баллов CHADS 2 (2,0% -4,3% для CHADS 2 <3 и> 19% для пациентов с CHADS 2 ≥ 3. Эти данные о рисках кровотечения могут привести к отрицательному отношению по использованию антикоагулянтной терапии у пожилых людей с повышенными баллами CHADS 2. К счастью, исследование BAFTA предоставило некоторые дополнительные рекомендации для этой популяции. BAFTA распределили пожилых пациентов с лечащими врачами, которые были готовы, чтобы их пациенты получали либо AСК или варфарин. Эти пациенты имели годовой коэффициент 1,9% для кровотечений во время приема варфарина, по сравнению с 2,0% во время применения АСК. Увеличиваемый балл CHADS 2 не был связан с повышением риска большого кровотечения в данном исследовании. Тем не менее, риск инсульта с ФП существенно увеличивается с возрастом (2,8% / год для пациентов 75-79 летнего возраста, против 5,6% / год для тех ≥ 85 лет). Таким образом, преимущества антикоагулянтов, кажется, перевешивают риски для большинства пожилых пациентов с ФП в этом рандомизированном, контролируемом исследовании. Наконец, имеются очевидные доказательства о том, что самые высокие риски кровотечения при пероральной антикоагуляции происходят в течение первых 6 месяцев терапии. Пациенты, которые продемонстрировали устойчивость к антикоагулянтам в прошлом, имеют значительно более низкий риск большого кровотечения во время приема варфарина по сравнению с новым пользователям препарата.
|
|
|
Выбор профилактического режима.
|
|
|
В многочисленных исследованиях, антикоагулянтная терапия с варфарином или другими
антагонистами витамина К четко и последовательно демонстрирует превосходство AСК или любой другой антитромбоцитарный режим с целью предотвращения кардиоэмболических событий.
Международное нормализованное отношение целевой (INR) должно быть от 2,0 до 3.0, если нет иного сопутствующего показания для антикоагуляции гарантирует большое МНО. Варфарин обеспечивает относительное снижение риска приблизительно на 66% предотвращение инсульта и других кардиоэмболических событий не используя или варфарин или AСК. По сравнению с использованием AСК, варфарин дает снижение относительного риска немного более 50%. Определяющая стратегия, профилактики инсульта является важным признание абсолютной пользы от антикоагулянтной терапии является зависимой от исходного риска эмболических событий. Пациенты с баллом CHADS 2 - 0 и без единого балла из умеренных рисковых факторов имеют низкий годовой риск инсульта и антикоагуляция варфарином не является оправданной. AHA специально опубликовал 111 уровень рекомендаций усиления идеи о том, что молодым больным ФП (менее 60 лет), но без других факторов риска тромбоэмюолии не следует предлагать варфарин для профилактики. Обоснованно, рассмотрение АСК в профилактике инсульта в этой группе, особенно если они имеют другие потенциальные признаки для AСК, такие как повышенный риск развития коронарных событий. Если нет особых причин неиспользования варфарина, рекомендовано чтобы большинству больных с более 1 баллом по CHADS 2 были предложены пероральные антикоагулянты. Риск инсульта увеличивается в противовес повышенному риску кровотечения от приема варфарина у большинства этих больных, пока не существует серьезной обеспокоенности кровотечения. Имеется большая группа больных ФП, чьи риски по CHADS 2 находятся (лежат) в промежуточном диапазоне риска (1 -2 балла); более 60% от всех тромбоэмболических инсультов у больных, не принимающих варфарин, по – видимому, возникают в этой группе.
|
|
|
Руководство АНА рекомендуют или АСК или варфарин для всех больных с баллом CHADS 2 более 1 и пероральные антикоагулянты, для всех больных с баллом более 2. Если пероральные антикоагуянты противопоказаны, в таком случае АСК рекомендована как альтернатива. Для сравнения, Канадское кардиологичексое общество (ССS) рекомендует лечение варфарином для всех больных с баллом CHADS 2 более 1, если только CHADS 2 есть такой фактор риска как сахарный диабет, в этом случает ССS более либеральны и рекомендуют или варфарин, или АСК.
|
|
|
Исторически сложилось, что пожилые люди являются недолеченными антикоагулянтами, особенно учитывая, что они имеют повышенный риск кровотечения, испытывающие более частые падения и озлокачествление, имеют повышенную восприимчивость к внутримозговым кровотечениям, и большей полипрагмазией (т.е. увеличенные риски лекарственных взаимодействий). Тем не менее, они также подвергаются повышенному риску инсульта при установленной ФП. Исследование BAFTA продемонстрировали значительное снижение в их первичных конечных точках (инсульте, внутричерепном кровоизлиянии или артериальной эмболии) от варфарина над ацетилсалициловой кислотой у больных старше 75 лет (1.8% в год против 3.8% в год). Остается узнать, будут ли следующие обновления руководства АНА рекомендовать, что возраст более 75 лет исключение (например, CHADS 2 балл 1) ассоциирован с достаточно высоким риском инсульта, предпочитать варфарин ацетилсалициловой кислоте. При отсутствии любых факторов риска CHADS 2, наличие более 1 среднего фактора риска побудило руководство АНА обеспечить простую рекомендацию (класс 11 а) для использования аспирина или варфарина, но оба упоминаются как обоснованные варианты. Рекомендации CCS для этих более умеренных факторов риска являются сходными, за исключением того, что не вносится женский пол как фактор риска.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 137; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!