Будущие направления и выводы.



            Несмотря на признанные риски кровотечения терапии варфарином  и организационную проблему включает в мониторировании МНО и корректировки дозы варфарина, пероральные антикоагулянты являются бесценным инструментом для предотвращения инсульта и других кардиоэмболических осложнений. Будет огромное значение в развитии препаратов, которые обеспечивают антикоагулянтные эффекты варфарина без необходимости постоянного мониторинга и с меньшим количеством лекарственных взаимодействий. Такие препараты в настоящее время проходят испытания в трех крупных фазах  рандомизированных исследований. В то же время, лечения больных с ФП потребует постоянной клинической бдительности с помощью
подходов, которые сбалансируют риски и преимущества,  доступные сегодня.

 

Профилактика инсульта – неудовлетворенная потребность и бремя заболеваемости.

 ФП следует в эпидемической пропорции, и в настоящее время признано ее присутствие у примерно 2% общей популяции. Ее распространенность возраст- зависимая – около 10% 80 –летних пациентов имеется эта аритмия с артериальной гипертонией, клапанной патологией и сердечной недостаточностью, являющаяся наиболее частым вследствие этих состояний.

До 10% случаев ФП может быть идиопатической (неизвестной этиологии), хотя генетические, вегетативные, воспалительные, инфекционные и токсические этиологические факторы могут объяснить для многих из них. ФП связана с серьезными последствиями как смерть, внезапная сердечная смерть, инсульт, сердечная недостаточность, легочные заболевания, частота госпитализации являются наиболее серьезными. Тромбоэмболический инсульт встречается примерно у 5% больных каждый год, который встречается примерно в 5 раз чаще в возрастном и половом соответствии (относительно пола и возраста) чаще больных без ФП.  ФП – связанный тромбоэмболический инсульт встречается у 15-20% от числа всех инсультов.  Факторы риска для тромбоэмболического инсульта включают клинические факторы (такие как:  возраст, женский пол, сахарный диабет, сердечную недостаточность, артериальную гипертонию, почечную недостаточность и болезни артерий), повышенные уровни биомаркеров (такие как:  тропонин, В – концевой фрагмент натриуретического гормона. С- реактивный белок и микроальбуминурия) и Эхокардиографические особенности (такие как ЛЖ – систолическая дисфункция, увеличенный размер предсердия, феномен «контрастирования» или тромбы в левом предсердии).  Имеется несколько схем стратификации риска, используемые для выявления пациентов высокого риска тромбоэмболического инсульта. Схема CHADS 2 является популярной, но, как правило, имеется тенденция сформировать группу большой доли пациентов с низким и средним рисковым категориями. Недавно представленная схема CHADS2 –VASс,   определяет действительно пациентов низкого риска и исключает размещение более чем низкой доли или средней рисковой категории, где есть рекомендации, преоставляющие выбор между антикоагулянтной терапией или антитромботической. Эта схема, которая была хорошо подтверждена, была рекомендована Европейской ассоциацией кардиологов в ожидании введения новых и более безопасных антикоагулянтов. Хотя варфарин является эффективной терапией в профилактике тромбоэмболических осложнений ФП, является неадекватно используемым, из – за опасения геморрагических осложнений и сложности, связанной с мониторингом и поддержания корректного уровня антикоагуляции. В настоящее время чуть меньше 20% больных, кого следует подвергать антикоагулянтной терапии,  являются эффективно леченными. Новая антикоагулянтная терапия, которая является самой простой в использовании, связана с большим вниманием к показаниям для антикоагуляции, следует получить большим вниманием к показаниям для антикоагуляции, следует получить большую эффективность антикоагуляции и большее уменьшение тромбоэмболических осложнений, связанных с ФП.

Фибрилляция предсердий большая причина заболеваемость и смертности в Западном мире, считается восходящей эпидемией. В одних только США, примерно 2,7 млн. человек страдают ФП и эта цифра, как прогнозируется, будет повышаться по оценкам до 16 млн. человек к 2025г. Рост распространенности ФП,  главным образом отражающий старение населения,  и выживаемости от сердечно – сосудистых заболеваний. ФП преимущественно поражает людей, старше 80 лет. ФП является сильным независимым фактором риска для инсульта и составляет 1 из пяти инсультов. Кроме того, инсульт при ФП имеет в 2 раза большую частоту летальных случаев, по сравнению с другими инсультами, является причиной тяжелой инвалидизации в сравнении с другими инсультами, более частыми госпитализациями, и большим социально – экономическим бременем.

Антикоагулянтная терапия варфарином является рекомендованной по научно - обоснованными рекомендациями для профилактики инсульта у больных ФП и широко рассматривается, как стандарт лечения. Однако, варфарин  имеет серьезные ограничения, которые делают его трудным и неудобным для использования в клинической практике.

Следовательно, до 50% пациентов с ФП со средним и высоким риском инсульта не получают соответствующее лечение. Таким образом, существует экстренная необходимость улучшения антитромботической терапии в руководствах по лечению ФП.

Эта статья призвана рассмотреть клинические последствия инсульта при ФП и недавние улучшения в стратификации риска.

 

Клинические последствия ФП.

Кардиоваскулярные.

           С ФП связано сердцебиение, нарушение толерантности к физической нагрузке и симптомы сердечной недостаточности. Клиническое ухудшение может следовать, когда ФП, усложняет уже существующую сердечную патологию. С точки зрения сердечно – сосудистых событий, с одной (зарегистрированной) ФП на ЭКГ пленке, показывающая ФП имеют пятикраное увеличение риска. Риск увеличивается в два раза у мужчин с одной ФП на ЭКГ. От 10 до 40% всех пожилых  пациентов являются асимптомными. Кроме того, у пациентов с любой ФП или только застойной сердечной недостаточностью (СН), развитие последней, как сопутствующего состояния, ведет к ухудшению прогноза. Например, у больных ФП, последующее развитие застойной СН ассоциируется с повышенной смертностью (мужчины: отношение рисков (ОР) 2,7; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,9 -3,7; женщины: ОР 3,1, 95%, ДИ , 2.2-4,2).

Инсульт

Инсульт и тромбоэмболические состояния считаются самыми важными осложнениями ФП и их возникновение увеличиваются при обеих формах ФП: пароксизмальной и хронической. При анализе исследования Framingham, влияние сердечно – сосудистых заболеваний у 2070 участников после 34 лет последующей деятельности обнаружили, что у пациентов с ФП был почти в пять раз повышен риск инсульта по сравнению с людьми соответствующего возраста с нормальным синусовым ритмом. Действительно, ФП, как считается, является причинойтак же много  как 1 из 5 из 700000 инсультов, которые происходят каждый год в США;  у 24 лиц в возрасте старше 80 лет, ФП связан почти с 1 из 3 инсультов.

       В ретроспективном исследовании рассмотрено то,  является ли ФП независимым прогностическим фактором у 3849 пациентов с ишемическим инсультом. Исследование показало, что ФП была связана с неблагоприятным прогнозом у больных с ишемическим инсультом, включая,  более длительные периоды госпитализации (в среднем 15 против 9 дней), повышенным риском  внутрибольничных осложнений (скорректированный относительный риск =1,48, 95%1.23-1,79) и повторным инсультом  (скорректированный относительный риск ОР = 1.3, 95%, ДИ: 0,93 -1,82),  по сравнению с пациентами,  без ФП.

В ретроспективном исследовании 1061 пациентов с острым ишемическим инсультом показали, что пациенты с ФП, имели повышенную тяжесть течения инсульта, который был независимым от преклонного возраста и других факторов риска инсульта.

Степень инвалидизации от острого ишемического инсульта существенно отличалась у пациентов с ФП по сравнению с лицами, без ФП в возрастных группах 65 – 74 и 75 – 84.

Пациенты с ФП, также более вероятно имеют оба поражения головного мозга и снижение функционального состояния по сравнению с пациентами без ФП.

 

Смертность

Смертность пациентов с ФП вдвое больше, чем пациентов с синусовым ритмом и связана с тяжестью основного сердечного заболевания. В исследованиях дисфункцией левого желудочка (SOLVD), смертность составила 34% для тех, кто был с ФП по сравнению с 23% для пациентов с синусовым ритмом (p<0.001). Это различие было связано с повышенным риском смерти от сердечной недостаточности, а не от тромбоэмболии.

Действительно, считают, что ФП является независимым фактором риска сердечной недостаточности и связана с неблагоприятными исходами у больных с хронической сердечной недостаточностью (СН).

Популяционные данные показали, что субъекты с ФП имеют значительное снижение выживаемости по сравнению с субъектами без ФП, с факторами  с поправкой на коэффициент риска соотношения смертности 1,5 и 1,9 у мужчин и женщин, соответственно. Современные методы лечения, используемые для ФП дополнительные проблемы, которые могут дополнительно увеличивать смертность и заболеваемость, включая потенциальную способность вызвать фатальную проаритмию, при ненадлежащем использовании антиаритмических препаратов.

 

Качество жизни

ФП связана с ухудшением качества жизни. У симптоматических больных, спектр симптомов связан с уровнем ФП от сердцебиения и легкого головокружения к обострению ХСН и боли в груди, все из которых негативно влияют  КЖ. Кроме того, у пациентов с пароксизмальной ФП , качество жизни, если судить по общей шкале Медицинских исследований исходов (конечных точек) было установлено, сопоставимо с пациентами  после инфаркта миокарда и при сравнении со здоровыми людьми (N= 47),  пациенты с ПФП (N=125) имели значительно более низкие оценки КЖ, в сравнении со здоровыми (p<0.001).  Хотя влияние на качество жизни может быть в основном отнесены к физическим симптомам ФП, КЖ также зависит от субъективных факторов (от самого пациента). Даже пациенты с по – видимому, клинически бессимптомной, ФП не имеют типичного КЖ. Кроме того, у некоторых пациентов первоначально отрицают, что они имели какие – то симптомы, но когда аритмия, в конечном счете является леченной, в последствие признают, что их качество жизни было значительно снижено. Другие появляются действительно бессимптомно, с типичными оценками деятельности, хотя их качество жизни, очевидно низкое.  Следовательно, облегчение симптомов и улучшение качества жизни, часто является основными задачами терапевтического лечения и мероприятий по контролю ритма. Недавнее исследование показало, что симптоматический контроль пациентов ПФП оказывает положительное  воз действие на качество жизни.

Тем не менее, нет золотого стандарта для измерения качества жизни у пациентов с ФП и большинство анкет громоздки и трудоемки, для заполнения.

  Для устранения этих ограничений больного, руководствуясь ФП -  конкретным опросником качества жизни (Влияние мерцательная аритмия на качество жизни [AFEQT]) недавно были разработаны и апробированы в большом проспективном наблюдательном исследовании.

20 пунктов AFEQT анкеты оценивает воздействие AF на КЖ пациентов и оценивает восприятие пациентом своих симптомов, функциональные нарушения, проблемы лечения и удовлетворение лечением.

Таким образом, этот объект (опросник) может служить важным в измерении КЖ, в исследовании различных клинических ситуаций, включая клинические исследований, исследование вопроса, или клинической практики. Простое, объективное, персональное измерение, как по шкале ФП Canadian Cardiovascular Society Severity,  как конкретного заболевания ФП измерение КЖ, также могут быть полезны в определении влияния симптомов на качество жизни.

 


Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 86;