Классификация тяжести бронхиальной астмы по ежедневному приему лекарственных препаратов и реакции на лечение (GINA, 2002)
| Симптомы и функция легких на текущей терапии | Текущая ступень лечения | ||
| ступень 1: интермиттирующая | ступень 2: легкая персистирующая | ступень 3: персистирующая средней тяжести | |
| Уровень тяжести: | |||
| Ступень 1: интермиттирующая | Интермиттирующая | Легкая персистирующая | Персистирующая средней тяжести |
| Ступень 2: легкая персистирующая | Легкая персистирующая | Персистирующая средней тяжести | Тяжелая персистирующая |
| Ступень 3: персистирующая средней тяжести | Персистирующая средней тяжести | Тяжелая персистирующая | Тяжелая персистирующая |
| Ступень 4: тяжелая персистирующая | Тяжелая персистирующая | Тяжелая персистирующая | Тяжелая персистирующая |
Бронхиальная астма (по степени тяжести приступов)
Легкие приступы – нерезко выраженная экспираторная одышка, приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, вазомоторные реакции со стороны слизистой носа; больной возбужден; в легких удлиненный выдох и свистящие хрипы, приступы легко купируются.
Среднетяжелые – более выражена экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры, бледность кожи или нерезкий диффузный цианоз, дистанционные хрипы в легких, выраженное удлинение выдоха.
Приступы удушья тяжелой степени – резко выраженная экспираторная одышка, выраженный цианоз, страх, грудная клетка фиксирована в состоянии глубокого вдоха, значительно удлиненный выдох, дистанционные свистящие хрипы, выбухание надключичных ямок, ЧД – 20-30, глухие тоны, ЧСС до 130, АД часто повышено.
|
|
|
Бронхиальная астма (фазы течения):
Обострение – возобновление, учащение и усиление приступов, кашля, одышки, дистантных хрипов, снижение эффективности бронхолитических препаратов, клинические (повышение температуры тела, ознобы, потливость) и лабораторные (лейкоцитоз, эозинофилия и др.) признаки воспаления.
Затухающее обострение (или нестойкая ремиссия) – состояние, при котором признаки дыхательного дискомфорта стали менее выраженными, но еще не достигнута стабильная ремиссия.
Ремиссия – диагностируется в тех случаях, когда купированы признаки дыхательного дискомфорта, возможно возникновение единичных приступов удушья или других признаков дыхательного дискомфорта в соответствии с тяжестью течения бронхиальной астмы.
Стойкая ремиссия – может быть диагностирована у тех больных, у которых признаков обострения болезни не было более 2-х лет.
Примечание. Клиническая ремиссия – отсутствие симптомов бронхиальной астмы при отсутствии поддерживающей (базисной) терапии. В большинстве случаев персистирующего течения бронхиальной астмы контроль заболевания может быть достигнут только на фоне постоянного приема средств базисной терапии. Такие состояния расценивают как «медикаментозная ремиссия».
|
|
|
Критерии контроля бронхиальной астмы
| Параметр | Частота или величина |
| Дневные симптомы | < 4 дней в неделю |
| Ночные симптомы | < 1 ночь в неделю |
| Физическая активность | Нормальная |
| Обострения | Легкие, нечастые |
| Пропуск работы или школы | Нет |
| Потребность в b2-агонистах короткого действия | < 4 доз в неделю* |
| ОФВ1 или ПСВ | > 80% от лучших значений, идеально 90% |
| Вариабельность ПСВ | < 20% суточной вариабельности |
* - может быть использована 1 доза в сутки для предотвращения симптомов, индуцированных физической нагрузкой
Бронхиальная астма (по форме бронхиальной обструкции):
Острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц.
Подострая бронхиальная обструкция вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей.
Склеротическая бронхиальная обструкция вследствие склероза стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.
Обтурационная бронхиальная обструкция, обусловленная нарушением отхождения и изменением свойств мокроты, образованием слизистых пробок.
|
|
|
Бронхиальная астма (по осложнениям)
Легочные (эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, астматический статус и др.).
Внелегочные (миокардиодистрофия, легочно-сердечная недостаточность и др.).
Осложнения, возникающие во время приступа бронхиальной астмы и астматического статуса: пневмоторакс, пневмомедиастинум, ателектаз, «кашлевой» обморок, пародоксальный пульс, перегрузка правых камер сердца и формирование легочного сердца.
Осложнения, возникающие в связи с длительным течением болезни: аномалии развития грудной клетки (у детей), задержка роста (у детей), эмфизема легких, необратимая обструкция легких и др.
Осложнения лекарственной терапии бронхиальной астмы (связаны с приемом глюкокортикостероидов и адреномиметиков).
Астматический статус
По патогенезу:
1) медленноразвивающийся;
2) немедленноразвивающийся (анафилактический);
3) анафилактоидный.
По стадиям:
I стадия – стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам (стадия относительной компенсации) – характеризуется затянувшимся приступом удушья, вынужденным положением больного, учащенным дыханием, приступообразным кашлем со скудной трудноотделяемой мокротой, тахикардией, АД часто повышено, умеренная артериальная гипоксемия (рО2 60-70 мм рт. ст.), нормо- или гипокапния (рСО2 меньше 35 мм рт. ст.).
|
|
|
II стадия – стадия декомпенсации (стадия «немого легкого», прогрессирующих, вентиляционных расстройств) – состояние тяжелое, кожные покровы бледно-серые, выраженная одышка, при аускультации – «немое легкое», хрипы и дыхание почти неслышны, учащенное поверхностное дыхание, частый пульс слабого наполнения, АД снижено, периоды безразличия сменяются возбуждением, выраженная гипоксемия (рО2 50-60 мм рт. ст.), нарастающая гиперкапния (рСО2 50-70 мм рт. ст.).
III стадия – стадия гипоксемической гиперкапнической комы – сознание отсутствует, тахипноэ, выраженный цианоз, нередко коллапс, тяжелая артериальная гипоксемия (рО2 40-55 мм рт. ст.) и резко выраженная гиперкапния (рСО2 80-90 мм рт. ст.), летальность на высоте астматического статуса составляет 5-20% и обусловлена невозможностью проведения эффективной вентиляции легких и асфиксией.
Комментарий
Предастма – это состояние угрозы возникновения бронхиальной астмы. К ней относят бронхиты, пневмонии с признаками бронхоспазма в сочетании с крапивницей, вазомоторным ринитом, нейродермитом иммунологического генеза при наличии эозинофилии.
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения (GINA, 2002).
Диагноз "бронхиальная астма" ставится с третьего этапа развития болезни после первого типичного приступа или астматического статуса.
Для целей практической диагностики классификация дополнена представлением о клинико-патогенетических вариантах БА.
Легкое течение БА характеризуется 2-3 кратковременными обострениями в год. Приступы удушья, как правило, купируются приемом бронхолитиков внутрь. В межприступный период признаки бронхоспазма не выявляются.
При течении заболевания средней степени тяжести обострение 3-4 раза в год. Приступы удушья купируются лишь парантеральным введением лекарственных препаратов.
Тяжелое течение БА характеризуется частыми (до 5 и более раз в год) и длительными обострениями болезни. Имеют место тяжелые приступы удушья часто переходящие в астматическое состояние, для купирования которых требуются повторные инъекции бронхолитических средств.
Этиологическая классификация бронхиальной астмы в соответствии с МКБ Х (1992) имеет основное значение для решения вопросов статистической отчетности. Аллергическая астма – это бронхиальная астма, развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризующаяся специфической гиперреактивностью бронхов. Неаллергическая астма – это бронхиальная астма, развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факторов (например, аэрополлютантов, производственных вредностей, нервно-психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции) и характеризующаяся неспецифической гиперреактивностью бронхов. Смешанная астма вызывается сочетанным влиянием аллергических и неаллергических факторов и соответственно характеризуется специфической и неспецифической гиперреактивностью бронхов.
Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения (GINA, 2002) имеет основное значение для подбора базисной медикаментозной терапии (каждой степени тяжести соответствует своя ступень лечения).
Большое разнообразие вариантов и особенностей течения бронхиальной астмы требует выделения представленных основных клинических форм заболевания, требующих дифференцированного подхода к терапии. В международной классификации болезней и согласительных документах по бронхиальной астме эти формы не выделяются.
Атопическая бронхиальная астма – наиболее часто встречающаяся форма заболевания. Характеризуется выраженной зависимостью клинических проявлений заболевания от воздействия аллергенов, а также сочетанием с аллергическим ринитом и конъюктивитом (множественность симптомов аллергического воспаления). Атопию верифицируют путем исследования IgE.
Аспириновая бронхиальная астма – формы бронхиальной астмы, сочетающиеся с непереносимостью аспирина и других НПВС, могут сопровождаться развитием тяжелых обострений. В большинстве случаев регистрируется классическая «аспириновая триада»: сочетание бронхиальной астмы с полипозным риносинуситом и непереносимостью НПВС.
Инфекционно-зависимая бронхиальная астма характеризуется отчетливой зависимостью течения бронхиальной астмы от очаговой бактериальной инфекции (локализованная инфекция в гайморовых и фронтальных пазухах, сочетание бронхиальной астмы с гнойным бронхитом). Вирусная инфекция является универсальным триггером бронхиальной астмы и может вызвать обострение любого варианта бронхиальной астмы, что не является признаком ее инфекционной зависимости.
Стероидозависимая бронхиальная астма – тяжелая форма бронхиальной астмы, характеризующаяся упорным, постоянно рецидивирующим течением, для предупреждения симптомов которой больной вынужден принимать пероральные глюкокортикостероиды – в подавляющем большинстве случаев постоянно. Болезнь приобретает новые черты в своем течении, что связано с развитием и прогрессированием системных побочных эффектов глюкокортикостероидов. Особую сложность представляет курация больных бронхиальной астмы со сформировавшейся стероидорезистентностью – отсутствие контроля бронхиальной астмы при поддерживающей дозе системных стероидов более 15 мг по преднизолону.
Бронхиальная астма физического усилия – достаточно редкая форма заболевания, встречающаяся чаще в молодом возрасте. Приступы удушья провоцируются физической нагрузкой (бег, быстрая ходьба), а также смехом, испугом и пр. Диагностическим критерием является развитие приступа удушья в ближайшие 10-15 мин после окончания нагрузки (т.н. «постнагрузочный» бронхоспазм). Этот вариант бронхиальной астмы не следует путать с более общим понятием «бронхоконстрикция, вызванная физической нагрузкой». При этом характерно возникновение респираторных симптомов на фоне физической нагрузки, а не после ее прекращения. Такая реакция на физическую нагрузку, как и на вдыхание холодного воздуха, либо контакт с резкими запахами, поллютантами – типичное проявление гиперреактивности бронхов. При недостаточном контроле заболевания такая симптоматика может наблюдаться при любой форме бронхиальной астмы.
В клинической практике нередко приходится сталкиваться с сочетанием различных клинических форм бронхиальной астмы у одного больного, но в большинстве случаев удается выделить ведущий клинико-патогенетический вариант. Отдельного внимания заслуживают случаи, особенно сложные для диагностики заболевания: Бронхиальная астма у пожилых, бронхиальная астма у детей раннего возраста, профессиональная бронхиальная астма, кашлевой вариант бронхиальной астмы и сезонная форма бронхиальной астмы (легкое интермиттирующее течение). Во многих этих случаях диагноз бронхиальной астмы либо не устанавливают, либо устанавливают ошибочно.
В структуре диагноза должны быть учтены:
1. Форма бронхиальной астмы в соответствии с МКБ Х (аллергическая, неаллергическая, смешанная), тяжесть течения, фаза течения (в случае обострения – с указанием степени его тяжести).
2. Клиническая форма бронхиальной астмы. У больных атопической бронхиальной астмой целесообразно приведение сведений о значимой сенсибилизации, полученных в результате сопоставления клинических и лабораторных данных.
3. Осложнения основного заболевания и терапии (синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, надпочечниковая недостаточность и т.д.).
4. Ассоциированные аллергические болезни (ринит, конъюнктивит, атопический дерматит), фоновые заболевания/состояния (стероидная зависимость, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синуситы, тиреотоксикоз и т.д.) и сопутствующие заболевания.
При формулировке диагноза БА обязательным является указание сведений, по крайней мере, первого пункта предложенной структуры.
В большинстве случаев бронхиальной астмы это состояние, характеризующееся рецидивирующей острой дыхательной недостаточностью (ДН). Внесение в структуру диагноза факта хронической ДН с указанием ее степени целесообразно лишь в случаях, когда соответствующие симптомы сохраняются в фазе ремиссии заболевания.
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 225; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!