Примеры формулировки диагноза

 

1. Острая ревматическая лихорадка, активность III степени. Первичный ревмокардит, митральный вальвулит, недостаточность митрального клапана II степени. Сердечная недостаточность I функционального класса. Ревматический полиартрит, кольцевидная эритема.

2. Повторная ревматическая лихорадка, активность III степени. Возвратный ревмокардит, сочетанный митрально-аортальный порок сердца: недостаточность митрального клапана II степени, митральный стеноз II степени, недостаточность аортального клапана I степени. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность II А стадии, III функционального класса.

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Тяжёлый сочетанный митрально-аортальный порок сердца: недостаточность митрального клапана II степени, митральный стеноз III степени, недостаточность аортального клапана II степени, аортальный стеноз I степени. Миокардитический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность II А стадии, III функционального класса.

 

Обследование

Обязательные и дополнительные лабораторные исследования

· клинический анализ крови

· общий анализ мочи

· общий билирубин крови

· АЛТ, АСТ, КФК-МВ, тропонины Т и I, общий белок, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, глюкоза, газы крови, pH, С-реактивный белок

· ревматоидный фактор, иммуноглобулины, LE-клетки, антинуклеарные антитела,

· антитела к двуспиральной ДНК, антитела к Ro/SS-A (по показаниям)

· туберкулиновые пробы (по показаниям)

· антитела к цитоплазме нейтрофилов (протеаза 3)(по показаниям)

· антитела к антигену SCL-70 (по показаниям)

· серологические реакции на грибы и вирусы (по показаниям)

· кал на яйца глистов

· посев крови на стерильность

· определение гормонов щитовидной железы (по показаниям)

· иммунологические исследования на наличие возбудителей миокардита

· цитологическое исследование перикардиального выпота (по показаниям)

 

Обязательные и дополнительные инструментальные исследования

· эхокардиография, в том числе, чреспищеводная ЭХО-КГ, тканевое допплеровское исследование

· УЗИ органов брюшной полости и малого таза

· электрокардиография

· сцинтиграфия миокарда

· рентгенография грудной клетки

· биопсия и гистологическое исследование перикарда (по показаниям)

· катетеризация сердца (по показаниям)

 

Консультации специалистов по показаниям: ревматолог, хирург, микробиолог, инфекционист, патоморфолог и др.

В ходе обследования необходимо исключить перикардиальный выпот, тампонаду сердца, ревматизм, туберкулез, системную красную волчанку, системную склеродермию, ХПН, первичные и вторичные опухоли перикарда и др.

 

Характеристика лечебных мероприятий

 

· диета с исключением непереносимых продуктов и напитков. Исключить алкоголь, баланс жидкости

· постельный режим в острую фазу заболевания

· противовоспалительная терапия (ибупрофен, аспирин)

· обезболивающие (анальгин, мелоксикам, ортофен, гистаминоблокаторы)

· антибактериальная, противовирусная, антимикробная терапия (по показаниям)

· дезинтоксикация (кристаллоиды, аскорбиновая кислота)

· улучшение микроциркуляции (аспирин, клопидогрель)

· лечение СН (иАПФ, диуретики)

· антикоагулянты (по показаниям) (гепарин, варфарин)

· инотропные средства (по показаниям)

· цитостатики, иммунодепрессанты (по показаниям) (преднизолон, циклоспорин)

· при наличии показаний – оперативное лечение (перикардиотомия, перикардиоцентез), гемодиализ, трансплантация сердца

 

Трехэтапное лечение больных ревматизмом

Этапы	Показания	Длитель-ность
Стационар	Активная противовоспалительная и противоинфекционная терапия; начало бициллинопрофилактики и реабилитации. Назначаются антибиотики. Кроме того, используются: при остром и подостром течении – преднизолон в течение 4-6 нед., ацетилсалиновая кислота или индометацин, или вольтарен до конца стационарного лечения; при затяжном течении – ацетилсалициловая кислота и аминохинолиновые препараты или последние в сочетании с индометацином или вольтареном в течение всего периода пребывания в стационаре; при непрерывно-рецидивирующем течении – в фазу обострения лечение как при остром и подостром, а затем как при затяжном течении; при латентном течении – ацетилсалициловая кислота в сочетании с аминохинолиновыми препаратами.	6-8 недель
Поликлиника	Продолжение лечения активной фазы болезни после выписки из стационара, диспансерное наблюдение, вторичная профилактика рецидивов и реабилитация. При остром и подостром течении назначается ацетилсалициловая кислота в течении месяца при остром и два месяца при подостром течении; при затяжном течении – ацетилсалициловая кислота и бруфен по 2 месяца в сочетании с аминохинолиновыми препаратами (1-2 года) или последние в сочетании с индометацином или вольтареном (3-6 мес.); при непрерывно-рецидивирующем и латентном течении проводится лечение активной фазы заболевания по схеме терапии затяжного варианта течения.	От 1-1,5 мес. до 1-2 лет в зависимости от длительности активной фазы болезни
Санаторий	Продолжение лечения активной фазы болезни по схеме поликлинического этапа, проведение вторичной профилактики рецидивов заболевания и реабилитация	24 дня

 

 

Медикаментозная терапия ревматизма

Препараты	Разовая доза	Показания	Побочное действие
I. Салицилаты
Натрий салицилово-кислый	1-2 г	Активность I, реже при II-III степени в сочетании с глюкокортикоидами	Шум в ушах, ослабление слуха, диспептические явления, эрозии слизистой оболочки желудка развитием кровотечения
Кислота ацетил-салициловая	0,5-1 г	Активность I, реже при II-III степени в сочетании с глюкокортикоидами	Диспептические явления, иногда желудочное кровотечение
II. Производные пиразолона
Амидопирин	0,5 г	Те же и при непереносимости салицилатов	Лейкопения, при длительном лечении агранулоцитоз
Бутадион	0,15 г	Те же и при преимущественном по­ражении суставов	Задержка жидкости, диспепти­ческие явления, боль в области желудка, лейкопения (до агранулоцитоза), гематурия
III. Производные фенилпропионовой, фенил-индолуксусной, антраниловой и оксибензойной кислот
Ибупрофен (бруфен)	0,4 г	Активность I-II, реже III ст. (в сочетании с глюкокортикоидами), при непереносимости салицилатов и бутадиона	Иногда диспептические явления, метеоризм, кожные аллергические  реакции
Диклофенак-натри (вольтарен, ортофон)	0,025-0,05 г	Активность II-Ш степени (в т. ч. в со­четании с глюкокортикоидами) и при непереносимости других антиревма­тических препаратов	Хорошо переносится, редко (осо­бенно в начале лечения) боли в эпигастральной области, дислептические явления, легкое голово­кружение, кожные аллергические реакции
Напроксен	0,25 г	Активность I степени; реже при III ст. (в сочетании с глюкокор­тикоидами), при непереносимости салицилатов и бутадиона	Хорошо переносится, иногда изжога, боли в эпигастрии, головная боль, кожные аллерги­ческие реакции
Индометацин (метиндол)	0,025 г	Активность II-III степени (в т. ч. в сочетании с глюкокортикоидами) и преимущественное поражение сердца	Головная боль, головокружение, сонливость. Могут быть диспетические явления, боли в эпигастрии, кожные аллергические реакции
Мефенаминовая кислота	0,5 г	Активность I-II степени, при от­сутствии язвенного анамнеза	Тошнота, боли в брюшной полости, понос, иногда кожный зуд, аллер­гические кожные высыпания
Диокси- бензойная кислота	0,5-1 г	Активность I степени; реже при II-III ст. (в сочетании с глюкокорти­коидами)	Побочные явления такие же, как при применении салицилатов
IV. Производные 4-аминохинолина
Хингамин (делагил, резохин)	0,25 г	Активность I степени, затяжное рецидивирующее и латентное тече­ние, резистентность к другим пре­паратам. Назначается в течение не менее 6-12 мес.	Головокружение, головная боль, уменьшение аппетита, диспепти­ческие явления, боли в животе, умеренная лейкопения, поседение волос, дерматит, весьма редко -хлорохиновая ретинопатия
Гидроксихлорохин (плаквенил)	0,2 г	Те же, иногда лучше переносится, чем хингамин	Те же при длительном применении препарата
V. Иммунодепрессивные препараты
Азатиоприн (имуран)	0,05 г	Активность II-III степени, неп­рерывно-рецидивирующее течение, высокая активность иммунного про­цесса, резистентное к обычной те­рапии; применяетсяч только в сочетании с преднизолоном и атибиотиками	Тошнота, рвота, потеря аппетита; при длительном лечении - гепатит, лейкопения с последующим разви­тием агранулоцитоза, активация инфекции
VI. Глюкокортикостероиды
Преднизон преднизолон	0,005 г	Активность II-Ш степени, панкардит, внесердечные поражения, высокая активность иммунного процесса, недостаточность кровообращения II-Ш степени, не поддающаяся сердечным гликозидам, резис-тетность к нестероидным антирев­матическим препаратам	Повышение аппетита, прибавка массы тела, округление лица, эйфория, повышенная возбудимость, расстройства сна; иногда возникают тяжесть и боли в эпигастральной области, изжога и развитие стероидной язвы желудка, повы­шение АД, гипергликемия, задержка натрия и воды в организме, обострение инфекций
Метилпреднизолон (урбазон)	0,004 г	Те же	Те же, но лучше переносится, чем преднизолон, практически не вызы­вает задержку натрия и воды
Триамцинолом (кеналог)	0,004 г	Те же; противопоказан при миопатии	Те же, хотя лучше переносится, чем другие аналоги глюкокортикоидов
Дексаметазон	0,005 г	Те же, что и для применения преднизолона и урбазона	Те же, однако мало влияет на обмен электролитов и обычно не вызывает задержки натрия и воды в организме

 

Продолжительность стационарного лечения – 20-30 дней.

 

Требования к результатам лечения: купирование воспалительного процесса, коррекция симптомов сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, компенсация нарушенных функций сердечно-сосудистой системы.

 

ПОРОКИ СЕРДЦА

 

По МКБ Х: I 34 – неревматические поражения митрального клапана, I 35 – неревматические поражения аортального клапана, I 36 – неревматические поражения трехстворчатого клапана, I 37 – поражения клапана легочной артерии;

I 05 – ревматические болезни митрального клапана, I 06 – ревматические болезни аортального клапана, I 07 – ревматические заболевания трехстворчатого клапана, I 08 – поражения нескольких клапанов

 

Митральный стеноз:

• I 05.0 – ревматический;

• I 34.2 – неревматический (с уточнением этиологии).

Митральная недостаточность:

• I 05.1 – ревматическая;

• I 34.0 – неревматическая (с уточнением этиологии).

I 05.2 – комбинированный ревматический митральный порок:

• с преобладанием стеноза;

• с преобладанием недостаточности;

• без явного преобладания.

I 34.1 – пролапс митрального клапана

Аортальный стеноз:

• I 06.0 – ревматический;

• I 35.0 – неревматический (с уточнением этиологии).

Аортальная недостаточность:

• I 06.1 – ревматическая;

• I 35.1 – неревматическая (с уточнением этиологии).

Комбинированный аортальный порок:

• I 06.2 – ревматический;

• I 35.2 – неревматический (с уточнением этиологии);

• с преобладанием стеноза;

с преобладанием недостаточности;

• без явного преобладания.

Трикуспидальный стеноз:

• I 07.0 – ревматический;

• I 36.0 – неревматический (с уточнением этиологии).

Трикуспидальная недостаточность:

• I 07.1 – ревматическая;

• I 36.1 – неревматическая (с уточнением этиологии).

Комбинированный трикуспидальный порок:

• I 07.2 – ревматический;

• I 36.2 – неревматический (с уточнением этиологии).

I 37.0 – клапанный стеноз ЛА

I 37.1 – недостаточность клапана ЛА

I 37.2 – комбинированный порок клапана ЛА

Сочетанные пороки сердца:

• I 08.0 – митрально-аортальный;

• I 08.1 – митрально-трикуспидальный;

• I 08.2 – аортально-трикуспидальный;

• I 08.3 – митрально-аортально-трикуспидальный (с расшифровкой)

 

Клиническая классификация

 

I. Приобретенные.

1. По происхождению: а) ревматический; б) септический; в) сифилитический; г) атеросклеротический; д) травматический.

2. По характеру поражения клапанного аппарата:

а) изолированный:

недостаточность митрального (двустворчатого) клапана, или митральная недостаточность (в том числе относительная, органическая);

недостаточность клапана аорты, или аортальная недостаточность (в том числе относительная, органическая);

недостаточность трикуспидального (трехстворчатого) клапана, или трикуспидальная недостаточность (в том числе относительная, органическая);

недостаточность клапана легочной артерии; стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (левого венозного устья), или митральный стеноз;

cтеноз устья аорты, или аортальный стеноз; стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия (правого венозного устья), или трикуспидальный стеноз;

стеноз устья легочной артерии;

б) комбинированный: митральный, аортальный (необходимо указать преобладание или выраженность стеноза или недостаточности), трикуспидальный;

в) сочетанный: митрально-аортальный, митрально-трикуспидаль-ный, митрально-аортально-трикуспидальный (указать преобладание или выраженность того или иного порока).

3. Осложнения:

а) аритмии сердца (указать выраженную форму);

б) недостаточность кровообращения (указать характер и степень);

в) тромбоэмболии и инфаркты (указать локализацию и их последствия);

г) нарушение кровообращения в системе малого круга (гиперволемия, гипертензия и их комбинация).

4. Характер операции на сердце и ее последствия. При ревматическом пороке необходимо указать активность процесса, ее степень и характер поражения активным ревматизмом сердца и других органов и систем.

II. Врожденные.

1. По характеру порока:

а) изолированный: открытый артериальный (боталлов) проток, сужение легочной артерии ("синяя болезнь"), дефект межпредсердной перегородки, незаращение межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже), коарктация аорты; врожденный аортальный стеноз;

б) сочетанный (комбинированный): триада Фалло, тетрада Фалло (сужение легочной артерии в сочетании с незаращением межжелудочковой перегородки, диспозицией аорты, гипертрофией правого желудочка), комплекс Эйзенменгера (незаращение межжелудочковой перегородки с диспозицией аорты), другие сочетания.

2. Осложнения:

а) эндокардит: абактериальный, бактериальный, подострый, септический;

б) тромбоэмболии (в том числе парадоксальные) и инфаркты (указать локализацию и последствия);

в) сердечная недостаточность (указать степень);

г) легочно-сердечная недостаточность (указать степень).

 

---

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 186; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!