Территориальные фонды обязательного медицинского страхования отнесены законом к участникам обязательного медицинского страхования, а не к страховщикам. Чем это объясняется?
Дело в том, что согласно ст. 13 Закона N 326-ФЗ ТФОМС - это некоммерческая организация, созданная субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории региона.
Согласно ст. 938 ГК РФ в качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида.
В соответствии с Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" деятельность субъектов страхового дела подлежит лицензированию. Поэтому право на осуществление страховой деятельности предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.
Возникает справедливый вопрос: правомерен ли территориальный фонд осуществлять медицинское страхование без наличия соответствующей лицензии?
В свое время Росстрахнадзор - орган, осуществляющий выдачу лицензий на обязательное медицинское страхование, фактически признал право ТФОМС на осуществление обязательного медицинского страхования без лицензии. Это было связано с тем, что на территориях не хватало медицинских страховых компаний, жаждущих работать в обязательном медицинском страховании. Отсутствие страховщика могло привести к ущемлению прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.
Чтобы этого не произошло, Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" было решено предоставить филиалам ТФОМС (на тех территориях, где нет медицинских страховых компаний) возможность осуществлять обязательное медицинское страхование граждан.
|
|
|
Позднее ФФОМС по согласованию с Росстрахнадзором телеграммами от 05.01.1994 N 01-393 и 29.04.1994 N 3-1052 предложил территориальным фондам сохранять указанный порядок "до принятия соответствующего Федерального законодательного акта".
С принятием Закона N 326-ФЗ (п. 3 ст. 52) названное Постановление Верховного Совета РФ утратило силу.
С 1 января 2011 г. особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования установлены Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации". В нем сказано, что право на осуществление деятельности в сфере страхового дела предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.
|
|
|
Лицензия на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, страховой брокерской деятельности (далее также - лицензия) выдается субъектам страхового дела. Как видим, в качестве лицензируемых лиц рассматриваются лишь страховые компании как самостоятельные хозяйствующие субъекты. Применение указанных правил по аналогии к территориальным фондам представляется невозможным, поскольку фонд является своеобразным посредником между ФФОМС и медицинской страховой организацией, который контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению.
Положение с медицинскими страховыми организациями, желающими работать в системе обязательного медицинского страхования, за последние годы изменилось в лучшую сторону, но кардинально ситуация не поменялась. Таких компаний по-прежнему немного. Да и новый закон, превративший страховые медицинские организации в инертных участников, не способствует улучшению положения в этом сегменте страхования. Хотя в нем есть нормы, которые станут привлекательными для частных страховых компаний чуть позже, когда заработают все положения Закона N 326-ФЗ.
Чтобы избежать в дальнейшем столкновений на почве правомерности безлицензионного осуществления территориальными фондами медицинского страхования на своих территориях, законодатель установил, что территориальным фондам делегируются отдельные полномочия страховщика, т.е. ФФОМС. Одно из основных таких полномочий распространяется на реализацию территориальных программ в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды формируют и используют резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, который устанавливает ФФОМС (п. 2 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ).
|
|
|
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования определяют дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой. Они также определяют дополнительные основания, перечни страховых случаев, виды и условия оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. Для реализации этих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.
Основные задачи ТФОМС определены Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н. Из этого документа следует, что территориальный фонд обеспечивает:
|
|
|
- права граждан в системе обязательного медицинского страхования, предусмотренные законодательством РФ;
- гарантии бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования;
- государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы независимо от финансового положения страховщика.
Кроме этого, фонд должен заботиться о создании условий для обеспечения доступности и качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи.
§ 4. Интеграция Крыма в систему обязательного
медицинского страхования России
Со дня принятия Крыма в состав России на территории Республики начали действовать российские законодательные акты. В течение переходного периода, который продлится до 1 января 2015 г., будут применяться и собственные нормативные акты Республики Крым и города федерального значения Севастополя, не противоречащие Конституции РФ. За это время должны быть урегулированы вопросы интеграции новых субъектов в экономическую, финансовую, кредитную и правовую системы России.
Перейти из одного государства в другое - это непросто. Даже переезд из одной квартиры в другую воспринимается как стихийное бедствие, а здесь интеграция целого законодательства. Поэтому правильно рассуждают те, кто призывает запастись терпением и относиться к испытаниям спокойно.
Согласно ч. 7 ст. 11 Федерального конституционного закона от 21.03.2014 N 6-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя" в течение переходного периода на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя создаются территориальные органы ПФР, ФСС России, а также ТФОМС.
В настоящее время на территории Республики Крым и города федерального значения Севастополя осуществляется организационно-методическая работа по реализации положений Закона N 326-ФЗ.
В своем письме от 18.06.2014 N 3221/30-2/и ФФОМС сообщил, что территориальные фонды обязательного медицинского страхования Республики Крым и г. Севастополя уже созданы. Их руководители совместно со страховыми медицинскими организациями до 1 января 2015 г. должны сформировать региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц и выдачу полисов обязательного медицинского страхования российского образца жителям этих субъектов РФ.
Пока что в Крыму и г. Севастополе действуют прежние документы, в том числе подтверждающие право на получение пенсий, пособий, компенсаций и иных видов социальных выплат, право на получение медицинской помощи. Речь идет о документах, которые были выданы государственными и иными официальными органами Украины, Автономной Республики Крым, государственными и иными официальными органами г. Севастополя. Срок действия этих документов не ограничен. Не требуется и какого-либо их подтверждения со стороны государственных органов РФ, государственных органов Республики Крым или г. Севастополя, если иное не вытекает из самих документов или существа отношения.
Медицинская помощь на территориях этих образований должна осуществляться на уровне не ниже предусмотренного программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Российской Федерации.
Обратите внимание: до 1 января 2015 г. медицинская помощь оказывается жителям Республики Крым и г. Севастополя, являющимся гражданами РФ, без предъявления ими полиса обязательного медицинского страхования.
Порядок расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами региона, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, до 1 января 2015 г. не применяется.
§ 5. Деятельность страховых и медицинских организаций
в сфере обязательного медицинского страхования
В круг участников обязательного медицинского страхования помимо ТФОМС входят, как мы уже говорили, страховые медицинские организации и медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности.
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 144; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!