Глава 3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СУБЪЕКТОВ И УЧАСТНИКОВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
По отношению к ранее действовавшему законодательству в Законе N 326-ФЗ самые новационные нормы содержатся в гл. 4. Она регулирует права и обязанности застрахованных, страхователей и других участников системы обязательного медицинского страхования.
§ 1. Права застрахованных лиц
Провозглашенный законом набор прав застрахованных лиц включает в себя:
- бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (получить такую помощь можно в любой точке России, правда, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. При наступлении страхового случая на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, застрахованный может рассчитывать на медицинскую помощь в объеме, установленном территориальной программой);
- добровольный выбор страховой медицинской организации (с этой целью нужно подать заявление в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования);
- замену страховой медицинской организации (это можно сделать один раз в течение календарного года, известив страховую компанию не позднее 1 ноября. Такое право пригодится в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Реализуется оно путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию);
|
|
|
- выбор медицинской организации (правда, выбирать мы можем только из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, которые включены в реестр ТФОМС);
- выбор врача (реализуется это право путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации);
- получение от участников обязательного медицинского страхования (ТФОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций) достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
Кроме этого, мы вправе рассчитывать на то, что наши персональные данные, необходимые для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, будут защищены. Страховая медицинская компания возместит нам ущерб, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. А медицинская организация компенсирует урон, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ.
|
|
|
Наконец, мы имеем право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Прежде чем рассмотреть механизмы реализации этих прав, вернемся к сказанному ранее и немного поясним, что представляют собой базовая и территориальная программы обязательного медицинского страхования.
Повторимся, что базовая программа обязательного медицинского страхования является частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. На 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов такая программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 N 932.
Базовым нормативным документом, регулирующим взаимоотношения между пациентами, врачами, медицинскими организациями и государством в сфере здравоохранения, является Закон N 323-ФЗ. Этот документ разработан в целях совершенствования законодательства в сфере охраны здоровья граждан и оказания медицинской помощи. Он пришел на смену аналогичному документу, принятому в 1993 году, который к моменту принятия Закона N 323-ФЗ уже не соответствовал реалиям нашей жизни и складывающимся рыночным отношениям в экономике.
|
|
|
Действующая программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи предусматривает практически все виды медицинской помощи, которые должны оказываться бесплатно.
К 2011 году законодательно еще не были до конца улажены вопросы предоставления гражданам платных медицинских услуг. Это приводило к нерегулируемому росту объемов платных медицинских услуг, замещению ими бесплатной медицинской помощи, развитию теневого рынка медицинских услуг и снижению доступности в получении медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Частью 2 ст. 19 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Оплате медицинских услуг посвящена ст. 84 Закона N 323-ФЗ. В ней выделены платные медицинские и немедицинские услуги (бытовые, сервисные, транспортные и иные услуги), предоставляемые дополнительно при оказании медицинской помощи.
|
|
|
Платные медицинские услуги могут оказываться пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе добровольного медицинского страхования.
Платные медицинские услуги могут оказываться как в полном объеме стандарта оказания медицинской помощи, так и в качестве разовых консультаций, процедур, диагностических исследований и иных услуг. Последние могут оказываться в том числе сверх выполняемых стандартов и порядков оказания медицинской помощи при заболевании, травме, ином патологическом состоянии. Такие услуги должны оказываться пациенту на основании его добровольного информированного согласия в соответствии с договором на оказание платных медицинских услуг. Или, например, сервисные услуги дополнительного ассортимента (отдельные палаты, индивидуальный пост, сиделка, телефон, ежедневная смена белья и т.д.) уже оплачиваются отдельно за счет пациента по факту их оказания.
Специалисты подчеркивают: никакая медицинская услуга не бесплатна, даже по полису, потому что кто-то за нее все равно платит - система обязательного медицинского страхования, государство, работодатель или сам гражданин.
Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.
А пока вернемся к содержанию базовой программы обязательного медицинского страхования, знание которой необходимо для понимания видов помощи, оказываемых в ее рамках, и источников финансирования.
§ 2. Базовая программа: виды помощи и нормативы
Базовая программа определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам бесплатно по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
В базовой программе устанавливаются нормативы:
- объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
- финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;
- финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо и расчет коэффициента удорожания базовой программы.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются:
- первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;
- скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) (с 2013 года);
- специализированная медицинская помощь;
- паллиативная медицинская помощь.
Законом N 326-ФЗ продекларированы единые права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой. Положения о базовой программе, установленные ст. 35 Закона N 326-ФЗ, вступили в силу с 1 января 2012 г.
Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) включена в базовую программу с 1 января 2013 г.
В Законе N 323-ФЗ и в Программе-2013 эти виды помощи охарактеризованы следующим образом.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь - это помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Такая помощь оказывается гражданам бесплатно медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения. Формы оказания помощи - экстренная или неотложная. Может оказываться как вне медицинской организации, так и в амбулаторных и стационарных условиях.
Порядок передачи бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной системы РФ в бюджеты фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной) в настоящее время установлен ч. 5 ст. 51 Закона N 326-ФЗ.
В Докладе Минздрава России по реализации Программы-2013 были приведены показатели оказания и финансирования скорой медицинской помощи.
В частности, было отмечено, что в 2013 году число вызовов скорой помощи составило 45,1 миллиона, в том числе 41,1 миллиона вызовов (91,1%) - за счет средств обязательного медицинского страхования. Число обслуженных лиц составило 40,6 миллиона, в том числе 36,1 миллиона пациентов скорая медицинская помощь оказана за счет средств обязательного медицинского страхования.
На оказание скорой медицинской помощи в 2013 году израсходовано 98,2 млрд. руб., из них 86,1 млрд. руб. (87,7%) составляли средства обязательного медицинского страхования.
Средняя стоимость одного вызова скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования составила 2092,1 руб., за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ - 2546,4 руб.
Первичная медико-санитарная помощь - это основа системы оказания медицинской помощи, включающая в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. В целях приближения к месту жительства граждан, месту их работы или обучения такая помощь оказывается по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений ст. 21 Закона N 323-ФЗ.
Выделяется три категории первичной медико-санитарной помощи: доврачебная, врачебная и специализированная.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Как отмечено в Программе-2013, первичная медико-санитарная помощь предоставлялась в амбулаторных условиях и в стационарах. Согласно данным статистики, количество посещений с профилактической и иными целями, а также в неотложной форме в 2013 году составило 490 миллионов случаев, а количество обращений в связи с заболеваниями - 337,2 миллиона случаев. Затраты на эти цели составили 519,7 млрд. руб. На оказание помощи в дневных стационарах затраты составили 22,4 млрд. руб. По медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, выполнено 25,1 миллиона посещений на сумму 11,9 млрд. руб.
Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).
Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь - это помощь, которая оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь - это помощь, предоставляемая гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.
Последний вид помощи оказывается при инфекционных и паразитарных болезнях, но не включает лечение социально значимых заболеваний - заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита. Их лечение оплачивается из муниципальных и федерального бюджетов.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования оказывается также в случаях болезни: эндокринной системы и при новообразованиях; нервной системы; крови, кроветворных органов; глаз и придаточного аппарата; уха и сосцевидного отростка; системы кровообращения; органов дыхания; органов пищеварения; мочеполовой системы; кожи и подкожной клетчатки; костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Перечень случаев, при которых оказывается специализированная медицинская помощь, включает в себя состояния, связанные с расстройством питания и нарушением обмена веществ, отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, а также травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. В рамках специализированной медицинской помощи лечатся также врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения. Под специализированную помощь попадают беременность, роды, послеродовой период и аборты, а также отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Финансовое обеспечение ВМП в настоящее время осуществляется как за счет средств обязательного медицинского страхования, так и за счет федерального бюджета и средств бюджетов субъектов РФ. Перечень видов такой медицинской помощи и источники ее финансирования утверждены Приказом Минздрава России от 10.12.2013 N 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи".
Паллиативная медицинская помощь - это комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.
Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.
Структура расходов на медицинскую помощь за период с 2011 по 2013 год приведена в табл. N 2.
Таблица N 2
Структура расходов на медицинскую помощь в рамках
Программы-2013 за период с 2011 по 2013 год
(без учета расходов на иные услуги) (в процентах к итогу)
| Условия оказания медицинской помощи | 2011 год | 2012 год | 2013 год |
| Скорая медицинская помощь | 7,0 | 7,2 | 6,7 |
| Медицинская помощь в амбулаторных условиях | 32,6 | 33,2 | 34,6 |
| Медицинская помощь в амбулаторных условиях в неотложной форме | 0,8 | ||
| Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях | 57,5 | 56,5 | 54,6 |
| Медицинская помощь в условиях дневного стационара | 2,9 | 3,1 | 3,3 |
| Итого | 100,0 | 100,0 | 100,0 |
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 168; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!