Нужно ли застрахованному лицу вникать в нюансы деятельности таких организаций?
На наш взгляд, нужно. Ведь теперь мы сами выбираем, у кого страховаться и в какой поликлинике лечиться. И чтобы потом не было мучительно больно за последствия такого выбора, необходимо владеть хотя бы элементарными знаниями.
Закон N 326-ФЗ не устанавливает каких-либо ограничений относительно организационно-правовых форм страховых медицинских организаций. Главное требование, предъявляемое законом к страховым медицинским организациям, - это обязательное наличие лицензии (ч. 1 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Такие организации в уведомительном порядке подлежат включению в реестр страховых медицинских организаций, который ведет ФФОМС. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с указанным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между этой организацией и ТФОМС.
Закон устанавливает определенные ограничения для учредителей и органов управления страховых медицинских организаций. В качестве таковых не могут выступать работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, ФФОМС и ТФОМС, а также медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования.
|
|
|
Страховые медицинские организации могут осуществлять одновременно деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Но им запрещено заниматься иными видами страховой деятельности.
К страховым медицинским организациям предъявляются требования по ведению раздельного учета средств по операциям обязательного медицинского страхования и средствам добровольного медицинского страхования (ч. 5 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Все средства по операциям обязательного медицинского страхования делятся на целевые и собственные.
Целевые средства состоят из:
- средств, поступивших от ТФОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
- средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- средств по результатам проведения медико-экономического контроля.
Кроме этого, в состав целевых средств входят (ст. 28 Закона N 326-ФЗ):
- 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
|
|
|
- 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
- 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
- средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 Закона N 326-ФЗ (в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи).
Поступившие средства обязательного медицинского страхования не принадлежат страховой медицинской организации. Они должны расходоваться строго по целевому назначению, в том числе направляться поликлиникам и другим медицинским организациям на оплату медицинской помощи по заключенным договорам. Средства направляются на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Все это свидетельствует о социальном (некоммерческом) характере деятельности страховых медицинских организаций.
Собственными средствами страховой медицинской организации являются средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшаяся часть из некоторых ранее упомянутых сумм, а именно:
|
|
|
- 30% сумм, выявленных по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;
- 30% сумм, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
- 50% сумм, поступивших от уплаты медиками штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
- 10% сумм, образовавшихся в результате экономии годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
- средства, поступившие от возмещения вреда здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
В обязанности страховой медицинской компании входит отчетность перед ТФОМС о получении и целевом использовании средств на обязательное медицинское страхование. По всем обязательствам, возникшим из условий договоров на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации несут ответственность.
|
|
|
О договорной стороне обязательного медицинского страхования мы поговорим отдельно чуть позже. А пока отметим, что страховая медицинская организация, пожелавшая участвовать в сфере обязательного медицинского страхования, должна уведомить об этом ТФОМС. Сделать это в общем случае она должна до 1 сентября года, предшествующего году, в котором компания намерена включиться в эту деятельность (ч. 10 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Но те, кто хотел войти с систему обязательного медицинского страхования в 2014 году, обязаны были подать уведомление до 20 декабря 2013 г. (ч. 17 ст. 51 Закона N 326-ФЗ).
Унифицированный образец уведомления приведен в приложении N 5 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, содержащимся в письме ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и (далее - Методические указания ФФОМС) (см. образец N 1).
Такое уведомление может быть направлено по электронной почте или представлено на бумаге лично. При направлении уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты его направления должна представить в ТФОМС копии документов, подтверждающих указанные в уведомлении сведения. Копии должны быть заверены подписью руководителя и печатью организации. Если уведомление представлено лично на бумажном носителе, то одновременно представляются и копии указанных документов.
На основании направленного уведомления территориальный фонд включит компанию в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в обязательном медицинском страховании на территории региона. Такие реестры являются сегментами единого реестра страховых медицинских организаций. Этот реестр должен содержать следующие сведения:
- код субъекта РФ по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация;
- код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций (его называют реестровый номер);
- код причины постановки на учет;
- идентификационный номер налогоплательщика;
- полное и краткое наименование страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с ЕГРЮЛ;
- организационно-правовую форму страховой медицинской организации;
- отличительные признаки головной организации (1), обособленного подразделения (филиала) (2);
- адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес;
- адрес (место) нахождения обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ (при наличии);
- фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс руководителя, адрес электронной почты;
- фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс, адрес электронной почты руководителя обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации.
Помимо этого в реестр включаются:
- сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия);
- даты включения и исключения страховой медицинской организации в (из) реестр(а);
- причина исключения страховой медицинской организации из реестра;
- численность застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте РФ на дату подачи уведомления.
Чтобы реестр был всегда актуален, страховая медицинская организация обязана сообщать фонду обо всех изменениях сведений о ней. Пункт 79 Правил обязательного медицинского страхования обязывает сообщать об изменениях в течение двух рабочих дней с даты их возникновения. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан изменить данные в реестре в течение пяти рабочих дней со дня представления страховыми медицинскими организациями сведений и документов, их подтверждающих.
Обратите внимание: ФФОМС должен размещать данные из реестра на своем официальном сайте в сети Интернет.
Вместе с тем не все из этих данных подлежат обнародованию. Так, п. 85 Правил обязательного медицинского страхования разрешает не указывать в интернет-версии реестра сведения об организационно-правовой форме страховой медицинской организации, о признаках принадлежности к головной организации или к филиалу. Разрешено не размещать в Сети и сведения о местонахождении страховой медицинской организации и ее филиалов, об их юридических адресах.
Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер ТФОМС должен направить ей на электронный адрес не позднее двух рабочих дней с даты присвоения.
Страховую медицинскую организацию исключают из реестра по следующим основаниям:
- в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии;
- при ликвидации страховой медицинской организации;
- при досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении;
- при непредставлении документов в установленный законом срок.
Контролировать порядок включения (исключения) страховых медицинских организаций в реестр обязан ФФОМС.
На тех территориях, на которых нет включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляют ТФОМС. Полномочия длятся до дня начала осуществления деятельности включенных в реестр страховых медицинских организаций.
Не менее важно знать требования, предъявляемые законодательством и к медицинским организациям, работающим в сфере обязательного медицинского страхования.
У медицинских организаций этой категории должно быть право вести медицинскую деятельность, иначе говоря, они должны иметь государственную лицензию. Новация Закона N 326-ФЗ - теперь они еще должны быть включены в реестр, который ведут ТФОМС (ранее эти фонды вели перечень медицинских организаций в обязательном медицинском страховании).
В системе обязательного медицинского страхования медицинскую помощь оказывают медицинские организации любой формы собственности, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Закон использует общее понятие медицинской организации. Приказом Минздрава России от 06.08.2013 N 529н утверждена Номенклатура медицинских организаций.
В Докладе Минздрава России представлена следующая характеристика медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий.
Всего в реализации территориальных программ в 2013 году приняли участие 10,5 тысячи медицинских организаций (в 2012 году - 10,8 тысячи).
Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях (больницы), составили 42,1% общего количества медицинских организаций, медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях (поликлиники), - 27,8%, диспансеры - 7,5%, медицинские организации особого типа и проч. - 5,9%, центры - 5,8%, медицинские организации охраны материнства и детства - 4,2%, санаторно-курортные организации - 3,4%, медицинские организации скорой медицинской помощи и переливания крови - 3,2%.
До 2011 года в сфере обязательного медицинского страхования участвовали, как правило, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. Объяснялось это просто: бесплатная медицинская помощь оказывалась населению на основании государственного и муниципального заказа на выполнение программы государственных гарантий. Частные клиники с медицинскими фондами сотрудничали редко. Многих из них не устраивали условия оплаты оказываемой медицинской помощи по установленным минимальным тарифам.
В структуре медицинских организаций, принимавших участие в реализации территориальных программ в 2013 году, преобладали медицинские организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти субъектов РФ. Их доля составила 64,7% общего количества медицинских организаций (6799). Медицинские организации, подведомственные органам местного самоуправления, составили 17,1% (1794), медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, - 5,6% (593), медицинские организации частной системы здравоохранения (негосударственных форм собственности) - 12,5% (1315), в том числе медицинские организации частной формы собственности - 10,4% (1096).
В 2013 году по сравнению с предыдущим годом отмечено снижение удельного веса медицинских организаций, подведомственных органам местного самоуправления (с 26,4 до 17,1%), и увеличение удельного веса медицинских организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов РФ (с 58,7 до 64,7%), а также медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти (с 5,2 до 5,6%), и медицинских организаций частной системы здравоохранения (с 9,8 до 12,5%).
В реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2013 году приняли участие 78,4% общего количества медицинских организаций, реализующих территориальные программы (в 2012 году - 74,3%). Большинство медицинских организаций, подведомственных органам местного самоуправления, участвовали в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (92,1%). Среди этих медицинских организаций, расположенных в сельской местности, этот показатель составил 97,0%. Доля медицинских организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов РФ, работающих в системе обязательного медицинского страхования, была ниже (69,1%).
Чиновники Минздрава России надеются, что интерес у частных клиник к участию в сфере обязательного медицинского страхования в наибольшей степени проявится в ближайшее время, когда медицинские организации будут получать плату за свои услуги по полному тарифу.
Теперь любая медицинская организация или предприниматель, пожелавшие работать в системе обязательного медицинского страхования, могут сделать это в уведомительном порядке, так же как и страховые медицинские организации.
Уведомление подается по форме, содержащейся в приложении N 7 к Методическим указаниям ФФОМС (см. образец N 2).
Срок подачи уведомления - до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация примет решение об участии в системе обязательного медицинского страхования.
На основании уведомления организация вносится в реестр. В территориальной программе может быть установлен и другой срок. Это должна решать комиссия, которая программу разрабатывает.
Обратите внимание: закон запрещает ТФОМС отказывать медицинской организации во включении в реестр.
Те, кого фонд внес в реестр, обязаны отработать в сфере обязательного медицинского страхования не менее года (ч. 4 ст. 15 Закона N 326-ФЗ). Раньше этого срока можно выбыть из реестра лишь в случае ликвидации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.
Деятельность медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на договорной основе. В обязанности медицинской организации входит ведение раздельного учета операций со средствами обязательного медицинского страхования.
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 165; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!