Что такое сегодняшнее медицинское страхование? Какие возможности оно предоставляет гражданам? Как защищает наши интересы в охране здоровья?
Эти вопросы становятся особенно актуальными после принятия Закона N 326-ФЗ. Закон действует с 1 января 2011 г. (за исключением отдельных положений). Но практика показывает, что и граждане, и организации еще недостаточно знают об изменениях в этой сфере. А знать о новшествах необходимо, так как теперь мы сами в заявительном порядке вправе выбрать:
- поликлинику и даже врача, которые нас будут лечить;
- страховую медицинскую компанию, которая учтет нас в перечне застрахованных лиц, выдаст полис обязательного медицинского страхования нового образца, будет осуществлять экспертизу оказанных медицинских услуг и проч.
Предоставив застрахованным лицам право иметь полис единого образца, не требующий замены при смене страховой медицинской организации и действующий на всей территории Российской Федерации, Закон дал нам возможность получать медицинскую помощь на основе федеральных стандартов оказания медицинской помощи.
Центром системы обязательного медицинского страхования Закон N 326-ФЗ определил человека. Его права и свободы являются высшей ценностью. В обязанности государства входят признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина (ст. 2 Конституции РФ).
К числу конституционно защищаемых ценностей относится право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения, которое охраняется государством. При этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ).
|
|
|
Основные положения Закона N 326-ФЗ соответствуют федеральным законам:
- от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования";
- от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ).
Основными принципами охраны здоровья граждан, в соответствии со ст. 4 Закона N 323-ФЗ, являются:
- соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
- приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
- приоритет охраны здоровья детей;
- социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
- ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
- доступность и качество медицинской помощи;
- недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
- приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
|
|
|
- соблюдение врачебной тайны.
В ст. 2 Закона N 323-ФЗ определены значения более двух десятков понятий, которые используются в сфере охраны здоровья, например, таких как здоровье, пациент, охрана здоровья граждан. О них полезно знать, чтобы понимать суть отношений, с которыми вам, возможно, придется столкнуться при обращении за медицинской помощью.
Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами различных уровней власти, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.
Здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
|
|
|
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Пациентом признается не только заболевший гражданин, которому оказывается медицинская помощь, но и физическое лицо, которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования как составной части обязательного социального страхования, закрепленными в Законе N 326-ФЗ, являются:
- всеобщий характер;
- государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков;
- автономность финансовой системы обязательного медицинского страхования.
Одной из важных новаций реформы является создание конкурентной среды между медицинскими организациями. С этой целью введен заявительный порядок участия в системе обязательного медицинского страхования для медицинских организаций, имеющих право осуществлять медицинскую деятельность. Проводимая реформа создает равные условия ведения деятельности для медицинских организаций любых организационно-правовых форм и любой формы собственности, а также частнопрактикующих врачей.
|
|
|
Другая цель реформы - реализация программ модернизации здравоохранения в субъектах РФ. Средства ФФОМС направляются на следующие цели:
- укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе строительство, реконструкция объектов капитального строительства и (или) их этапы, обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;
- внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
- внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.
Эти положения программы модернизации предусмотрены ч. 3 ст. 50 Закона N 326-ФЗ.
Кроме этого, Закон N 326-ФЗ определяет:
- правовые основы обязательного медицинского страхования и основные принципы его осуществления (ст. 2, 4);
- полномочия Российской Федерации, регионов и их органов государственной власти в сфере обязательного медицинского страхования (ст. 5 - 8);
- субъекты и участников обязательного медицинского страхования (ст. 9 - 15);
- права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховщиков и медицинских организаций (ст. 16 - 20).
Отдельные главы закона посвящены:
- финансовому обеспечению обязательного медицинского страхования (источникам формирования средств обязательного медицинского страхования) (гл. 5);
- правовому статусу ФФОМС и ТФОМС (гл. 6);
- видам медицинской помощи, способам ее оплаты в рамках базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования (гл. 7);
- вопросам договорных отношений в сфере обязательного медицинского страхования (гл. 8).
Закон N 326-ФЗ закрепил осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые соответствуют территориальной программе обязательного медицинского страхования и договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Контроль должен осуществляться путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Установлены порядок и механизм их проведения. Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц (гл. 9).
Глава 10 Закона N 326-ФЗ определяет условия для организации единого информационного пространства в рамках системы обязательного медицинского страхования. В его основу положено ведение персонифицированного учета.
Помимо введения полиса единого образца персонифицированный учет предполагает:
- ведение единого регистра застрахованных лиц в Российской Федерации;
- персонификацию объемов оказанной медицинской помощи, расходов на ее оказание за счет средств обязательного медицинского страхования, а также результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи;
- обоснованное прогнозирование потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования и экономического обоснования программ обязательного медицинского страхования.
§ 3. Основные принципы обязательного
медицинского страхования
Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования, закрепленные в ст. 4 Закона N 326-ФЗ, являются составной частью обязательного социального страхования.
Во-первых, это всеобщий характер обязательного медицинского страхования, который должен обеспечивать застрахованному лицу оказание бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Бесплатная помощь должна оказываться в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования. Подробнее о том, какие виды помощи и при каких недугах предусмотрены этими программами, мы скажем чуть позже. А пока сошлемся на общие определения.
Базовая программа обязательного медицинского страхования - это гарантированное оказание бесплатной медицинской помощи на всей территории России.
Территориальная программа гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи на региональном уровне. Права застрахованных лиц на получение такой помощи и единые требования к территориальным программам устанавливаются базовой программой.
Во-вторых, государство гарантирует застрахованным защиту от социальных рисков. Это значит, что обязательства по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы государство обязалось выполнять независимо от финансового положения страховщика. С этой целью законом предусмотрено создание страховыми медицинскими организациями резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.
В-третьих, закреплена автономность финансовой системы обязательного медицинского страхования. Этот принцип основан на обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами, а также на эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.
Наконец, это доступность и качество медицинской помощи. Государство обязуется создавать все условия для достижения этой цели в рамках предусмотренных программ.
С 2012 года четко разделяются полномочия Российской Федерации и регионов в сфере обязательного медицинского страхования.
Как и прежде, на государственном уровне устанавливаются:
- круг лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию;
- размер тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядок их взимания;
- ответственность субъектов и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;
- система защиты прав застрахованных лиц.
Государство обязано разрабатывать и утверждать базовую программу обязательного медицинского страхования и единые требования к территориальным программам.
Законодатель уполномочил федеральные органы управлять средствами обязательного медицинского страхования, вести персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи.
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 226; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!