Кто-то из читателей может посетовать на большое количество цифр. Но вглядитесь в них: какой вывод можно сделать из приведенной структуры расходов?

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 22Следующая ⇒

Во-первых, наметилась тенденция сокращения доли расходов на медицинскую помощь в стационарных условиях (с 57,5% в 2011 году до 54,6% в 2013 году). Хорошо это или плохо? Ответим: хорошо, и вот почему. Объем стационарной медицинской помощи сократился в результате оптимизации и реструктуризации коечного фонда, сопровождающейся развитием стационарозамещающих технологий и увеличением объема медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров. Когда-то по количеству койко-мест в больницах Советскому Союзу не было равных в мире. А вот сегодня этот показатель особой радости не вызывает. Койки содержать накладно, да и пациенты больницы особо не жалуют. Причины бывают разные: кто-то не может оставить детей, за которыми некому будет приглядывать, кто-то боится потерять работу. Другим пациентам не нравится питание, а кому-то стонущие соседи по палате. Существование дневных стационаров более выгодно как с экономической точки зрения, так и с точки зрения условий оказания услуг. Персоналу не приходится тратить силы на услуги, связанные с проживанием, питанием, санитарным обслуживанием и т.п. Безусловно, такой вывод адекватен, когда речь идет о пациентах, чье состояние не требует круглосуточного врачебного наблюдения, сложных медицинских манипуляций, а также изоляции. Зачастую заболевшему бывает необходимо просто оказать нужный объем медицинской помощи в виде назначенного лечения и процедур. При продуманном графике работы дневного стационара трудоспособным пациентам может даже не понадобиться освобождение от работы. Поэтому лечение в дневном стационаре дополнительно экономит средства как государства, так и самого пациента: с 2010 года выплаты по больничным листам могут существенно отличаться от заработной платы. Расходы на медицинскую помощь в условия дневных стационаров выросли (с 2,9% в 2011 году до 3,3% в 2013 году). Но сами медики жалуются, что система обязательного медицинского страхования приоритетно внедряется в больницах, которым по-прежнему выделяется большая часть средств обязательного медицинского страхования. Поликлиники финансируются по остаточному принципу, который порождает нехватку медикаментов, перевязочных материалов, мягкого инвентаря и проч. В таких условиях развивать дневные стационары в поликлиниках очень сложно.

Во-вторых, возросла доля расходов на медицинскую помощь в амбулаторных условиях (с 32,6% в 2011 году до 35,4% в 2013 году, включая долю расходов на оказание медицинской помощи в неотложной форме). Надо полагать, что это, в частности, объясняется общей направленностью на увеличение количества оказания медицинских услуг с профилактической целью (диспансеризации, медицинские осмотры и т.п.). Количество посещений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, с профилактической и иными целями, а также в неотложной форме в 2013 году составило 490 миллионов, количество обращений в связи с заболеваниями - 337,2 миллиона. Доля расходов на оказание скорой медицинской помощи сократилась с 7% в 2011 году до 6,7% в 2013 году. Сокращение объема скорой медицинской помощи сопровождалось увеличением объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, который, однако, не достиг среднего норматива, установленного Программой-2013.

С 1 января 2013 г. медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (ч. 1 ст. 37 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии с ч. 2 ст. 37 Закона N 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются Минздравом России. С учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ, основанных на данных медицинской статистики, формируются программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Со справочной информацией по порядку оказания медицинской помощи и ее стандартам можно ознакомиться на сайтах справочно-правовых систем, например, здесь http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=141711;fld=134;dst=100003;rnd=0.0021564492490142584.

Законодатель наделил Правительство РФ правом при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, а также дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к тем элементам, которые установлены ч. 8 ст. 35 Закона N 326-ФЗ.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования, определенная ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ, с 2012 года включает в себя расходы на заработную плату с начислениями и прочие выплаты; приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов; оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования); организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации); оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг; социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ; прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу).

С 2013 года в регионах также осуществлен переход на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования и установление оплаты медицинской помощи по тарифу, включающему все статьи расходов.

§ 3. Территориальная программа: порядок,

условия оказания помощи и нормативы

Нормы, регулирующие состав территориальной программы, нормативы ее финансового обеспечения урегулированы ст. 36 Закона N 326-ФЗ.

Мы уже отмечали ранее, что территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя установленные базовой программой: виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов ВМП, который содержит в том числе методы лечения); перечень страховых случаев.

Территориальная программа, включая территориальную программу обязательного медицинского страхования, в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать в себя:

- условия реализации права на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача);

- порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта РФ;

- порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи;

- перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы;

- перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Рамками территориальной программы определяются:

- условия пребывания в медицинских организациях при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;

- условия размещения пациентов в маломестных палатах (боксах) по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным Минздравом России;

- порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

- условия и сроки диспансеризации населения для отдельных категорий населения;

- целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы;

- сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований, а также консультаций врачей-специалистов.

В составе территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются нормативы: объема предоставления медицинской помощи; финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи; финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальной программой могут быть установлены страховые случаи, виды и условия оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. В этом случае к уже перечисленным нормативам добавляются также: способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам; структура тарифа на оплату медицинской помощи; реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов ВМП, который содержит в том числе методы лечения.

Как правило, норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования устанавливается не выше аналогичного норматива, определенного базовой программой. Но если региону установят дополнительный объем страхового обеспечения по страховым случаям, предусмотренным базовой программой, то норматив может быть и выше базового. Тогда в территориальной программе обязательно должен быть перечень направлений использования дополнительных средств.

Более высокий норматив финансирования допустим при установлении перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к предусмотренным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ должны размещать на своих официальных сайтах в сети Интернет утвержденные территориальные программы обязательного медицинского страхования в срок не позднее 14 календарных дней со дня их утверждения.

Например, Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов утверждена Постановлением Правительства Москвы от 24.12.2013 N 892-ПП и размещена на его сайте (https://www.mos.ru/documents/index.php?id_4=132106).

Правительством РФ подготовлен проект Постановления "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов". В этом документе на 2015 год запланированы следующие средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ:

- на один вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования - 1710,1 руб.;

- на одно посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 448,9 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования - 351 руб.;

- на одно обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 1256,9 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования - 1023,2 руб.;

- на одно посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования - 449,3 руб.;

- на один пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств соответствующих бюджетов - 734,5 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования - 1309,1 руб.;

- на один случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) за счет средств обязательного медицинского страхования - 119 964,1 руб.;

- на один случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов - 79 668,6 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования - 22 815,1 руб.;

- на один койко-день по медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация", и реабилитационных отделениях медицинских организаций за счет средств обязательного медицинского страхования - 1539,3 руб.;

- на один койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов - 1737 руб.

§ 4. Структура расходов на медицинскую помощь

и подушевые нормативы

В рамках Программы-2013 Минздрав России проанализировал структуру расходов на оказание медицинской помощи из различных источников ее финансового обеспечения по видам затрат и условиям оказания. Как следует из Доклада Минздрава России, в структуре расходов на оказание медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ в 2013 году преобладали расходы на оплату труда с начислениями (53,2%). Прочие расходы составили 29,4%, расходы на медикаменты и перевязочные средства - 10,9%, оплату коммунальных услуг - 2,9%, продукты питания - 2,8%, оплату горюче-смазочных материалов - 0,6%, мягкий инвентарь и обмундирование - 0,2%.

В структуре расходов на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования также преобладали расходы на оплату труда с начислениями (69,6%). Прочие расходы составили 13,4%, расходы на медикаменты и перевязочные средства - 10,2%, оплату коммунальных услуг - 3,7%, продукты питания - 2,1%, оплату горюче-смазочных материалов - 0,7%, мягкий инвентарь и обмундирование - 0,3%.

Для наглядности структуру расходов на оказание медицинской помощи по видам затрат за счет средств обязательного медицинского страхования и с учетом условий ее оказания (извлечение из приложения N 4 к Докладу Минздрава России) мы привели в табл. N 3.

Таблица N 3

Структура расходов на оказание медицинской помощи

по видам затрат за счет средств обязательного медицинского

страхования и условий оказания в 2013 году

(в процентах к итогу)

Виды затрат	Медицинская помощь, оказанная за счет средств обязательного медицинского страхования, по условиям оказания
Виды затрат	Скорая медицинская помощь	Медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях	Медицинская помощь, оказанная в стационарных условиях	Медицинская помощь, оказанная в условиях дневных стационаров
Оплата труда с начислениями	78,0	79,2	62,4	56,1
Коммунальные услуги	1,4	3,3	4,4	4,4
Медикаменты и перевязочные материалы	2,2	5,0	14,2	25,0
Продукты питания	0,0	0,0	4,0	0,7
Горюче-смазочные материалы	3,9	0,5	0,3	0,3
Мягкий инвентарь	0,2	0,1	0,3	0,3
Прочие расходы	14,3	11,9	14,4	13,2
Итого	100,0	100,0	100,0	100,0

В состав перечисленных затрат могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством, но при условии выполнения установленных Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи подушевых нормативов финансового обеспечения и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Подушевые нормативы финансового обеспечения - это траты, которые отражают размер бюджетных ассигнований, необходимых для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год.

Так, средний подушевой норматив финансирования, установленный Программой-2013 (без учета расходов федерального бюджета), составил 9032,5 руб., из них:

- 5942,5 руб. - за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы за счет субвенций ФФОМС;

- 3090 руб. - за счет средств соответствующих бюджетов, предусматриваемых на оказание скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Средний подушевой норматив финансирования за счет обязательного медицинского страхования включал в себя следующие затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги):

- затраты на оплату труда персонала с начислениями;

- прочие выплаты;

- приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов;

- прочие материальные запасы, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);

- затраты на организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);

- расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества;

- расходы на арендную плату за пользование имуществом;

- оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций;

- расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу;

- расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

Средний подушевой норматив финансирования за счет средств соответствующих бюджетов включал в себя расходы региональных и местных бюджетов на оказание:

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита и др.);

- паллиативной медицинской помощи и ВМП в медицинских организациях субъектов РФ.

Порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования и методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию содержатся в разд. X и XI Правил обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций субъекта РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (а в отдельных случаях - в рамках базовой программы) (ч. 3 ст. 30 Закона N 326-ФЗ).

Обычный читатель может спросить: "Ну и зачем мне знать, сколько составляет подушевой норматив или на какие цели тратятся средства обязательного медицинского страхования?"

Отвечу: эти цифры не волнуют вас, пока вы полны сил и вам, как говорится, здоровья "не занимать". Но если вы заболеете, то сразу ощутите их значение на себе. То вам покажется, что в поликлинике, где приходится ожидать приема врача, диван весь протерся или хуже того - присесть негде. То автомобиль "скорой помощи" долго едет или плохо оснащен. А все потому, что автомобильный парк не укомплектован, денег на переоснащение скорой и покупку мебели не хватает.

При этом мы начинаем рассуждать на тему того, что государство якобы неэффективно использует бюджетные средства и деньги внебюджетных фондов. Доля истины в этих рассуждениях, скорее всего, есть. Но не надо забывать и о своей гражданской ответственности. Многие соглашаются работать за "двуцветные" зарплаты, закрывая глаза на двойную бухгалтерию и прочий набор нарушений со стороны работодателя. Работодатель, пытаясь сэкономить на расходах, выплачивает зарплату в конвертах, отражая ее в отчетности ниже фактически выплачиваемой, занижая базу для начисления тех самых страховых взносов и налогов, из которых и складываются федеральный, региональный бюджеты и бюджет ФФОМС, из которых потом оплачиваются медицинские услуги.

§ 5. Как выбрать страховую организацию?

Право на выбор страховой медицинской организации у нас существовало и при ранее действовавшем законодательстве, но было оно чистой формальностью. Сейчас же роль страховых медицинских компаний в вопросах контроля объема и качества предоставляемой медицинской помощи со стороны лечебно-профилактических учреждений существенно возросла. С 2012 года вступили в силу изменения в Закон N 326-ФЗ, которые определяют дополнительное финансирование для страховой медицинской организации. При решении вопроса о дополнительном финансировании компанию оценивают по таким показателям, как количество жалоб застрахованных, количество повторных обращений, доступность медицинской помощи, удобство оказания услуг (например, возможность получения полиса на дому, а также круглосуточные бесплатные "горячие линии"). И самый важный критерий - как в компании организован контроль объема и качества работы медицинских организаций и оказываемой ими медицинской помощи.

Обратите внимание: выбрать страховую медицинскую организацию можно только из тех, которые работают на территории вашего проживания.

Список таких компаний можно узнать в ТФОМС (он должен быть размещен на сайте фонда).

В г. Москве, например, в системе обязательного медицинского страхования участвуют восемь крупных страховых медицинских организаций. С их составом можно ознакомиться на сайте Московского городского ФОМС: http://www.mgfoms.ru/?page_id=100.

Есть несколько способов оценить эффективность той или иной страховой медицинской организации.

Во-первых, поинтересуйтесь административной принадлежностью страховой компании. Если организация имеет головной офис в том месте, где вы проживаете, то любые возникающие вопросы и проблемы будут решаться здесь же, а значит, оперативно.

Во-вторых, обратите внимание на опыт работы страховой компании. Ведь именно накопленный опыт позволяет организовать медицинскую помощь любой сложности и уменьшает вероятность ошибок в ее деятельности. Поинтересуйтесь количеством застрахованных и сравните эти значения по годам. Рост числа застрахованных лиц - это показатель, который хоть и косвенно, но будет свидетельствовать о том, что люди стремятся сотрудничать с этой компанией. Косвенный, потому что компании будут обслуживать и так называемых молчунов, т.е. лиц, которые не подадут заявление о выдаче им полисов. С 2012 года сведения о таких гражданах ежемесячно до 10-го числа ТФОМС направляются для заключения договоров в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте РФ. Количество "молчунов" определяется пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из компаний. Соотношение работающих и неработающих "молчунов", которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным (п. 13 Правил обязательного медицинского страхования).

В-третьих, узнайте, есть ли у компании представительства в лечебно-профилактических учреждениях. Чем шире сеть таких представительств, тем удобнее застрахованным. Осведомитесь, есть ли в штате компании врачи-эксперты с высшим медицинским образованием, имеющие сертификаты по организации здравоохранения (хорошо, если у них есть ученые степени). Ведь именно они при возникновении спорных ситуаций должны будут защищать ваши права, проводить экспертизу оказанной вам медицинской помощи, изучать первичные медицинские документы. Поинтересуйтесь, поступали ли в компанию обоснованные жалобы и каковы результаты их рассмотрения, есть ли у компании "горячая линия", работающая круглосуточно.

В-четвертых, загляните в финансовую отчетность (это возможно при наличии у вас доступа в Интернет). У крупных компаний она размещена на их сайтах. Сравните суммарный объем страховых премий по годам. Загляните в раздел, где расшифровываются отдельные прибыли и убытки. Имеются ли здесь штрафные санкции, а также суммы возмещения убытков, причиненных ненадлежащим исполнением обязанностей? За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая компания должна уплатить штраф территориальному фонду. Его сумма составляет 10% от суммы перечисленных фондом компании средств на ведение дел за период, в течение которого допущены нарушения (ч. 13 ст. 38 Закона N 326-ФЗ). Бюджет расходов на ведение дел формируется в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Он составляет не менее 1% и не более 2% от суммы средств, поступивших в компанию по дифференцированным подушевым нормативам.

В-пятых, разведайте, с какими медицинскими организациями работает компания (их список есть в компаниях). Есть ли среди них организации нужного вам профиля (например, детские и стоматологические клиники, женские консультации и т.п.).

Наконец, немаловажную роль играет "сарафанное радио". Соберите мнения у своих родственников, знакомых, коллег, в каких компаниях они застрахованы, каковы впечатления от деятельности этих компаний. Учитывая активное проникновение интернет-технологий в сферу обязательного медицинского страхования, обратите также внимание на наличие в компании служб информационного обеспечения. Ведь именно эти специалисты с техническим образованием: осуществляют сопровождение автоматизированных программ по учету услуг, оказанных по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях; проводят автоматизированный контроль предъявляемой медицинскими организациями информации; обеспечивают поддержку регистра застрахованного населения, баз данных полисов, осуществляют связь с медицинскими организациями и ТФОМС. И помните, что вся запрашиваемая вами информация не является коммерческой тайной.

В случае отказа в предоставлении запрашиваемой информации сошлитесь на Правила обязательного медицинского страхования. В п. 182 Правил сказано, что страховые медицинские организации должны размещать на собственных официальных сайтах в Интернете, опубликовывать в СМИ следующую информацию:

1) о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

2) о составе учредителей (участников, акционеров);

3) о финансовых результатах деятельности;

4) об опыте работы;

5) о количестве застрахованных лиц всего, в том числе в субъектах РФ;

6) о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;

7) о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

8) о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;

9) о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе о праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации;

10) о порядке получения полиса;

11) об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Законом N 326-ФЗ.

Важно не забывать простую истину: страховой компании трудно получить клиента, но очень легко его потерять, а уж вернуть практически невозможно.

Право выбора страховой медицинской организации имеют совершеннолетние граждане. За детей и подростков вопрос выбора решают их родители или опекуны.

Право на выбор медицинской организации (п. 2 ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ) реализуется путем подачи заявления в выбранную компанию. Те граждане, которые не подадут заявления, останутся застрахованными в тех организациях, в которых были застрахованы ранее.

Унифицированный образец заявления приведен в приложении N 1 к Методическим указаниям ФФОМС (см. образец N 3).

Заявление можно заполнить в письменной форме от руки или машинописным способом.

Подать заявление можно, зайдя в компанию лично или передав с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети Интернет.

Заявления без проблем можно подавать через сайты многих территориальных фондов и самих страховых медицинских организаций.

Если заявление подается в электронной форме, то на указанный в нем электронный адрес ТФОМС должен выслать заявителю подтверждение приема заявления.

В п. 9 Правил обязательного медицинского страхования указаны перечни документов, которые необходимо приложить к подаваемому заявлению. Состав пакета документов зависит от категории застрахованного лица (дети, граждане РФ, беженцы, иностранные граждане и лица без гражданства).

Ранее мы уже сказали, что за детей и подростков страховую медицинскую компанию выбирают их родители или опекуны.

Механизм страхования детей делится на два этапа.

Первый - со дня рождения ребенка и до дня государственной регистрации его рождения в органах загса (дня получения свидетельства о рождении). В этот промежуток ребенок получает медицинскую помощь через ту компанию, в которой застрахована мама или другой законный представитель ребенка.

Второй - после дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия (либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения совершеннолетия).

В этот период страховую медицинскую компанию для ребенка выбирают родители (законные представители).

Для детей после получения свидетельства о рождении (государственной регистрации рождения) и до 14 лет в пакет документов для получения полиса входят: свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, паспорт мамы или папы); страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка (если он есть).

Для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше необходимо представить: документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта); страховой номер индивидуального лицевого счета (страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ребенка) (при наличии).

Для регистрации в качестве застрахованного лица иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации, к заявлению о выборе страховой медицинской организации прилагаются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный Федеральным законом "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии).

Для регистрации в качестве застрахованного лица иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации, представляются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии).

В свое время неоднократно предпринимались попытки признать недействующим положения пп. 5 п. 9 Правил обязательного медицинского страхования (в части определения перечня документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица) как противоречащие ст. 10 Закона N 326-ФЗ, ст. 19 Закона N 323-ФЗ и ст. 13 ГПК РФ. Однако суды разных инстанций отказались удовлетворять заявления такого рода.

Два физических лица, будучи лицами без гражданства (факт их постоянного проживания на территории Российской Федерации подтвержден судом), обратились в Верховный Суд РФ с заявлением о признании недействующим пп. 5 п. 9 Правил обязательного медицинского страхования. Ссылались они на то, что установленное этой нормой требование представлять для регистрации в качестве страхователя лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации, - документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, вид на жительство и страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) препятствует реализации права этих лиц на получение медицинской помощи. При обращении в страховую компанию по вопросу получения полиса обязательного медицинского страхования им было отказано в его оформлении по основанию отсутствия подтверждения постоянного проживания видом на жительство.

Проверив материалы дела, суд обоснованно указал, что право на медицинскую помощь наравне с гражданами РФ имеют лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации. В силу ч. 1 ст. 35, ч. 1, 3 ст. 84 Закона N 323-ФЗ лица без гражданства имеют право на получение платных медицинских услуг, скорой медицинской помощи бесплатно. Поэтому оспариваемые нормы не противоречат федеральному закону или другому нормативному правовому акту, имеющим большую юридическую силу. В удовлетворении заявления решением суда было отказано.

См.: Определение Верховного Суда РФ от 25.07.2013 N АПЛ13-297.

Возвращаясь к документам, отметим, если заявление подает представитель застрахованного лица, то он должен подтвердить свои полномочия: документом, удостоверяющим личность; доверенностью на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации. Доверенность должна быть оформлена в соответствии со ст. 185 ГК РФ.

Нормами ст. 185 ГК РФ установлено, что письменное уполномочие на совершение сделки представителем может быть представлено представляемым непосредственно соответствующему третьему лицу, которое вправе удостовериться в личности представляемого и сделать об этом отметку на документе, подтверждающем полномочия представителя.

Доверенность представителя гражданина на регистрацию в качестве застрахованного лица может быть составлена в простой письменной форме (см. образец N 4). Заверять ее у нотариуса или иного наделенного соответствующими полномочиями лица не нужно (ст. 185.1 ГК РФ).

В соответствии с п. 10 Правил обязательного медицинского страхования при принятии заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации заявление и копии прилагаемых документов, в том числе копия доверенности представителя застрахованного лица, заверяются уполномоченным на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации руководителем страховой медицинской организации, печатью страховой медицинской организации.

Разъяснения на этот счет дал ФФОМС в письме от 06.08.2012 N 5661/30-1/и.

В пакет документов для лиц в статусе "беженцев" входят: удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в ФМС России с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.

На практике могут возникнуть нестандартные ситуации. Например, может случиться так, что в медицинскую организацию будет доставлен пациент без документов. Зачастую медики сталкиваются с этим во время чрезвычайных ситуаций или в иных случаях. Тогда медицинская организация обязана представить ходатайство об идентификации застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования.

Унифицированная форма ходатайства содержится в приложении N 2 к Методическим указаниям ФФОМС (см. образец N 5).

Вместе с ходатайством подается информация, содержащая:

- предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания) (со слов гражданина или по имеющимся документам);

- сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);

- наименование территориального фонда.

В случае подачи медицинской организацией ходатайства территориальный фонд осуществляет проверку наличия у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц. На это отводится пять дней со дня получения ходатайства. Результаты проверки ТФОМС в течение трех рабочих дней представляет в медицинскую организацию.

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!