Хороший доктор не обижается и не возмущается, если узнает, что вы перепроверяете его диагноз и назначения у других специалистов.
Напротив, видя ваши сомнения и колебания, сам может порекомендовать произвести очный или заочный консилиум с участием независимых специалистов из различных учреждений.
Хороший доктор не прожженный циник. Для него пациент - не источник "пиастров", а страдающий человек. Хороший врач не занимается завуалированным вымогательством, не запугивает: мол, если не начать немедленно дорогостоящего "авторского" лечения, болезнь приведет к тяжелым осложнениям. Он не злоупотребляет лозунгами, что "лечит не болезнь, а больного": болезнь тоже надо лечить и симптомы устранять.
Хороший доктор щепетилен и деликатен в финансовых вопросах, учитывает финансовые возможности пациента, пользуется услугами официального кассира-администратора, избегает "черного нала". Не требует ничего, кроме пунктуально оговоренных сумм (эта рекомендация уместна, если доктор оказывает платные услуги сверх программ обязательного медицинского страхования или по договору добровольного медицинского страхования).
§ 4. Участковый принцип медицинского обслуживания
В рамках новой системы обязательного медицинского страхования сохранился участковый принцип медицинского обслуживания. Это следует из п. 12 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н. Положение основано на критериях территориальной (в том числе транспортной) доступности доврачебной и врачебной помощи.
|
|
|
Напомним, что в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи по месту жительства с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей территорий районные и городские отделы здравоохранения устанавливают зоны обслуживания и закрепляют население за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями. Руководители медицинских организаций распределяют население по врачебным участкам в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан. Граждан, которые проживают вне зон обслуживания поликлиник и больниц, прикрепляют к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения. Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала составляет:
|
|
|
- на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше. Для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, - 1300 человек взрослого населения;
- на участке врача общей практики - 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;
- на участке семейного врача - 1500 человек взрослого и детского населения;
- на комплексном терапевтическом участке - 2000 и более человек взрослого и детского населения.
Такой принцип прикрепления решено сохранить, чтобы не возникало проблем лавинообразного спроса на услуги отдельных поликлиник и других медицинских организаций.
Но роль участкового врача должна измениться. Сейчас участковый терапевт - это специалист с высшим образованием, выписывающий рецепты (преимущественно льготные) или выполняющий диспетчерские функции - направляющий пациента к другим специалистам. Хотя по положению на него возложен целый ряд других обязанностей. Например, он должен организовывать профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней (гепатита, диабета, туберкулеза и проч.) и факторов риска. Он должен организовывать и вести школы здоровья, изучать потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывать программу проведения этих мероприятий. Все вышеперечисленное он должен делать наряду с лечением различных заболеваний и состояний пациентов, проведением экспертизы временной нетрудоспособности, ведением медицинской документации.
|
|
|
Поэтому участковый врач должен стать медицинским специалистом-менеджером (по словам руководителей министерства), отвечающим за тех граждан, которые его выбрали и к нему прикрепились. Должна возрасти и роль главного врача, который должен анализировать количество поступающих обращений о замене врача, решать - либо увеличивать численность врачей, либо менять работу действующих, чтобы не возникало очередей и перекосов в обслуживании.
А вот сами врачи порой сетуют на то, что им закон не оставил прав отказаться от обслуживания и лечения неадекватных пациентов...
Судебная практика свидетельствует, что участковый принцип оказания медицинской помощи в настоящее время не играет роли определяющего фактора и не может служить основанием отказа в выборе медицинской организации и врача.
Женщина, сменив место жительства, обратилась в прежнюю поликлинику с просьбой прикрепить ее для получения первичной медико-санитарной помощи. При выборе указанной медицинской организации она исходила из того, что поликлиника находилась рядом с ее домом и ранее в течение продолжительного периода времени она обслуживалась там по территориально-участковому принципу. Но медицинская организация отказала в прикреплении. В обоснование отказа было отмечено, что на врачебной комиссии участковые врачи-терапевты не дали своего согласия на медицинское обслуживание этой пациентки. Объяснялся отказ нехваткой кадров и увеличением нагрузки на участковых врачей-терапевтов. При нормативе в 1700 человек в этой поликлинике на один терапевтический участок приходилось в среднем 1737 человек, что превышало допустимую нагрузку. Именно в связи с этим участковые врачи-терапевты не дали своего согласия на медицинское обслуживание пациентки, что было отражено в протоколе заседания врачебной комиссии.
|
|
|
Не удовлетворившись отказом, женщина обратилась в прокуратуру. Районный прокурор в интересах женщины обратился в суд с иском к медицинской организации. Он просил суд обязать поликлинику прикрепить гражданку к данному лечебному учреждению для медицинского обслуживания.
Суд первой инстанции, разрешая исковые требования, не нашел оснований для их удовлетворения. Суд указал, что прикрепление женщины к выбранной ею поликлинике будет означать дальнейшее превышение нагрузки на врачей медицинской организации в противовес принципу распределения населения по врачебным участкам в целях максимального обеспечения доступности качественной медицинской помощи и соблюдения конституционных прав иных граждан, т.е. приведет к нарушению принципа разумного баланса прав и интересов граждан. А превышение нагрузки на врачебные участки поликлиники скажется на качестве медицинского обслуживания по вполне объективным причинам.
Однако, рассматривая жалобу прокурора, апелляционная инстанция суда не согласилась с такими выводами.
Суд указал, что получение согласия врача в качестве юридически значимого факта для лечения пациента является отступлением от административно-правовых начал регулирования отношений по охране здоровья граждан. Согласие медицинского работника предусмотрено при выборе гражданином врача, а не медицинской организации. Ссылка же на превышение нагрузки на одного врача не обоснована и является внутренней проблемой руководства учреждения, поскольку законом не предусмотрены такие основания отказа в прикреплении гражданина на медицинское обслуживание.
В итоге решение суда первой инстанции было отменено. Требования прокурора о понуждении поликлиники к прикреплению женщины на медицинское обслуживание были удовлетворены.
См.: Апелляционное определение Алтайского краевого суда от 28.05.2013 N 33-4118/2013.
§ 5. Пути повышения качества оказания медицинской помощи
На качество медицинской помощи влияют как объективные факторы (недостаточное финансирование, дефицит лекарственных средств, нехватка кадров), так и субъективные причины. Среди них и думцы, и чиновники Росздравнадзора выделяют низкую квалификацию врачей, игнорирование стандартов оказания медицинской помощи, невыполнение страховыми компаниями своих обязательств в сфере защиты пациентов.
И медики, и медицинские менеджеры, и население осознают, что существующая модель управления здравоохранением функционирует недостаточно эффективно. Чтобы преодолеть эту проблему, разработаны концептуальные основы дальнейшего развития здравоохранения России, которые будут реализовываться поэтапно до 2020 года.
Сейчас отечественное здравоохранение осуществляет постепенный переход от устаревшей советской модели двухуровневого медицинского обслуживания (первичное и госпитальное) к трехуровневой модели.
На этом пути каждый регион ищет свою собственную модель, учитывающую специфику обстоятельств социально-экономического развития, народонаселения, транспортных связей и структурных диспропорций в системе здравоохранения.
Граждан, особенно пожилого возраста, пугают преобразования. Не все могут ориентироваться в большом количестве законодательных актов. Не понимая сути перемен, они проявляют обеспокоенность. Кто-то услышал, что районную поликлинику собираются преобразовать, перевести врачей-специалистов в другую медицинскую организацию, которая находится далеко. Транспортное сообщение с улицей, на которой расположена эта медицинская организация, крайне неудобно: пешком не дойти, а на транспорте надо добираться с несколькими пересадками. В районной поликлинике людям никто толком ничего не разъясняет. Вот и возникает вопрос: каким образом престарелые жители микрорайона и инвалиды будут получать необходимую им медицинскую помощь? О ком позаботились медицинские чиновники и городские власти, проводя такие преобразования? И хочется старикам плакать от такой "заботы".
Поэтому крайне важно, чтобы людям была доступна и понятна информация о преобразованиях в сфере медицинского обслуживания, чтобы проводилась эффективная информационно-разъяснительная работа, возможно, что к ней должны подключиться и социальные службы.
Рассмотрим преобразования на примере столичной медицины. Сейчас она переходит на новую - трехуровневую - систему оказания помощи населению.
К первому уровню отнесено большинство районных и городских поликлиник, в которых оказывается первичная медико-санитарная и первичная специализированная медицинская помощь. При этом все узкие специалисты (невролог, окулист, хирург, стоматолог, кардиолог, гинеколог и др.), работающие в городских поликлиниках, за штат не выводятся и в другие лечебные учреждения не переводятся. Они продолжают оказывать медицинскую помощь жителям своего района на своем обычном рабочем месте. Основные задачи специалистов, работающих в медицинских организациях этого уровня, состоят в пропаганде здорового образа жизни; консультировании по всем вопросам, связанным с проблемами поддержания и улучшения здоровья семьи и ее членов; диспансерном наблюдении за лицами, относящимися к "группам риска", и хроническими больными; лечении легких заболеваний и функциональных отклонений (нетяжелых обострений хронических заболеваний) у пациентов, нуждающихся в оздоровительной помощи, но не требующих регулярного активного патронажа.
Второй уровень - это амбулаторные центры. Их создают на базе крупных районных и городских поликлиник, оборудованных дорогостоящей диагностической аппаратурой. В этих центрах проводится весь комплекс диагностических обследований в рамках имеющихся возможностей. Здесь же сконцентрированы узкие специалисты, которые являются наиболее "дефицитными". К этим центрам по территориальному признаку присоединяют все остальные районные поликлиники. Поэтому при возникновении необходимости специалисты амбулаторного центра проконсультируют пациента и проведут ему необходимые высокотехнологичные исследования.
Третьим уровнем амбулаторной помощи становятся консультативно-диагностические отделения стационаров. Их задача - оказание медицинской помощи лицам, нуждающимся в контроле и коррекции жизненно важных функций организма. Они оказывают оздоровительную помощь лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении или использовании методов диагностики и лечения, требующих госпитализации.
Поэтому населению важно разъяснить, что реорганизация учреждений здравоохранения касается в первую очередь управленческих функций. А специалисты, к которым люди привыкли, останутся на своих рабочих местах. Но все должны понимать, что основой деятельности поликлиник и врачей общей практики в условиях трехуровневой модели здравоохранения становится профилактическая, а не лечебная работа. Это делается в наших же интересах.
Взваливая на свои плечи безмерное количество самых разных видов ответственности, мы почти никогда не берем на себя едва ли не главный - ответственность за собственное здоровье и ведение здорового образа жизни. А уже давно пора бы это сделать, не строя иллюзий в отношении врачей и медицины. Эти замечательные слова сформулировала не медик, а преподаватель Самарской гимназии Алина Сергеевна Бикеева. Возьмите себе на заметку ее призывы. Не жалуйтесь на тяготы своей профессии. Конструктивно решайте назревшие проблемы. Устали - отдыхайте! Перенапряглись - расслабляйтесь! Перенервничали - успокойтесь! Настраивайте свой расстроенный, уставший и засоренный организм так, как хороший настройщик настраивает сломавшийся инструмент. Забота о здоровье нужна именно вам, если вы хотите быть жизнерадостным и успешным человеком.
В завершение темы, связанной с основами дальнейшего развития здравоохранения России, упомянем еще один документ. Речь идет о Плане реализации государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденном распоряжением Правительства РФ от 04.09.2014 N 1727-р. Сама программа утверждена чуть раньше Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 N 294.
Так вот, в паспорте подпрограммы 1 "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи" этой государственной программы в качестве одной из главных целей на ближайшие два года заявлено увеличение продолжительности активной жизни населения за счет формирования здорового образа жизни и профилактики заболеваний. А достичь этой цели несложно. Заботьтесь о себе, избавьтесь от вредных привычек, проходите профилактические медицинские осмотры, ежегодную диспансеризацию. Увеличьте потребление овощей (за исключением картофеля) и бахчевых культур (в подпрограмме указан целевой норматив - 121 кг в среднем на потребителя в год). Кушайте больше фруктов и ягод (до 82 кг в год).
Государство со своей стороны обещает разработать систему социально-экономической мотивации граждан и работодателей к сохранению и укреплению здоровья населения. Здоровье людей - это не просто отсутствие болезней, а состояние физического, морального, психического, экологического и социального благополучия. Здоровье нации - это безусловная общественная ценность, основа национального богатства и национальной безопасности страны. Здоровье отражает жизнестойкость и геополитические перспективы нации.
Глава 5. ДОГОВОРНАЯ РАБОТА
До вступления в силу Закона N 326-ФЗ договоры на обязательное медицинское страхование со страховыми медицинскими организациями заключал страхователь (работодатель - для трудящихся, органы власти субъектов РФ и местного самоуправления - для неработающего населения).
С 2011 года этот порядок в корне поменялся. Теперь наше право на получение бесплатной медицинской помощи реализуется на основании двух договоров:
1) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 14 Закона N 326-ФЗ);
2) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 7 ст. 14 Закона N 326-ФЗ).
Эти договоры в нашу пользу (застрахованных лиц) заключают между собой участники обязательного медицинского страхования - ТФОМС, страховая медицинская организация и лечебное учреждение.
§ 1. Договор о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования
Договор о финансовом обеспечении заключают между собой ТФОМС и страховая медицинская организация.
По таким договорам страховые медицинские компании:
- оформляют и выдают полисы обязательного медицинского страхования, ведут их учет;
- учитывают застрахованных лиц;
- заключают договоры на оказание медицинской помощи с медицинскими организациями, включенными в реестр, обеспечивают учет и сохранность сведений, поступающих от них в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;
- собирают, обрабатывают данные персонифицированного учета.
Заключаемые договоры содержат положения, обязывающие страховые медицинские компании:
- информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи, о выявленных нарушениях при ее оказании, о праве застрахованных на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц;
- представлять в ТФОМС ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о тех, кто был ранее застрахован, отчитываться перед ТФОМС об использовании поступивших средств на обязательное медицинское страхование, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи;
- контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; отчитываться перед ТФОМС о результатах такого контроля.
Существенным условием договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования является обязанность по рассмотрению обращений и жалоб граждан, осуществлению деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.
§ 2. Ответственность за ненадлежащее исполнение
договора о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования
Страховые медицинские организации по этому договору несут ответственность за его ненадлежащее исполнение.
Механизм действия санкций реализуется двумя путями.
Первый - это уменьшение финансирования. В случае выявления нарушений договорных обязательств ТФОМС при возмещении затрат уменьшает платежи, причитающиеся на оплату медицинской помощи, на сумму таких нарушений. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Это, в частности, неоплата или неполная оплата страховой компанией затрат на оказание медицинской помощи.
Второй - это уплата штрафов за счет собственных средств страховой медицинской компании. Так, с 2012 года при использовании целевых средств не по назначению страховой медицинской компании из собственного кармана придется уплатить штраф в сумме, равной 10% неправильно использованных средств (ч. 11 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).
Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Обе формы договоров являются типовыми. Они утверждены во исполнение положений ч. 19 ст. 38 и ч. 11 ст. 39 Закона N 326-ФЗ.
Утвержденный Приказом от 24.12.2012 N 1355н договор не имеет ограничения срока действия. Он может быть заключен на текущий календарный год и пролонгирован на следующий год.
Типовой договор, утвержденный Приказом от 09.09.2011 N 1030н, вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие такого договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.
Типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденный Приказом от 09.09.2011 N 1030н, содержит приложение с перечнем санкций за нарушение договорных обязательств. Штрафы существенные, поэтому юристам страховых медицинских компаний стоит очень тщательно подходить к составлению условий договоров.
Перечень штрафных санкций, содержащихся в приложении, обширный. Приведем некоторые из них, о которых интересно знать и застрахованным лицам.
За нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования размер финансовой санкции составляет 3 тыс. руб. (за каждый случай). Штраф выплачивается из собственных средств страховой компании. На такую же сумму компании придется раскошелиться и при нарушении сроков представления в ТФОМС данных о застрахованных лицах и сведений об изменении этих данных. Отсутствие официального сайта компании или его несоответствие установленным требованиям карается штрафом в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (за каждый выявленный случай). В такой же сумме и на аналогичных условиях штраф придется заплатить за отсутствие информационных стендов и плакатов в пунктах выдачи полисов обязательного медицинского страхования. Если вашу жалобу в страховой компании откажутся зарегистрировать или нарушат срок ее рассмотрения, откажут в проведении экспертизы качества оказанной вам медицинской помощи, за эти нарушения компания из собственных средств заплатит такой же штраф, как указан выше. Так что знайте свои права и не бойтесь жаловаться, если они нарушаются. Закон на вашей стороне.
Пунктом 2 Приказа от 09.09.2011 N 1030н определены нормативы получения по заявкам целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (п. 2.10 и 4.5 формы типового договора). Установлены следующие размеры этих средств: на 2013 год - не более 55%; на 2014 год - не более 40%; с 2015 года - не более 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.
Размер аванса можно будет увеличить во втором и третьем кварталах года не более чем на 20% от указанных размеров.
Заявка на получение средств на оплату счетов должна содержать следующие сведения: наименование страховой медицинской организации; наименование ТФОМС; период, на который составляется заявка; дату и номер договора о финансовом обеспечении; численность застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации, определенная как среднее значение между количеством застрахованных на первое число отчетного месяца и первое число текущего месяца (далее - среднемесячная численность); размер финансового обеспечения, утвержденный ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам; размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам); дату составления заявки.
Заявка должна заверяться подписью руководителя и главного бухгалтера страховой медицинской организации и печатью компании.
Страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации с учетом численности прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и тарифов, установленных на основе подушевого норматива финансирования.
Предварительный объем финансирования каждой страховой медицинской организации (ФП) рассчитывается по формуле (п. 116 Правил обязательного медицинского страхования):
,
где:
- дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных;
- среднемесячная численность застрахованных лиц в каждой страховой медицинской организации.
Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц в субъекте РФ распределяется на следующие половозрастные группы:
- 0 - 4 года мужчины (женщины);
- 5 - 17 лет мужчины (женщины);
- 18 - 59 лет мужчины;
- 18 - 54 года женщины;
- 60 лет и старше мужчины;
- 55 лет и старше женщины.
Форма типового договора предусматривает включение в качестве приложения к договору следующих показателей деятельности страховой медицинской организации в субъекте РФ:
1) отсутствие в деятельности страховой медицинской организации фактов нарушений законодательства по обязательному медицинскому страхованию и нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, своевременность предоставления страховой медицинской организацией в установленном порядке отчетности в ТФОМС;
2) возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);
3) возможность беспрепятственного доступа в страховую медицинскую организацию лиц с ограниченными возможностями;
4) наличие представителей страховой медицинской организации в медицинских организациях;
5) возможность диалога с застрахованными лицами на сайте (рубрика "вопрос - ответ");
6) наличие круглосуточного многоканального телефона, обеспечивающего возможность обращений граждан в режиме ожидания ответа;
7) изменение структуры и количества поступающих жалоб, в том числе увеличение их количества в страховых медицинских организациях при одновременном снижении в ТФОМС, наличие обоснованных жалоб на действия страховой медицинской организации;
8) доля средств, выделенных из нормированного страхового запаса ТФОМС в общем объеме финансирования страховой медицинской организации;
9) доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке;
10) доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев;
11) доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев;
12) доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме проведенных экспертиз;
13) доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 тысяч застрахованных лиц;
14) доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз на 10 тысяч застрахованных лиц.
По решению ТФОМС к указанному перечню могут быть установлены дополнительные показатели.
Следует отметить, что в дополнение к тем санкциям, о которых уже было сказано ранее, к страховым медицинским компаниям будет применяться штраф за нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования - 10% от суммы нецелевого использования средств.
За несвоевременное возмещение в бюджет ТФОМС средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, страховой медицинской компании придется заплатить пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств в бюджет ТФОМС, от своевременно не возмещенной суммы за каждый день сверх установленного срока.
В аналогичном размере будут уплачиваться пени за несвоевременную оплату (неоплату) медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
§ 3. Договор на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию
Основные положения о договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию содержит ст. 39 Закона N 326-ФЗ. Такой договор заключается между участвующей в системе обязательного медицинского страхования (включенной в реестр) медицинской организацией и страховой медицинской компанией.
По договору медики должны оказать застрахованному "рамочную" помощь (в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования), а страховая компания, соответственно, обязуется ее оплатить. Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год. В дальнейшем эти объемы могут быть скорректированы исходя из потребности застрахованных, их права выбора медицинской организации и врача с учетом: количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, и показателей ее объемов на одно застрахованное лицо в год. Они утверждаются территориальной программой с учетом показателей потребления медицинской помощи, ее видов, условий оказания и врачебных специальностей; показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год с учетом профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, видов и условий ее оказания медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.
Среди других обязанностей медицинских организаций выделим такие, как предоставление сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, или, например, оказание медицинской помощи застрахованному в другой медицинской организации в случае утраты права на ее осуществление. Медики должны представлять счета страховым компаниям за оказанную медицинскую помощь, отчитываться об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной медицинской помощи и т.д.
Мы уже говорили о том, что теперь не стоит волноваться о получении медицинской помощи в другом регионе. До 2011 года такую помощь сложно было получить. Медики всегда опасались, что им откажут в оплате оказанных услуг, если у страховой компании пациента нет с ними договора.
С введением единого полиса обязательного медицинского страхования и новых правил обязательного медицинского страхования расчеты за такие случаи лечения осуществляют территориальные фонды по тарифам оплаты, установленным для медицинского учреждения, оказавшего помощь.
На сегодняшний день установлена следующая схема расчетов. Медики направляют счет за проведенное лечение не страховой компании, а своему ТФОМС (по месту оказания медицинской помощи). Он не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией должен его оплатить. Оплата производится с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Затем ТФОМС направляет счет территориальному фонду по месту страхования пациента, т.е. осуществляются взаиморасчеты. Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью ТФОМС.
В свою очередь, территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде должен провести медико-экономический контроль счета и возместить средства ТФОМС по месту оказания услуг. В результате контрольных мероприятий могут возникнуть обстоятельства, требующие дополнительного рассмотрения. В этом случае территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи будет направлен акт, в котором должны быть указаны позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.
Обратите внимание: не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу.
Схема взаиморасчетов определена в п. 139 - 144 Правил обязательного медицинского страхования, и там же установлены четкие сроки их проведения.
§ 4. Основания для штрафных санкций по договору
на оказание и оплату медицинской помощи
За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. Как видим, в ч. 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ норма о штрафных санкциях есть. А вот в Типовом договоре, утвержденном Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, и в Правилах обязательного медицинского страхования перечня таких санкций и их размеров нет. В прежней форме типового договора такие санкции были указаны. И это обеспечивало действенный контроль медиков со стороны страховых медицинских компаний.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приведен в приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.
Как видим, страховая медицинская организация может уменьшить последующие платежи по счетам медиков на сумму, не подлежащую оплате, или потребовать от медицинской организации ее возврата.
Согласно п. 69 названного Порядка за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи медицинская организация должна уплатить страховой медицинской компании штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи. Перечень оснований приведен в приложении N 8 к этому порядку контроля. Он состоит из пяти разделов.
В разд. 1 включены нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц. К этой категории нарушений отнесены, в частности, нарушения прав застрахованных на выбор поликлиники, на выбор врача, срыв сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, и др.
Обратите внимание: нарушением считается приобретение пациентом в период пребывания в стационаре по назначению врача лекарственных средств и изделий медицинского назначения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Три года назад перечень с одноименным названием был утвержден распоряжением Правительства РФ от 07.12.2011 N 2199-р. Его применение продлено на 2013 - 2014 гг.
Ознакомьтесь с этим перечнем, чтобы четко знать, какие лекарства полагаются вам бесплатно, а какие придется покупать.
В разд. 2 включены нарушения, объединенные под названием "Отсутствие информированности застрахованного населения". К ним относятся отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации о режиме их работы, о видах оказываемой ими медицинской помощи и др.
Раздел 3 объединяет нарушения, связанные с дефектами медицинской помощи (нарушениями при оказании медицинской помощи). Например, нарушением считается несвоевременное (ненадлежащее) выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий или же выполнение неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий. Даже если такие мероприятия не имеют отрицательных последствий для здоровья, они могут привести к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости, а это дополнительный расход средств.
В разд. 4 собран перечень нарушений, связанных с дефектами оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Это, например, дефекты, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи); всякого рода дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с целью умышленно исказить сведения о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.
Наконец, в разд. 5 сгруппированы нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов.
Остается открытым вопрос насчет размера штрафа, который страховая медицинская компания может применить к медицинским организациям.
По мнению ФФОМС, изложенному в письме от 19.12.2012 N 9732/30-5/и, целесообразно определять размер последствий неисполнения медицинской организацией принятых по договору обязательств единый для всех поликлиник, больниц, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ. Это может сделать комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках своей деятельности.
Обратите внимание: если медицинская организация уплатила штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, это не освобождает ее от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ.
Таким образом, чтобы уметь отстаивать свои права на бесплатное медицинское обслуживание, нужно знать содержание базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования, основы договорной работы и порядок применения санкций к медицинской организации за допускаемые нарушения.
Отношения по договорам на оказание и оплату медицинских услуг нередко становятся предметом разбирательств в суде.
Медицинский центр в 2013 году был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории одного из субъектов РФ. Центр оказывал помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в части ВМП по акушерству и гинекологии. В течение шести месяцев 2013 г. центр оказал медицинские услуги в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования по экстракорпоральному оплодотворению гражданам, застрахованным в других субъектах РФ. Факты оказания помощи были подтверждены документально. В целях оплаты медицинских услуг за счет территориальной программы обязательного медицинского страхования центр выставил ТФОМС счета на оплату.
Территориальный фонд осуществил медико-экономический контроль услуг и по его результатам исключил из оплаты оказанные центром услуги по экстракорпоральному оплодотворению. В качестве основания для исключения в тексте актов фонд указал две причины. Первая - несоблюдение порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования. Вторая - несоответствие тарифов на медицинские услуги, предъявленных в реестре, тем значениям, которые утверждены в тарифном соглашении.
Отказ ТФОМС от оплаты услуг застрахованным лицам медицинский центр посчитал неправомерным и обратился в арбитражный суд с иском. Центр просил суд обязать ТФОМС оплатить основной долг за оказанную помощь застрахованным лицам. А поскольку сроки оплаты счетов были нарушены, центр попросил суд обязать ТФОМС выплатить еще и проценты за пользование чужими денежными средствами на основании ст. 395 ГК РФ. Судом первой инстанции заявленные требования были удовлетворены. На основании решения суда ТФОМС погасил основной долг, а вот платить проценты отказался.
Возражая против принятого судом первой инстанции решения, ТФОМС обратился в апелляционный суд с просьбой отменить его и принять по делу новый акт с отказом во взыскании процентов. Свою просьбу ТФОМС аргументировал тем, что он является органом, наделенным лишь контрольными функциями. В его полномочия входят распределение бюджетных средств и контроль за их использованием посредством проведения проверок и ревизий. Кроме этого, фонд считал, что требования о взыскании процентов не могут быть удовлетворены, поскольку средства обязательного медицинского страхования имеют строго целевой характер, формируются и расходуются в порядке, установленном действующими нормативным правовыми актами. Проще говоря, на уплату процентов в бюджете фонда средств не предусмотрено.
Но апелляционный суд не поддержал ТФОМС. В своем постановлении суд указал, что проценты, предусмотренные п. 1 ст. 395 ГК РФ, подлежат уплате независимо от того, получены ли чужие деньги в соответствии с договором либо при отсутствии договорных отношений.
Кроме этого, суд отметил, что как пользование чужими денежными средствами следует квалифицировать также просрочку уплаты должником денежных сумм за переданные ему товары, выполненные работы, оказанные услуги. При этом суд ссылался на п. 50 Постановления Пленума Верховного Суда РФ и Пленума ВАС РФ от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".
Что касается контролирующих функций фонда, то их наличие не освобождает его от ответственности, предусмотренной законом. Равно как и наличие у ТФОМС властно-распорядительных функций не лишает медицинский центр права требовать уплаты процентов за пользование чужими денежными средствами в порядке, предусмотренном законом.
В результате судебный вердикт был вынесен в пользу медицинского центра.
См.: Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда РФ от 28.08.2014 N 08АП-7050/2014.
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!