Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей. 15 страница

Из анамнеза: Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу, взрослой часто болела ангиной.

Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 8 месяцев назад. Половая жизнь с 23 лет, брак первый, зарегистрированный. Муж здоров. Было две беременности, закончившиеся артифициальным абортом. Последний аборт осложнился воспалительным процессом матки. Настоящая беременность третья. Регулярно наблюдалась в женской консультации, В ранние сроки наблюдались явления угрозы прерывания беременности, по поводу чего принимала но-шпу. В дальнейшем беременность протекала гладко. Возникшее состояние ни с чем не связывает.

Объективно: При поступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное. А\Д D=S 120/80 мм рт.ст., пульс 76 уд. В 1 мин., ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 С. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.

Окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 27 см. Пупок сглажен. Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Размеры таза: 26-28-30-20. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Спинка плода пальпируется слева, мелкие части справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное слева ниже пупка 140 уд. в 1 мин. Схватки регулярные, интенсивные, продолжительностью 30 сек через каждые 5-6 мин.

Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 4 см. Плодный пузырь отсутствует, подтекают светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Кости черепа мягковатые, в области стреловидного шва одна кость находит на другую. Стреловидный шов в правом косом размере, Малый родничок является проводной точкой. Крестцовый мыс не достигается. Костной патологии в тазу не определяется.

 

Вопросы:

1. На основании клинических данных обоснуйте диагноз.

2. Этиология данной патологии, причина ее в данном случае?

3. Какие особенности и осложнения в родах могут быть в данном случае?

4. Возможно ли в данном случае проведение консервативной сохраняющей терапии и в чем она заключается?

5. Тактика и особенности ведения родов в данной клинической ситуации?

6. Зрелость и доношенность плода, признаки недоношенности?

7. Профилактика невынашивания беременности?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 84

Беременная К., 28 лет, поступила в палату патологии беременных родильного дома для стационарного лечения 24 мая.

При поступлении жалоб не предъявляет. Отмечает, что в течение последней недели стала хуже ощущать движения плода.

Из анамнеза: в детстве болела гриппом, ангиной, скарлатиной. В течение последних четырех лет находится на диспансерном учете у терапевта по поводу хронического пиелонефрита. Последнее обострение было год назад. Во время данной беременности обострение процесса не было. Наследственность не отягощена, аллергоанамнез без особенностей.

Менструации с 13 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 13 сентября.

Половая жизнь с 19 лет, в первом зарегистрированном браке.

Данная беременность 4-я. Первая закончилась нормальными срочными родами 8 лет назад, родился мальчик, весом 3400. Вторая беременность 5 лет назад закончилась самопроизвольным поздним выкидышем в сроке 15-16 недель. Третья беременность два года назад закончилась срочными родами. Беременность протекала с иммуноконфликтом, родилась девочка массой 3600 гр. с анемической формой гемолитической болезни.

С 18-недельного срока данной беременности в крови определяются антирезус-антитела с постепенным нарастанием титра с 1:4 до 1:64 на данный момент. Первое шевеление плода 19 января. В условиях женской консультации проведено два курса неспецифической десенсибилизирующей терапии.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, рост 168 см., масса тела 76 кг. (исходная 68 кг.). Со стороны внутренних органов отклонений нет. А/Д 110/60 мм рт.ст. D = S. Пульс 76 уд. в 1 мин. удовлетворительных качеств. Размеры таза нормальные. Высота дна матки 38 см., окружность живота 89 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Спинка плода слева. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 148 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Влагалище рожавшей, емкое. Шейка матки сохранена, длиной до 3,5 см., отклонена кзади. Наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды определяется предлежащая часть – головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается. Костной патологии в тазу нет. Выделения слизистые, умеренные.

 

Вопросы:

1. Каков срок беременности на момент поступления в стационар?

2. Сформулируйте полный диагноз при поступлении.

3. Что могло быть причиной сенсибилизации женского организма?

4. Каковы патогенетические механизмы поражения плода?

5. Какие методы дополнительного обследования Вы назначите беременной?

6. Как часто необходимо контролировать уровень антител при беременности?

7. В чем заключаются курсы неспецифической десенсибилизирующей терапии?

8. Какие методы специфической десенсибилизирующей терапии Вы знаете?

9. Какие Вы знаете показания для досрочного родоразрешения при иммуноконфликтной беременности?

10. По какой патологии угрожаема данная беременная в родах и в послеродовом периоде?

11. Какие формы гемолитической болезни плода и новорожденного Вы знаете?

12. Перечислите показания для заменного переливания крови. Как оно проводится?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 85

Больная В., 54 лет, поступила в больницу с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное мочеиспускание.

Анамнез: Считает себя больной в течение двух недель когда, при очередном профилактическом осмотре была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9х8х6 см, неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение.

Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной «скорой помощи» больная была доставлена в больницу.

Ультразвуковое сканирование: матка без особенностей, правый яичник не определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование размерами 9х8х6 см с эхонегативными включениями.

Менопауза 4 года. Родов – 1, аборт – 1, осложнившейся метроэндометритом.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 140/90 мм рт. ст. Температура тела 37,4˚.

Органы дыхания без особенностей.

Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика живая. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Стул был накануне. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.

Анализ крови: гемоглобина — 126 г/л; лейкоцитов— 10,7 10⁹ в-1 л, СОЭ — 22 мм/ч.

Анализ мочи: без изменений.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах: Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Бимануально: смещение шейки безболезненно. Тело матки находится в положении антеверсии, меньше нормы, плотное; подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12х10х10 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс новообразования четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная, мягковатая ножка новообразования. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены. Своды влагалища свободны. Выделения из него скудные, слизистые.

Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено.

Лечение: произведена срочная операция — нижнесрединная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон.

Во время операции обнаружен перекрут ножки папиллярной кистомы левого яичника. При ревизии органов брюшной полости и лимфоузлов (по ходу крупных сосудов таза, у бифуркации аорты и вдоль парааортальных сосудов) патологических изменений не выявлено.

Гистологическое исследование операционного материала: эндометрий атрофичен, миометрий без особенностей. Правый яичник атрофичен, с белыми телами. Левый яичник представляет собой аденофиброму с кровоизлияниями и отеком в капсуле. Трубы с обеих сторон склерозированы, в левой выражен отек.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 8-й день после операции, рана зажила первичным натяжением.

 

Вопросы:

1. На основании изложенных данных поставьте предположительный диагноз, обоснуйте необходимость экстренного оперативного лечения, его объем.

2. Следует ли провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника), аргументируйте свое мнение.

1. Какое осложнение в течении данной болезни произошло?
2. Какие анамнестические и объективные данные говорят о наличии осложнения и чем оно опасно?
3. Поставьте клинический диагноз.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 86

Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей.

Анамнез: Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились выделения крови в повышенном количестве.

Последний раз на осмотре у гинеколога была 4 года назад. Наследственность не отягощена. Менструации с 11 лет, установились через 2 года, по 5-6 дней, через 24 дня, обильные, безболезненные. Последняя – 2 недели назад.

Половая жизнь с 15 лет вне брака. Было 6 беременностей: одна из них закончилась нормальными родами, пять - артифициальными абортами без осложнений. Гинекологические заболевания: неоднократно лечилась по поводу трихомоноза, уреаплазмоза, хламидиоза. В 27 лет перенесла гонорею, лечилась в стационаре.

Объективное обследование: Общее состояние удовлетворительное. PS-88 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст., температура тела 36,4°. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и слизистая несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты нормально. Уретра и парауретральные железы без особенностей.

В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, бочкообразной формы, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижная. Наружный зев зияет, из цервикального канала отходят кровянистые выделения. При дотрагивании до нее инструментом кровотечение усиливается.

При бимануальном исследовании: шейка матки очень плотная, бочкообразно расширенная, неподвижная. Тело матки увеличено до 9-недельного срока беременности, плотное, ограниченное в подвижности, безболезненное.

Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки и тело матки резко гипертрофированы, плотные. В параметриях опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Микробиологическое исследование: в мазке из влагалища обнаружено большое количество лейкоцитов, обильная кокковая флора и трихомонады.

Кольпоскопия: на задней губе шейки матки в области наружного зева выявлен участок размером 1х1,5 см, который при обработке раствором Люголя дал отрицательную реакцию на йод. Подэпителиальная сосудистая сеть шейки матки выражена, имеются варикозные расширения, сосуды на некоторых участках обрываются.

 

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем нужно дифференцировать данное состояние больной?
3. Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?
4. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
5. Гистологическое исследование подтвердило данные кольпоскопии.
6. Поставьте клинический диагноз.
7. К какой клинической группе отнесете данную больную?
8. Какой метод лечения может быть выбран для этой больной?
9. Что нужно сделать в плане подготовки больной к основному методу лечения?
10. Где должно проводиться лечение больной?
11. В какую клиническую группу вы переведете больную в случае успешного лечения?
12. Сколько времени больная должна находиться под строгим наблюдением врача?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 87

Больная Д., 31 года; поступила в больницу с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации (по 4-5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед. назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две — искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно, получала антибиотики, аутогемо-терапию, физиотерапевтические процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27 до 29-летнего возраста, от беременности предохранялась, принимая двухфазные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1,5 года контрацептивы не принимала.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8˚, боли значительно уменьшились.

Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Рост волос на лобке по женскому типу. В зеркалах: Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов, не эрозирована, из цервикального канала отходят мажущие кровянистые выделения. Бимануально: при пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для кончика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при смещении. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограниченно подвижное, болезненное, тугоэластической консистенции, яйцевидной формы, размерами 4х4х5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие.

Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища.

Анализы крови и мочи: без отклонений от нормы.

С диагностической и лечебной целью произведено выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Длина полости матки составляла 8 см, соскоб был умеренный, полиповидный. С целью профилактики обострения двустороннего хронического аднексита начата антибиотикотерапия.

Состояние больной после выскабливания стенок полости матки оставалось удовлетворительным: боли не беспокоили, температура тела нормальная, живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления — в норме. Выделения из влагалища скудные, кровянистые.

На 3-й день после выскабливания стенок полости матки произведено гинекологическое исследование, при котором было установлено, что по сравнению с ранее полученными данными определяемое в области придатков тугоэластическое опухолевое образование стало менее болезненным, увеличилось в размерах до 6 х 6 х 8 см, контуры его стали менее четкими. Своды влагалища были глубокими.

Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Получено 2 мл. темной не сворачивающейся крови.

В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались на всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса.

Лечение: больной срочно произведена операция — чревосечение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис.

Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость оставшейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина — труба была проходила. Стенки правой трубы утолщены.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

1. С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику?
2. Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза на данном этапе обследования в случае заинтересованности больной в сохранении маточной беременности?
3. Поставьте клинический диагноз.
4. Перечислите возможные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз.
5. Предложите план ведения больной.
6. Каким должен быть результат гистологического исследования соскоба из полости матки при наличии внематочной беременности?
7. Какова вероятная причина трубной беременности у данной больной?
8. Какое лечение следует провести и послеоперационном периоде с целью реабилитации детородной функции и профилактики правосторонней трубной беременности?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 88

Больная Ф., 50 лет, обратилась с жалобами на тяжесть внизу живота, увеличение его объема, обильные длительные месячные, зуд во влагалище, бели с неприятным запахом “тухлой рыбы”, запоры, частое и безболезненное мочеиспускание.

Считает себя больной последние 2 недели, к врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. Боится онкологического заболевания.

Анамнез жизни: в детстве болела корью, ОРЗ, ангиной. Взрослой перенесла сотрясение головного мозга II ст., страдает ожирением II-III ст., вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу.

Анамнез гинекологический: менструации с 12 лет установились сразу (по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные до заболевания). Последние 2 года менструации длятся по 6-7 дней, обильные, болезненные.

Половая жизнь с 30 лет вне брака. Первая и единственная беременность в 1988 году в возрасте 38 лет протекала с гестозом II ст. во второй половине беременности, закончилась кесаревым сечением. Ребенок жив. С 1988 к врачу не обращалась. Половой жизнью жила эпизодически, вне брака.

---

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 633; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!