Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей. 14 страница

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 78

В родильном отделении ЦРБ находится роженица Н., 33 лет с затянувшимися срочными родами, продолжающимися 36 часов. Околоплодные воды отошли 20 часов назад. От предложенной операции кесарева сечения женщина категорически отказалась. Потуги начались 3 часа назад. Продвижение головки плода не отмечается, несмотря на полное раскрытие шейки матки. В течение последнего часа наблюдения потуги заметно ослабли.

Из анамнеза: в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с двух лет, часто болела простудными заболеваниями.

Менструации с 14 лет, установились сразу, продолжительностью три дня через 28 дней, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет, брак первый, зарегистрированный. Муж здоров. От первой беременности на втором году замужества родилась девочка массой 2600 гр. Две последующие беременности закончились медицинскими абортами без осложнений. Четвертая беременность три года назад закончилась самостоятельными срочными родами, которые длились 32 часа. Новорожденный массой 2850 умер на вторые сутки после рождения.

Настоящая беременность пятая, протекала без осложнений. Женскую консультацию посещала регулярно.

Объективно: Рост 150 см, масса тела 54 кг, голова большая, четырехугольной формы, зубы редкие с поперечными желобками. Грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде «Х». Отеков нет. Живот отвислый, кожа живота дряблая. А\Д D=S 120/80 мм рт.ст., пульс 76 уд. в 1 мин., ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 С. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно. Потуги слабой силы, через 7-8 минут по 40 секунд.

Данные акушерского исследования: Окружность живота 96 см., высота стояния дна матки 36 см. Размеры таза: 26-26-31-17. Положение плода продольное, спинка - справа, мелкие части – слева. Предлежащая часть – головка, малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Плоскость головки плода находится на одном уровне с плоскостью симфиза. Размер Цангемейстера составляет 17 см. Сердцебиение плода не прослушивается, движения не ощущаются в течение последних двух часов.

Данные влагалищного исследования: Влагалище свободное, достаточно емкое. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет, подтекают густые, мутные воды в небольшом количестве с примесью мекония. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз и располагается ближе к крестцу. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата – 9,5 см. Дополнительные измерения: индекс Соловьева – 14 см., окружность таза –75 см., боковые конъюгаты по 13 см. Размеры выхода таза: поперечный – 11 см., прямой 10,5 см. Лонный угол тупой, ромб Михаэлиса значительно деформирован (почти треугольной формы за счет уменьшения верхней половины). Прямой размер головки плода 11,5 см.

По данным УЗИ предполагаемая масса плода 3500±200 гр., сердцебиение плода отсутствует.

Общие анализы крови, мочи, биохимические показатели и показатели свертывающей системы в пределах нормы.

 

Вопросы:

1. На основании клинических данных сформулируйте диагноз.
2. Какова предполагаемая масса плода по данным измерений?
3. Какова оценка признака Вастена и о чем она свидетельствует?
4. Что в данном случае означает величина размера Цангемейстера?
5. Определите по имеющимся данным величину истинной конъюгаты.
6. О чем свидетельствует величина индекса Соловьева и методика его оценки?
7. Как измеряется, чему равен в норме и какое имеет значение размер окружности таза?
8. Как измеряется, чему равен в норме и какое имеет значение размер боковых конъюгат таза?
9. Тактика родоразрешения при данной патологии?
10. Сформулируйте возможные особенности биомеханизма родов в данной клинической ситуации?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 79

Беременная С., 31 года, поступила в родильный дом с жалобами на отхождение околоплодных вод, начавшееся 2 часа назад. Отмечает появление усиленной двигательной активности плода в течение последних 2-3 дней. Родовой деятельности нет. Направлена врачом женской консультации с диагнозом: Беременность сроком 42-43 недели.

Из анамнеза: Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, эпидемический паротит, пневмонию.

Менструации с 16 лет, установились через 1,5 года, продолжительностью два дня через 30-32 дня, скудные, болезненные. Половая жизнь с 24 лет, брак первый, зарегистрированный. Муж здоров. Контрацептивными средствами не пользовались. Беременность первая. В первой половине беременности беспокоили тошнота и рвота, вторая половина протекала без осложнений. Женскую консультацию посещала регулярно, прошла курс занятий по физиопсихопрофилактической подготовке к родам.

Объективно: При поступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное. А\Д D=S 120/80 мм рт.ст., пульс 76 уд. в 1 мин., ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 С. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.

Окружность живота 109 см., высота стояния дна матки 39 см. Размеры таза: 25-27-30-20. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Спинка плода пальпируется слева, мелкие части справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное слева ниже пупка 136 уд. в 1 мин.

Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки несколько отклонена кзади от проводной оси таза, неравномерно размягчена, длиной около 3,5 см. Цервикальный канал проходим до внутреннего зева, длиной около 4 см. В области внутреннего зева пальпируется кольцо уплотнения. Подтекают густые воды в небольшом количестве с примесью мекония.

Через влагалищные своды пальпируется предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Кости черепа плотные. Крестцовый мыс не достигается.

Дополнительные исследования: при электрокардиографии плода – монотонность сердечного ритма, повышение вольтажа желудочного комплекса QRS, расщепление зубца R на верхушке, отсутствие реакции сердечной деятельности на дыхательные пробы.

На фоне проведенных функциональных проб исчезли имеющиеся физиологические колебания частоты сердцебиения плода, возникла брадикардия, продолжающаяся более 1 минуты.

Результаты биохимического исследования околоплодных вод показали увеличение содержания молочной кислоты, креатинина, общего белка, лактатдегидрогеназы и снижение уровня глюкозы, лактозы, пирувата, термостабильной щелочной фосфатазы.

По данным УЗИ – уменьшение толщины плаценты, маловодие, четкие контуры головки плода, утолщение костей черепа, слияние изображения туловища и стенок матки. Предполагаемая масса плода 4200±200 гр.

Результат проведенного окситоцинового теста отрицательный.

Вопросы:

1. На основании клинических данных обоснуйте диагноз.
2. Причины и характер данной патологии?
3. Определите предполагаемую массу плода по формуле Лебедева?
4. Дифференциальная диагностика между разновидностями данной патологии.
5. Методика проведения и интерпритация данных окситоцинового теста.
6. Какие осложнения в родах могут быть при данной патологии?
7. Наиболее рациональная тактика родоразрешения в данной ситуации?
8. Понятие «зрелости» шейки матки и оценка состояний шейки матки с этих позиций у данной пациентки.
9. Были ли допущены ошибки при ведении данной беременной в женской консультации?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 80

На прием в женскую консультацию 20 июня обратилась женщина М. 28 лет с жалобами на задержку менструации в течение трех месяцев. Кроме этого она отмечает, что в последнее время стала беспокоить тошнота по утрам и иногда бывает однократная рвота.

Из анамнеза: мать пациентки страдает сахарным диабетом. В детстве пациентка перенесла корь, скарлатину, часто болела простудными заболеваниями. В течение последних 6 лет страдает сахарным диабетом, состоит на диспансерном учете у эндокринолога, компенсация сахарного диабета достигается диетой и сахаропонижающими сульфаниламидами.

Менструации с 13 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была с 3 по 7 марта.

Замужем с 20 лет, брак первый, зарегистрированный. Имела 4 беременности. Первая на втором году супружеской жизни закончилась срочными родами крупным плодом с массой тела 4600 гр. В родах была вторичная слабость родовой деятельности, во втором периоде применялся бинт Вербова. Ребенок родился в состоянии асфиксии средней степени тяжести. Последующие три беременности закончились артифициальными абортами в сроках 6-8 недель. Аборты проходили без осложнений.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, молочные железы развиты умеренно, мягкие, безболезненные при пальпации. По органам и системам без особенностей.

Специальное исследование: Размеры таза нормальные. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища и шейки матки цианотичная, без видимой патологии, наружный зев цервикального канала щелевидный. Бимануально – шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт, матка увеличена до 15-16 недельного срока беременности, мягковатая, в ответ на пальпацию приходит в кратковременный тонус. Придатки не определяются, места их проекции безболезненны при исследовании. Влагалищные своды свободны, инфильтрации в параметрии нет. Мыс крестца не достигается, костной патологии в тазу нет. Выделения слизистые, умеренные.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте полный предварительный диагноз у данной пациентки.

2. Какое обследование необходимо назначить пациентке для постановки ее на учет по беременности?

3. Рассчитайте предполагаемый срок родов и время предоставления декретного отпуска.

4. С какими специалистами необходимо проконсультировать данную беременную?

5. Какие особенности в течении беременности могут быть при данной патологии?

6. Какие особенности в течении данной патологии могут быть при беременности?

7. Какие противопоказания для вынашивания беременности Вы знаете при данной экстрагенитальной патологии?

8. В какие сроки беременности и для каких целей будет показано стационарное лечение данной пациентки?

9. Как влияет данная патология на внутриутробное развитие плода?

10. Можно ли при беременности использовать для лечения сульфаниламидные препараты сахаропонижающего действия. Если нет, то почему?

11. Кто из специалистов будет решать вопрос о возможности и целесообразности прогрессирования беременности у данной пациентки?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 81

Больная В., 35 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на темно-кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота накануне месячных, резко болезненные, длительные менструации, удлинение менструального цикла до 30-32 дней, запоры, болезненный стул.

Анамнез заболевания: Считает себя больной последние три года после артифициального аборта, осложнившегося воспалением матки и придатков. Лечилась амбулаторно. Мужа не обследовали и не лечили. В течение последних двух лет неоднократно лечилась в стационаре, амбулаторно, в санаторно-курортных условиях с диагнозом: хроническое воспаление матки и придатков. Эффекта от лечения не наступило. Последние 6 месяцев боли во время месячных были настолько сильными, что больная была вынуждена вызывать машину скорой помощи.

Гинекологический анамнез: Менструации с 13 лет, установились сразу по 3-4 дня через 26 дней. До заболевания были регулярными, безболезненными, необильными. Половая жизнь с 23 лет в первом браке. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами, две последующие – артифициальными абортами. Второй аборт был произведен в состоянии стресса по семейным обстоятельствам на фоне эрозии шейки матки. Через месяц после аборта – проводилась диатермокоагуляция шейки матки. Консервативного лечения эрозии с предварительным посевом на флору из цервикального канала не проводилось. Последняя менструация была 26 дней тому назад, обильная, длительная, болезненная перед и в первые ее два дня с пред- и послеменструальным кровомазанием.

Анамнез жизни: Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает. В детстве болела скарлатиной, ветряной оспой, корью. Взрослой – гриппом, ОРВИ- неоднократно, воспалением легких. Год назад произведена аппендэктомия в связи с катаральным аппендицитом. Одновременно был ушит правый яичник по причине его апоплексии. После травмы в 1987 году страдает привычным вывихом левого плечевого сустава.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд. в 1 мин. АД 120\70 мм рт.ст. Больная правильного телосложения, пониженного питания. При общении суетлива, тревожно-эмоциональна, раздражительна, плаксива. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты. Выражен красный дермографизм. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, с участками уплотнения без четких контуров, не спаянных с кожей.

Язык чистый, влажный. Небные миндалины не увеличены. Зев чистый. Живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в нижних отделах. В правой подвздошной области широкий коллоидный рубец после разреза по Волковичу-Дьяконову. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно, Оволосение по женскому типу.

В зеркалах – влагалище емкое, шейка матки цилиндрической формы, Зев щелевидный. На влагалищной части шейки матки видны узелковые мелкокистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных этих образований имеются темно-кровянистые выделения.

Бимануально: Матка шаровидной формы, увеличена до 8-9 недельного срока беременности с мелко бугристой наружной поверхностью, незначительно болезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не увеличены, но пальпируется умеренно болезненная тяжистость. Своды свободны.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Необходим ли повторный осмотр больной после месячных? Если да, то с какой целью?
3. Какие дополнительные методы обследования нужны Вам для уточнения диагноза?
4. Что такое метрография и какие ее результаты могут послужить подтверждением Вашего диагноза?
5. Какие результаты УЗИ Вы рассчитываете получить, если Вы не ошиблись в диагнозе?
6. Необходимо ли производить раздельное диагностическое выскабливание матки, биопсию очагов поражения шейки матки, гистероскопию?
7. Можно ли по состоянию слизистой оболочки матки (гистологически) поставить диагноз внутреннего эндометриоза?
8. Какие методы исследования эндометрия могут говорить об активности процесса (по данным проф. Куценко И.И.)?
9. Позволит ли гистероскопия определить степень распространения внутреннего эндометриоза? Если нет, то какой метод необходим в этом случае?
10. При каких обстоятельствах Вы прибегните к диагностической лапароскопии?
11. Что такое аденомиоз?
12. Дайте общую классификацию эндометриоза.
13. Какие методы лечения генитального эндометриоза Вы знаете?
14. Какой метод лечения Вы предложите при диагнозе: Внутренний эндометриоз Ш ст., эндометриоз шейки матки.
15. Если Вы остановились на хирургическом лечении, то каким будет объем оперативного вмешательства у данной больной?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 82

Больная И., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильное кровотечение из половых путей. Слабость, головокружение.

An. morbi: считает себя больной последние два года нарушением менструального цикла: интервалы между месячными составляют 2-3 месяца с последующими обильными и длительными кровотечениями. К врачу-гинекологу не обращалась. Обследовалась у участкового терапевта в связи с общей слабостью. Найдена железодефицитная анемия, которая была объяснена наличием гипацидного гастрита.

Последнее маточное кровотечение 3 месяца тому назад купировалось приемом викасола, дицинона и настойкой водяного перца. Настоящее кровотечение продолжается третью неделю, вышеуказанные средства уже не помогают.

An. vitae: наследственность (со слов) здоровая. Туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и у членов своей семьи отрицает. В детстве перенесла корь, скарлатину, часто болела ангинами.

Взрослой оперирована по поводу гангренозного аппендицита, калькулезного холецестита. Страдает гипоцидным гастритом, колитом, анемией II степени.

An. genicol.: менструации с 14 лет установились сразу (по 3-4 дня через 30 дней) умеренные, безболезненные – до настоящего заболевания.

Половую жизнь ведет с 20 лет в первом браке. Было 4 беременности, 2 из которых закончились нормальными срочными родами. Две другие – артифициальными абортами в сроках 8 и 10 недель беременности.

После последнего аборта болела воспалением матки и придатков, лечилась амбулаторно. Последние 12 лет у больной не было беременностей при регулярной половой жизни без предохранения в браке.

Объективно: общее состояние удовлетворительное Ps – 88 уд. в мин., ритмичный, AD 110/60 мм рт.ст., температура тела – 36,4˚.

Больная правильного телосложения, пониженного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом.

Живот мягкий. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления нормальные.

St. genit: наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу.

В зеркалах: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев шейки приоткрыт. Выделения крови из цервикального канала обильные, со сгустками.

Бимануально: матка в физиологическом положение, несколько больше обычных размеров, плотная, ограничена в смещении. В области придатков с обеих сторон пальпируется тяжистость, плотные нормальных размеров яичники. Влагалищные своды укорочены. Пальпация области придатков умеренно болезненна.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. К какому периоду репродуктивной функции относится возраст больной?
3. Каков механизм физиологического угасания репродуктивной функции?
4. Чем Вы можете объяснить патологическое течение этого периода у данной больной?
5. Зависит ли в данном случае железодефицитная анемия от наличия гипацидного гастрита, или имеет другую причину?
6. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
7. Есть ли показания к оперативному лечению больной, к какому и в каком объеме, если органической патологии обнаружено не будет?
8. Перечислите показания к той операции, которую решите произвести.
9. Что такое гистероскопия, необходима ли она при раздельном выскабливании и с какой целью?
10. В каких состояниях может быть обнаружен эндометрий у этой больной и патогенез этих состояний.
11. Каков план лечения больной, если гистологически слизистая матки находится:

а) в стадии пролиферации.

б) в стадии железистой гиперплазии.

в) в стадии аденоматозного изменения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 83

Роженица С., 25 лет, поступила в родильный дом с часто повторяющимися схваткообразными болями внизу живота, начавшимися 4 часа назад. По дороге в родильный дом начали подтекать околоплодные воды.

---

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 827; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!