Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей. 9 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 33Следующая ⇒

Анамнез болезни: в течение нескольких дней «болело горло», повышалась температура тела до 37,8⁰ С, больной продолжал работать, лечился содовыми полосканиями утром и вечером, через 2 недели стал замечать по утрам припухлость век, появились головные боли, два дня назад отеки распространились на все лицо, нижние конечности, появилась одышка, одновременно уменьшилось количество мочи до 500 мл/сутки, которая имела вид «мясных помоев».

Анамнез жизни: родился вторым ребенком в срок, в детстве перенес корь, скарлатину, эпидемический паротит, последние два года частые ангины, работа связана с переохлаждением, сквозняками.

Объективный статус: кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки подкожно-жировой клетчатки живота, поясничной области, голеней, стоп. Частота дыханий 26 в 1 минуту. При перкуссии легких – в нижних отделах с обеих сторон укорочение перкуторного звука, при аускультации легких в верхних отделах - жесткое дыхание, в нижних – на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца: правая – 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичные, небольшой акцент II тона над аортой, АД – 180/110 мм рт. ст., пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичный, напряжен. Живот правильной формы, симметричный, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания, поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненная, печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 2 см, край закруглен, поверхность гладкая, размеры печени 12х11х10 см по Курлову, селезенка не пальпируется, размеры ее 8х6 см, при перкуссии боковых отделов живота перкуторный звук тупой, пальпация поясничной области безболезненная, почки не пальпируются.

Параклинические показатели: Общий анализ мочи: цвет красно-бурый, мутная, реакция резко кислая, плотность – 1,028, белок – 4 г/л, лейкоциты 4-6 в поле зрения, эритроциты 80-100 и более в поле зрения, большей частью измененные, цилиндры гиалиновые 1-2-3 п/зр, зернистые 2-3 в поле зрения. Общий анализ крови: эр.- 3,8 т/л, Нb -90 г/л, цветовой показатель – 0,8, лейк. – 4 г/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные -57%, эозин. – 1%, моноциты – 7%, лимфоц. – 31%, тромбоциты – 312г/л, СОЭ – 20 мм/час.

Вопросы:

1. Назовите ведущие клинические синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз

3. Какие дополнительные методы обследования лабораторные и инструментальные необходимы для подтверждения Вашего диагноза? Обоснуйте целесообразность их назначения и ожидаемые результаты?

4. Наметьте план лечения

5. Возможные исходы заболевания, осложнения

6. Определите прогноз заболевания в данном случае, рекомендации при выписке из стационара

7. Профилактика заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 49

Больная В., 24 лет, студентка, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, выраженную потливость, кожный зуд, непродуктивный кашель, общую слабость, увеличение лимфатических узлов.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 1 месяца. Начало заболевания расценила как ОРЗ: появились слабость, кашель, потливость, повысилась температура. Принимала жаропонижающие, отхаркивающие препараты, на грудную клетку ставила горчичники. После появления припухлости на передней поверхности шеи по совету подруги делала согревающие компрессы, принимала ровомицин в течение 5 дней. Появление кожного зуда расценила как аллергическую реакцию на антибиотик. В течение 1 месяца похудела на 6 кг (при исходном весе 60 кг). Состояние на фоне проводимой терапии не улучшилось, в связи с чем обратилась к участковому терапевту.

Анамнез жизни: родилась в срок, в детстве перенесла паротит и краснуху, развивалась соответственно возрасту, училась хорошо. Курит с 20 лет. Месячные обильные первые два дня, болезненные. Аллергологический анамнез не отягощен. Мать здорова, отец умер 20 лет тому назад от какого-то онкологического заболевания.

Объективный статус: кожные покровы бледные, влажные, следы расчесов на животе и голенях, t = 38,5°C. Зев не гиперемирован. Вдоль m. Sternocleidomastoideus cпереди, и в надключичной области справа пальпируются плотные, не спаянные друг с другом, подвижные лимфатические узлы 2 х 2,5см, 3 х 2,5см, кожа над ними не изменена. В легких -везикулярное ослабленное дыхание, ЧДД =22. Размеры относительной тупости сердца: левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – 1 см кнаружи от парастернальной линии, верхняя – III ребро. Ширина сосудистого пучка – 10 см. Тоны сердца громкие, мелодия правильная. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Размер печени по Курлову 9x8x7 см. Селезенка 8х5 см.

Параклинические показатели: В условиях поликлиники были выполнены OAK, коагулограмма и флюорография органов грудной клетки. OAK: СОЭ - 56 мм/ч; Эр - 2,8 т/л; Нв – 96 г/л; Тромбоц. - 420 г/л; Лейк. - 12,3 г/л; Эоз. – 6 %, Сегм. - 78%, П -7%, Лимф. – 5 %. Мон. – 4 %. Фибриноген крови - 7,5 г/л. На ФГ определяется расширение тени средостения за счет увеличения медиастинальных лимфатических узлов. В условиях онкологического диспансера выполнена биопсия 2 лимфатических узлов из надключичной области: в обоих узлах признаки нодулярного склероза, обнаружены клетки Березовского - Штернберга.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Приведите современную клиническую классификацию (по стадиям) этого заболевания.

3. Какой признак является определяющим при верификации диагноза.

4. Какие изменения в OAK, характерны для данного заболевания.

5. Показано ли в данном случае проведение медиастиноскопии, обоснуйте свой ответ.

6. Какие органы, не относящиеся к лимфатической системе, поражаются при IV стадии этого заболевания.

7. Какие виды терапии применяют при лечении этого заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 50

Больной Л., 30 лет, поступил в приемное отделение больницы скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивные головные боли, снижение зрения, "туман" перед глазами, головокружение, одышку, сухой кашель, сердцебиение, выраженную слабость, боли в костях, тошноту, частое мочеиспускание в ночные часы.

Анамнез заболевания: Со слов больного, 2 года назад перенес рожистое воспаление кожи левой голени, лечился амбулаторно пенициллином, поливитаминами. Впоследствии сохранялась легкая слабость. Месяц спустя при "случайном" медицинском осмотре (прохождение медкомиссии при поступлении на работу) у больного выявлена небольшая протеинурия (0,8 г/сут). Состояние больного оставалось удовлетворительным, жалоб не предъявлял. Вел привычный образ жизни. В дальнейшем к врачу не обращался. В течение последнего года стал замечать появление головных болей, повышение АД до 160/100 мм рт.ст. (адаптирован к АД 130/80 мм рт.ст.), снижение работоспособности, периорбитальные отеки по утрам, что связывал с физическим и психоэмоциональным переутомлением на работе. Настоящее ухудшение состояния в течение последнего месяца в виде стойкого повышения АД до 190/120 мм рт.ст., снижения зрения, нарастания отечности лица и конечностей, появления одышки и сердцебиений. Сегодня утром почувствовал сильную головную боль и нарастание одышки, усиливавшуюся в горизонтальном положении и сопровождающуюся сухим кашлем на фоне повышения АД до 200/130 мм рт.ст. Вызванная бригада скорой медицинской помощи доставила больного в приемное отделение больницы.

Анамнез жизни: Родился от 3-й беременности. В детстве рос и развивался соответственно возрасту и полу. Из детских инфекций перенес корь, паротит, частые ангины. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез - мать больного страдает гипертонической болезнью, перенесла инфаркт миокарда. Профессиональный анамнез – работает водителем автобуса, часто находится в длительных командировках.

Объективный статус: состояние средней тяжести. В сознании. Пониженного питания. Кожный покров бледный, сухой; подкожные сливные кровоизлияния ("синяки"). Пастозность лица, кистей рук, умеренные отеки голеней и стоп. В легких: притупление перкуторного звука в нижних отделах с обеих сторон; аускультативно - везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 28 в минуту. Верхушечный толчок в V м/р слева, разлитой, резистентный. Границы относительной тупости сердца: левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя- II межреберье слева, правая - в IV м/р по правому краю грудины. Аускультативно: I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте. Систолический шум на верхушке, иррадиирующий в левую аксиллярную область. АД 200/130 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у реберного края, ее размеры по Курлову 9 х 8 х 7 см. Селезенка не пальпируется.

Параклинические показатели: ОАК- Эр.-3,2 г/л, Нв-98 г/л, Гематокрит- 0,29. Лейкоциты-9,5 г/л, п-5%, с-68%, л-20%, м-7%. СОЭ 30 мм/ч. Глюкоза крови-5,6 ммоль/л. Мочевина-16,8 ммоль/л. Креатинин- 0,620 ммоль/л (620 мкмоль/л). Общий билирубин-18,2 ммоль/л. АЛТ-0,5 ммоль/л, АСТ- 0,3 ммоль/л. ОАМ - сол./желт., рН -нейтр., отн. плотн. - 1008, белок- 1,8 г/л. Микроскопия осадка: эпителий - 6-8 в п/зр., лейкоциты - 6-10-12 в п/зр., эритроциты измененные - 35-40 в п/зр., цилиндры: гиалиновые - 6-8 в п/зр., зернистые-8-10 в п/зр. Проба Реберга-Тареева- клубочковая фильтрация 30 мл/мин, канальцевая реабсорбция -92%. ЭКГ-синусовый ритм, 82 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца. Уплощение зубца Т во всех отведениях. Гипертрофия левого желудочка. R-графия органов грудной клетки - признаки венозного застоя в малом круге кровообращения, расширение левых границ сердца.

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Перечислите клинико-патогенетические формы данного заболевания.

4. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы для верификации клинического диагноза?

5. Нуждается ли больной в неотложной помощи? Если да, то в чем она заключается?

6. Укажите какие осложнения характерны при предполагаемом заболевании.

7. Назовите механизм развития артериальной гипертонии при данном заболевании.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 51

Больная Л. 46 лет. Поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на высокую лихорадку (t-38-39 С') с ознобами, сухой кашель. Боли в левом подреберье, левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле, тошноту, периодически рвоту, снижение аппетита, послабление стула (кашецеобразный до 3-4 раз в сутки).

Анамнез болезни: Заболела остро 5 дней назад. Отмечала день рождения, ела много жирной, острой пищи, пила крепкие напитки. Имел место фактор переохлаждения (выходила на балкон). На следующий день почувствовала недомогание, боли в левом подреберье, вздутие живота, тошноту, дважды была рвота. Больная расценила это как пищевое отравление, сделала промывание желудка, пила минеральную воду, голодала. Состояние не улучшалось, тошнота, рвота (на прием воды) сохранялись. К вечеру появился озноб, поднялась температура, боли распространились вверх, охватывая весь левый бок, стало трудно дышать, появилось покашливание. Вызвала скорую помощь, была диагностирована левосторонняя пневмония, назначены антибиотики. На следующий день был вызван участковый врач, который подтвердил диагноз. Была сделана рентгенограмма, на которой обнаружен выпот в плевральной полости. Больная была направлена в стационар.

Анамнез жизни: Из анамнеза обращало внимание указание на то, что 3 года назад больная перенесла эпизод тяжелого острого панкреатита с желтухой, лечилась в хирургическом, гастроэнтерологическом отделениях. Тогда же был обнаружен крупный камень в желчном пузыре, предложена операция, от которой больная отказалась. После выздоровления стала придерживаться диеты, дважды прошла санаторно-курортное лечение, чувствовала себя хорошо.

Объективный статус: Состояние больной тяжелое. Держится фебрильная лихорадка. Иктеричность склер. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно легочной звук притуплен слева в подлопаточной области с ослаблением голосового дрожания и бронхофонии соответственно. При аускультации в этой области дыхание отсутствует, над остальными участками легких - везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены, ритмичные, тахисистолия. Язык влажный, густо обложен белым налетом, отпечатки зубов на боковых поверхностях. На коже груди и живота «рубиновые капельки». Живот умеренно вздут, при пальпации – выраженная болезненность в верхней половине живота, особенно – в зоне Шоффара. Печень 10х10х8 см по Курлову, выступает из-под ребра на 1,5 см, умеренно болезненна при пальпации, симптом Ортнера слабо положителен. Селезенка не пальпируется. Признаков раздражения брюшины нет.

Параклинические показатели: OAK: Эр-4,3 т/л, Нв-130 г/л, Ц.П.-0,8, Л-13,9 г/л, Э-2%, П-18%, С-60%, Л-14%, М-6%,СОЭ-44 мм/час. ОАМ: лейкоциты до 2-3 в п/зр, белок-0,33 г/л. БАК: Общий белок - 78 г/л, А/Г коэф. - 2,2. 0бщий билирубин - 38 мкмоль/л, прямой - 28 мкмоль/л. АСТ - 28 ед. АЛТ - 32 ед. ЩФ - 128 ед. Холестерин - 6, 7 ммоль/л, СРВ - 55 ед, амилаза - 420 ед., глюкоза 5,8 ммоль/л. УЗИ брюшной полости: Печень расположена в типичном месте, размеры органа не увеличены. Эхоструктура диффузно повышенной эхогенности. Желчный пузырь не изменен, толщина стенки 3-4 мм, в просвете определяется конкремент диаметром 15-20 мм. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа с нечетким контуром, размеры увеличены, неравномерно гиперэхогенна. Рентгенография грудной клетки:Легочные поля без инфильтративных изменений, корни структурны. В левой плевральной полости - выпот до 8 ребра. Небольшое количество жидкости в правом синусе. Сердце, аорта без особенностей.

Вопросы:

1. Выделить основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте.

3. С какими заболеваниями по болевому синдрому необходимо провести дифференциальный диагноз. Проведите с одним из них.

4. Какие обследования необходимо сделать для подтверждения предполагаемого диагноза.

5. Ваша тактика ведения больной и лечебные мероприятия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 52

Больной С,42-х лет, был госпитализирован в реанимационное отделение по экстренным показаниям. Жалобы на боли в эпигастральной области, в правом подреберье, боли постоянные жгучие без иррадиации, на тошноту, частую рвоту, задержку стула, судороги в мышцах конечностей, выраженную слабость.

Анамнез болезни: Со слов жены, заболел остро: неделю назад, после приема алкоголя появились резкие боли в животе, тошнота, рвота. Принимал соду, которая первоначально снимала боль, но рвота сохранялась и даже нарастала. Больной категорически отказывался от медицинской помощи и в течение недели облегчал состояние приемом соды, минеральной воды, но-шпы. Однако состояние не улучшилось, нарастала слабость, появились судороги. Родственники вызвали скорую помощь, которой больной был доставлен в стационар.

Анамнез жизни: в детские годы болел корью, отитом, пневмонией. В армии служил, туберкулез, вирусный гепатит, венерические болезни отрицает. На протяжении нескольких лет в весенние месяцы отмечал появление болей в верхней половине живота, которые сопровождались тошнотой, рвотой. Больной к врачам не обращался, не обследовался, лечился сам – принимал соду, травы. Состояние улучшалось через 2 недели, боли купировались. Больной -многолетний курильщик, употребляет алкоголь. Работает шофером в нефтеразведке, по работе имеет частые командировки.

Объективный статус: Общее состояние больного тяжелое: заторможен, вял, периодические мышечные подергивания, заострившиеся черты лица. Питание снижено. Отмечается гипотермия. Кожные покровы сухие, легко собираются в складку. Цвет кожных покровов бледный с сероватым оттенком. Органы дыхания без патологии. Границы относительной тупости сердца: левая по левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро. Тоны приглушены, частые экстрасистолы. АД 80/50мм. рт. ст. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот запавший, при пальпации отмечается болезненность в правой половине эпигастрия, положительный в этой же зоне с. Менделя, нижняя граница желудка ниже l. biiliaca (по шуму плеска). Печень, селезенка не увеличены. Пальпаторные симптомы на холецистит - отрицательные.

Параклинические показатели: OAK: Эр - 5,2 т/л, Нв-100 г/л, Л - 12 г/л, Э - 4%, С - 72%, П – 6 %, Л - 12%, М-6 %. ОАМ: уд. вес-1029,белок-0,33 г/л, гиалиновые цилиндры до 3 в п/з. БАК: Общий белок - 76 г/л, альбумины - 66%, глобулины - 34%. Общий билирубин-24 мкмоль/л, АЛТ - 46 ед, АСТ – 50 ед, глюкоза - 5,7 ммоль/л. Калий 5,7 ммоль, креатинин - 180 мкмоль/л, мочевина – 9 ммоль/л, натрий-110 ммоль/л, хлор-90 ммоль/л, холестерин - 6,8 ммоль/л. УЗИ органов брюшной полости: Размеры печени не увеличены, диффузная гиперэхогенность. Селезенка без особенностей. Поджелудочная железа не увеличена, отмечается неоднородная гиперэхогенность.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

3. Укажите какие осложнения характерны при предполагаемом заболевании.

4. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

5. Ваша тактика ведения данного больного.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 53

Больная М, 36 лет, поступила в стационар по направлению поликлиники с жалобами на желтизну кожных покровов, постоянную тяжесть в правом подреберье, усиливающуюся после незначительной физической нагрузки, боли в мышцах, неприятный вкус пищевых продуктов, тошноту после приема жирной, жареной пищи, слабость, утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке, головокружение, особенно в душном помещении, повышение температуры тела до 37,2С^о, раздражительность.

Анамнез заболевания: связывает свое заболевание с перенесенным 3 недели назад ОРВИ. Ранее желтухой не болела, как и близкие родственники, проживающие совместно. Отметила, что тяжесть в правом подреберье, тошнота, слабость, головокружения, раздражительность возникали эпизодически последние 2-3 года, их выраженность была незначительной, трудоспособность больной значимо не ограничивали, проходили самостоятельно.

Анамнез жизни: в анамнезе - детские инфекции: ветряная оспа, корь; аппендэктомия в возрасте 20 лет. Беременность в возрасте 22 лет, протекала без осложнений. Роды одни. Отмечает гемотрансфузию 13 лет назад ввиду «тяжелых» родов. Вредные привычки категорически отрицает. Аллергологический анамнез, со слов больной, не отягощен. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Работает учителем начальных классов.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост 168 см, вес 64 кг. Кожа и слизистые иктеричны, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы без уплотнений. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается, ЧД 18 в минуту. Границы сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ясные, выслушивается нежный систолический шум на верхушке, ЧСС 88 в минуту. Пульс удовлетворительных качеств. АД 105/70 мм.рт.ст. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец. Пальпаторно живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 14x13x10 см, край заострен, чувствителен, плотноват, на 5 см выступает из - под края реберной дуги. Симптомы Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Размеры селезенки 12х12см по Курлову. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 590; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8910 11 12 13 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!