Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей. 4 страница

Общий анализ крови: Эр.- 3,2 Т/л, Нв.- 100 Г/л, Лейкоцитов - 8,2×10 ⁹/л, э.-1, п -10, с.-62, л.-21, м.-6, СОЭ -28 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес - 1016, белок - 0,07 г/л, лейкоциты - 3-4 п/зр., бактерии ++

Общий белок крови: 62,0 г/л

Билирубин: 20 мкмоль/л

Глюкоза крови: 6,6 мммоль/л

Коагулограмма: без патологических нарушений

ЭКГ: синусовый ритм 85 в мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭФГДС: пищевод проходим, ”розетка“ кардии зияет, отмечается заброс желудочного содержимого в пищевод. Слизистая оболочка нижней трети пищевода гиперемирована, покрыта множественными эрозиями. В желудке следов крови нет, луковица ДПК деформирована, на передней ее стенке рубцующаяся язва 0,4 х 0,2 см, дно- 0,2 см, покрыто фибрином.

УЗИ органов брюшной полости: структурной патологии со стороны органов брюшной полости и почек не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какой метод исследования необходимо применить для уточнения диагноза? Какую конкретную информацию можно при этом получить?

3. Какие дополнительные диагностические методы исследования можно еще применить при этой патологии?

4. Перечислите характерные для этого заболевания клинические симптомы. Чем они обусловлены?

5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

6. Перечислите характерные для данного заболевания осложнения?

7. Охарактеризуйте сущность и принципы консервативной терапии рассматриваемой патологии?

8. Назовите показания к хирургическому лечению данного заболевания.

9. В чем сущность оперативного вмешательства? Какая операция, как правило, используется при данной патологии?

10. Какую тактику лечения Вы считаете наиболее целесообразной в конкретном наблюдении?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19

Больная М., 67 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на слабость, тошноту, желтушность кожи и склер.

Заболела около недели назад, когда без видимой причины появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину и поясницу. Принимала дома таблетки баралгина, Но-шпы и боли в животе в течение дня утихли. В последующие дни отмечала периодически небольшие боли в животе, тошноту, слабость. Два дня назад больная заметила пожелтение кожи и склер, что заставило ее обратиться в поликлинику. Была направлена в связи с желтухой в инфекционную больницу, оттуда - после исключения вирусного гепатита - переведена в хирургический стационар с диагнозом “механическая желтуха”. Небольшие боли в животе у больной бывали и ранее, но по этому поводу не обследовалась и не лечилась.

В анамнезе - ИБС, гипертоническая болезнь, по поводу чего находилась на стационарном лечении 6 месяцев назад. Варикозное расширение вен нижних конечностей - около 30 лет.

При поступлении в стационар состояние больной средней степени тяжести. Повышенного питания, кожа и склеры желтушные, периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37,1⁰ С. Пульс 86 в мин., ритмичный, АД - 160/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный , обложен сероватым налетом. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Печень выступает из подреберья на 2-3 см., край ее плотный, безболезненный. Симптом Ортнера положительный. Симптомы Мэрфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные. Дизурических расстройств нет. Стула не было 2 дня. При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено, на перчатке - следы кала сероватого цвета.

Анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 12,6 Г/л, п.-14,с.-65, лимф.-16, мон.-4, СОЭ-46 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес - 1018, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр., желчные пигменты ++.

Билирубин крови - 105,2 мкмоль/л; прямой -90,6; непрямой - 14,6.

Общий белок крови: 66 г/л

Глюкоза крови: 6,9 ммоль/л

ЭКГ: ритм синусовый 85 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипоксии миокарда.

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь 88 х 35 мм, контуры его ровные, стенки утолщены до 3-4 мм. В просвете пузыря подвижные конкременты различных размеров. Внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены. Холедох дилятирован до 12 мм, терминальный отдел его не визуализируется. На видимых участках холедоха конкрементов не выявлено. Заключение: УЗ - признаки хронического калькулезного холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы и печени.

ФГДС с осмотром БДС. Заключение: Эрозивный гастродуоденит. Признаки панкреатита. Следы желчи в 12-перстной кишке. В момент осмотра пассаж желчи в ДПК отсутствует.

Вопросы:

Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
С какими заболеваниями Вы должны провести дифференциальную диагностику?
Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить у больной с желтухой для уточнения диагноза и подготовки к возможной операции?
Наличие какого клинического симптома позволяет обычно думать о желтухе опухолевой этиологии?
Назовите рентгенологические методы исследования желчных путей у больных с механической желтухой. Какой из них следует применить в данном наблюдении?
Какие осложнения возможны при неустраненной своевременно механической желтухе?
Какую тактику лечения Вы решили применить в данном наблюдении?
Если вопрос будет решен в пользу оперативного лечения, то каковы будут ее сроки? И какие возможны варианты операции?
Назовите основные виды оперативных вмешательств, применяющихся при желтухе, обусловленной раком поджелудочной железы?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20

В поликлинику на прием к хирургу пришла больная А., 63 лет, с жалобами на ноющие боли в животе, больше в правой половине, тошноту.

Заболела около недели назад, когда без видимой причины возникли сильные боли постоянного характера в правой половине живота, тошнота, 3 раза был жидкий стул. Больная занималась самолечением, считая, что “отравилась”. В последующем боли в животе утихли, приняли ноющий характер.

Из анамнеза выяснилось, что периодические боли в правой половине живота отмечаются у больной в течение года. Страдает много лет запорами. 6 лет назад перенесла вирусный гепатит. Лечится амбулаторно по поводу ИБС, гипертонической болезни.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледноваты. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37,2⁰С. Пульс -80 в мин., ритмичный. АД - 170/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, ритм правильный. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой половине. Справа от пупка определяется плотное неподвижное малоболезненное образование размерами около 7 х 6 х 5 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Стула не было 2 суток. При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено, на перчатке следы кала обычной окраски.

Анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв-134 г/л, лейкоциты-10,2Г/л, п.- 9, с.- 69, лимф.-15, мон.-2. СОЭ-35 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес - 1016, белка и сахара нет, лейкоциты - 4-6-8 в п/зр.

Глюкоза крови - 5,2 ммоль/л

Вопросы:

Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
Каковы Ваши действия в поликлинике по отношению к больной?
Какую тактику лечения Вы выберете в случае ее госпитализации в хирургический стационар?
Перечислите лабораторные, рентгенологические и инструментальные исследования, которые, с вашей точки зрения, необходимо выполнить больной с диагностической и иной целью.
Консультацию каких специалистов Вы считаете необходимой осуществить?
С какими заболеваниями необходимо, по Вашему, провести дифференциальную диагностику? Какие исследования необходимы для этого?
Каковы лечебные мероприятия, проводимые больной после госпитализации ее в отделение? И чем определяются сроки лечения?
Какие обстоятельства могут стать причиной срочного оперативного вмешательства в данном наблюдении?
В чем сущность оперативного вмешательства при подобном варианте течения болезни?
Какие внутрибрюшные осложнения возможны в послеоперационном периоде при данной патологии?
Каковы Ваши рекомендации больной при выписке ее из стационара?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21

Больной Т., 59 лет, доставлен скорой помощью в хирургическое отделение с болями в животе и направительным диагнозом “острый живот”.

Заболел 3 суток назад, когда после еды появились боли в подложечной области, тошнота, однократная рвота. Больной самостоятельно промывал желудок, принимал таблетки анальгина и Но-шпы, прикладывал к животу грелку. Боли в эпигастрии утихли, переместились в правую подвздошную область. В последующие 2 дня боли мало беспокоили больного, за медицинской помощью не обращался. Около 4 часов назад вновь появились сильные боли по всему животу, многократная рвота, озноб.

В анамнезе - ИБС (3 года назад перенес инфаркт миокарда); аденома предстательной железы.

При поступлении в стационар состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, черты лица заострены. Температура тела - 38,2^о С. Пульс 126 в мин., АД - 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот равномерно вздут, болезненный и напряженный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу. Дизурических расстройств нет, стул сутки назад жидковатой консистенции. При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличеная предстательная железа, болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке - следы кала обычной окраски.

Анализ крови: эр.-3,7 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты-16,8 Г/л, п.-22, с.-61, лимф.-12, мон.-5, СОЭ-53 мм/час. Токсическая зернистость нейтрофилов )++).

Анализ мочи: уд.вес - 1019, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 4-6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 0-1 в п/зр., бактерии ++. Диазореакция - 200 ед/л.

Глюкоза крови - 6,2 ммоль/л

Билирубин - 20 мкмоль/л

ЭКГ - Синусовая тахикардия 128 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Выраженные диффузные изменения и гипоксия миокарда.

Вопросы:

Ваш диагноз при госпитализации больного (основной, осложнения, сопутствующий)?
Какие дополнительные исследования Вы считаете необходимым провести для уточнения диагноза? Консультации?
Что означает термин «Острый живот», являющийся направительным диагнозом в данном наблюдении?
С какими заболеваниями необходимо, по Вашему, провести дифференциальную диагностику?
Какую тактику лечения Вы считаете необходимой в данном случае?
Охарактеризуйте принципы предоперационной подготовки, если Вы считаете ее необходимой (цель, объем, характер, критерии ее адекватности).
В чем заключаются основные принципы (этапы) операции?
Приведите наиболее используемую в клинической практике классификацию перитонита.
Каким методом можно пролонгировать санацию брюшной полости при перитонитах в послеоперационном периоде?
Охарактеризуйте сущность методов лапаростомии и программированной релапаротомии. Показания к их применению при перитонитах?
11.Каковы основные принципы корригирующей терапии у больного перитонитом в послеоперационном периоде?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 22

Больная Д., 32 лет, доставлена скорой помощью в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, повторную рвоту.

Из анамнеза болезни выяснилось, что сильные схваткообразные боли в животе возникли у больной 3 часа назад во время выполнения физической работы. Вслед за появлением боли была многократная рвота, скудный однократный стул. Болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 6 лет; оперирована 3 года назад по поводу внематочной беременности (удалены правые придатки).

При поступлении в стационар состояние больной тяжелое. Беспокойна, лицо бледное, губы цианотичны, выражение лица страдальческое. Температура тела 36,2⁰С. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт.ст. Дыхание учащено до 22-24 в мин., поверхностное. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, больше в мезо- и эпигастрии. В околопупочной области, справа, пальпируется эластической консистенции болезненное образование овальной формы (10 х 6 х 5 см). Брюшная стенка при пальпации мягкая, умеренно болезненная. При перкуссии указанного ограниченного образования слышен высокий тимпанический звук. Перистальтические шумы кишечника усилены. При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено, на перчатке - следы кала нормальной окраски.

Анализ крови: эр.-4,6 Т/л, Нв.-152 г/л, лейкоциты - 14,2 Г/л, п.-14, с.-62, лимф.-20, мон.-4.

Анализ мочи: уд.вес -1019, белок - 0,1г/л, сахар, ацетон не определяются. Диазореакция - 200 ед/л.

Глюкоза крови: 4,8 ммоль/л.

Вопросы:

Ваш диагноз при госпитализации больной (основной, осложнения, сопутствующий).
Как Вы интерпретируете пальпируемое у больной в животе ограниченное образование?
Какие дополнительные исследования Вы проведете для уточнения диагноза? Какую информацию при этом ожидаете получить?
С какими заболеваниями Вы будете дифференцировать имеющуюся патологию?
Какие периоды (фазы) выделяют в клиническом течении данного заболевания?
Какую тактику лечения больной Вы выбрали? Дайте ее обоснование.
При решении вопроса в пользу оперативного вмешательства, каковы будут его этапы?
По каким критериям Вы будете судить о жизнеспособности пораженной петли кишки? Объем резекции кишечника при ее нежизнеспособности?
Назовите основные принципы лечения больной в послеоперационном периоде.
На 8-й день после операции больная пожаловалась на слабость, головокружение, черный жидкий стул. О каком послеоперационном осложнении следует думать и какова диагностическая и лечебная тактика.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 23

Больной П., 45 лет, поступил в приемное отделение больницы с направительным диагнозом: «Острый живот? Инфаркт миокарда?» Заболел 10 часов назад, когда около 2 ч. ночи проснулся от сильных «жгучих» болей в эпигастрии, отдающих в спину и влево. Была повторная рвота. Накануне вечером, на праздновании дня рождения друга, больной плотно поел и выпил водки. Ранее подобных приступов не было. В анамнезе – ишемическая болезнь сердца (3 года назад перенес инфаркт миокарда); оперирован около 10 лет назад по поводу острого аппендицита.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры – субиктеричные. Температура тела – 36,9°C. Пульс – 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание поверхностное, учащено до 26 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, пальпаторно определяется напряжение брюшной стенки и болезненность в эпигастрии и подреберьях. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтические шумы кишечника не выслушиваются. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.

Анализ крови: эр.-4,1 Т/л, Нв.-138 г/л, лейкоциты – 17,6 Г/л, п.-18, с.-64, лимф.-14, мон.-3, СОЭ – 52 мм/ч. Токсическая зернитость нейтрофилов (++).

Анализ мочи: уд.вес -1016, белок - 0,06 г/л, сахар – 20 ммоль/л, ацетона нет, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. – 3-5 в п/зр. Амилаза мочи – 1300 Е/л.

Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.

ЭКГ: Синусовая тахикардия 118 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Признаки гипоксии миокарда.

УЗИ брюшной полости: желчный пузырь увеличен в размерах (116×80 мм), контуры его ровные, просвет гомогенный. Поджелудочная железа и холедох четко не дифференцируются из-за пневматоза кишечника. В брюшной полости визуализируется свободная жидкость.

Консультация кардиолога: инфаркт миокарда исключен (ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз).

Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где ему выполнена срочная диагностическая лапароскопия: выявлены отек и застойные явления в сальнике, геморрагический выпот в брюшной полости (около 0,6 л), очаги жирового некроза на брюшине и сальнике, увеличенный желчный пузырь.

Вопросы:

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие исследования (лабораторные, инструментальные) кроме представленных выше необходимо включить в план обследования больного?

3. Назовите характерные клинические симптомы диагностированного заболевания.

4. С какими заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать данную патологию?

5. После лапароскопического исследования необходимо срочно принять решение о дальнейшей лечебной тактике. Какова Ваша точка зрения по этому вопросу?

6. Если вопрос будет решен в пользу срочного оперативного вмешательства, то каковы будут его объем и характер?

7. Охарактеризуйте принципы и компоненты консервативного (медикаментозного) лечения больного.

8. На 12 день с момента госпитализации больного состояние его остается тяжелым: сохраняются гипертермия, интоксикация. Принято решение о целесообразности оперативного вмешательства. Какой фазе по морфологическим признакам соответствует этот период болезни? И какую операцию, как правило, выполняют в эти сроки?

9. На 20 день пребывания в клинике у больного обнаружена пастозность кожи в левой поясничной области. О каком осложнении болезни следует думать, прежде всего? Какова в этой связи Ваша лечебно-диагностическая тактика?

10. Назовите другие возможные осложнения в течении данного заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24

Больная Х., 42 лет, поступила в хирургическое отделение из поликлиники с направительным диагнозом «постхолецистэктомический синдром». Жалобы на тупые боли в верхней половине живота, тошноту, вздутие живота, похудание, неустойчивый стул (частые поносы).

Из анамнеза: 4 года назад перенесла операцию холецистэктомию по поводу острого калькулезного холецистита. В последующем неоднократно возникали интенсивные боли в животе. Лечилась амбулаторно и в терапевтическом стационаре по поводу «обострений хронического панкреатита», «дискенезии желчных путей», «спастического колита» с временным улучшением. Состоит на учете у гинеколога по поводу миомы матки и эндометриоза шейки матки.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пониженного питания (дефицит веса 15 кг). Температура тела 37,2°C. Пульс – 88 в мин., ритмичный. АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, асимметричен за счет некоторого выбухания справа в верхних отделах. Пальпаторно в области мезогастрия, больше справа, определяется опухолевидное образование диаметром около 15 см, плотноэластической консистенции, малоболезненное, неподвижное, с гладкой поверхностью.

При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено.

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 535; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!