Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей. 3 страница
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12
В хирургический стационар с направлением из поликлиники поступила больная Д., 60 лет, с диагнозом “Острый аппендицит?”. Предъявляет жалобы на боли в правой половине живота, больше в подвздошной области, тошноту, слабость. Больной себя считает около месяца. Последние 3 дня боли в животе усилились, носят схваткообразный характер. Была однократная рвота, температура тела повысилась до 37,7°С. Выяснилось, что последние 3 года больная страдает запорами. Год назад доставлялась в больницу с болями в животе, после сифонной клизмы и инъекции спазмолитиков боли прошли, и больная была отпущена домой (по ее просьбе). Последние полгода отмечает потерю аппетита, похудание (на 10-12 кг), слабость. Периодически при дефекации замечает отхождение слизи с примесью крови.
В анамнезе операции: по поводу миомы матки (8 лет назад) и холецистэктомия (3 года назад). Лечилась в терапевтическом стационаре по поводу гипертонической болезни, ИБС, стенокардии напряжения. После родов, 25 лет назад, появилось варикозное расширение вен нижних конечностей.
При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется умеренно выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей. Температура тела 37,6°С. Пульс 102 в минуту, ритмичный. АД–150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких – ослабленное дыхание. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, симметричен, при пальпации отмечается умеренное напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области. Здесь же нечетко пальпируется болезненное, плотное, ограничено подвижное образование. Симптом Щеткина-Блюмберга в этой области слабоположительный. Печень не увеличена. Стула не было 3 дня, газы отходят. Дизурических расстройств нет. При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено. Имеются признаки хронического геморроя, на перчатке – следы кала с примесью слизи и темной крови.
|
|
|
На обзорной рентгенограмме брюшной полости – видны единичные горизонтальные уровни (чаши Клойбера), умеренная пневматизация кишечника.
В анализе крови: Эр.–3,2 Т/л, Нв–96 г/л, лейкоциты–14,1×109/л, э.-2, лимф.-20, мон.-2, п/я–12, с/я–64, СОЭ–52 мм/ч. Анализ мочи без особенностей.
Через неделю с момента госпитализации больная оперирована.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. С какими заболеваниями Вы должны провести дифференциальную диагностику?
3. Какие основные исследования Вы считаете необходимыми для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?
|
|
|
4. Какие дополнительные исследования Вы должны выполнить для подготовки больной к операции и уточнения распространенности опухолевого процесса?
5. Какие рентгенологические признаки позволят Вам думать об опухолевом поражении толстой кишки?
6. Каковы, по Вашему мнению, основные принципы предоперационной подготовки больной?
7. Во время операции больной установлено, что опухоль занимает более полуокружности слепой кишки, прорастает всю толщу ее стенки. Имеются метастазы в ближайших лимфоузлах. К какой стадии по системе TNM Вы отнесете заболевание?
8. Какую операцию Вы выполните больной с учетом локализации и стадии опухоли?
9. Перечислите типы радикальных и паллиативных оперативных вмешательств при других локализациях опухоли ободочной кишки.
10. Какие возможны осложнения при этом заболевании? Каким операциям отдается предпочтение при осложненных формах заболевания?
11. На 9 сутки после операции у больной внезапно появились сильные боли в груди, удушье. Она беспокойна, дыхание учащено, кожа бледно-цианотичная. О каком осложнении следует думать? Каковы Ваши действия?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13
В хирургическое отделение поступила больная Р., 63 лет, с направительным диагнозом поликлиники – «геморрой, осложненный кровотечением». Из анамнеза выяснено, что в течение многих лет больная страдает запорами, хроническим геморроем. В последние пять месяцев появились периодические небольшие кровотечения из прямой кишки при дефекации. Кровь темная, иногда имеет примесь слизи, выделяется вместе с каловыми массами. Признаков кишечного дискомфорта и болей внизу живота нет, аппетит не нарушен.
|
|
|
В анамнезе: операция по поводу кисты яичника (удаление правого яичника 10 лет назад); ИБС, гипертоническая болезнь с повышением АД до 200/100 в течение последних 5-6 лет; варикозное расширение вен нижних конечностей.
При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты, питание хорошее. Периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется расширение подкожных вен на обеих нижних конечностях, небольшая отечность голеней и стоп. Температура тела 36,8°С. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД – 170/90 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево, тоны приглушены, акцент II тона на аорте. В легких дыхание везикулярное, ослабленное. Язык влажный, частично обложен белым налетом. Живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, дизурических расстройств нет.
|
|
|
Анализ крови: эр.-3,1 Т/л, Нв-102 г/л, лейкоциты-12,4×109/л, п/я–10, с/я–62, СОЭ–48 мм/ч.
Анализ мочи без особенностей.
Пальцевое исследование прямой кишки: в области анального отверстия видны геморроидальные узлы без признаков воспаления; исследование безболезненно. Кончиком пальца (на расстоянии 10-12 см от ануса) определяется плотное, бугристое, смещающееся образование на правой боковой стенке кишки. На перчатке – следы темной крови и слизи.
Через 2 нед. с момента госпитализации, после дообследования и подготовки, больная оперирована.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какие исследования Вы считаете необходимыми для уточнения диагноза?
3. Какие дополнительные исследования Вы проведете больной для уточнения распространенности процесса?
4. Установлено, что опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки, легко смещается, метастазов в лимфоузлы и отдельные органы не выявлено. О какой стадии заболевания можно говорить?
5. Какую операцию целесообразно выполнить в данном наблюдении?
6. Какие другие варианты радикальных операций применяются при этом заболевании?
7. Назовите виды паллиативных операций при этом заболевании.
8. Что означают понятия: операбельность и резектабельность, экономные, расширенные и комбинированные операции при опухолях этой локализации?
9. На 7 день после операции у больной возникли сильные боли в области левого бедра и голени, выраженный отек стопы, голени и бедра, повысилась температура тела до 38°С, активные движения возможны, но болезненны. Пульсация артерий стопы снижена. О каком осложнении следует думать?
10. Какова тактика дальнейшего ведения больной?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14
Больная М., 34 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, больше в правой половине, тошноту.
Заболела около 16 ч. назад, когда после еды возникли сильные боли около пупка и в эпигастральной области, тошнота., 3 раза был жидкий стул. Занималась самолечением: промывала желудок, принимала внутрь таблетки но-шпы. Боли в животе уменьшились, локализовались в правой половине живота. Обратилась за медицинской помощью в приемное отделение больницы и госпитализирована. В прошлом подобных приступов не было.
В анамнезе – операция по поводу внематочной беременности (3 года назад). Последние 2 года лечилась в женской консультации по поводу воспаления матки и придатков, мастопатии. Находится на диспансерном учете в течение многих лет по поводу ревматизма, митрального порока сердца.
При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Температура тела 37,7°С. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. При аускультации сердца выслушивается хлопающий 1 тон и диастолический шум над верхушкой. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Внизу живота имеется послеоперационный рубец (после гинекологической операции). При пальпации живота определяется напряжение мышц и выраженная болезненность в правой подвздошно-паховой области. Положительны симптомы раздражения брюшины. В остальных отделах живот мягкий, умеренно болезнен в нижних отделах при глубокой пальпации.
Вопросы:
1. Ваш диагноз при госпитализации больной (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Каков Ваш послеоперационный диагноз, исходя из интраоперационных изменений?
3. Какие клинические симптомы важны для постановки диагноза и дифференциальной диагностики этого заболевания? Охарактеризуйте их.
4. Каков алгоритм обследования больной при поступлении в отделение?
5. Какова тактика лечения?
6. Каковы принципы ведения больной после операции?
7. На 7 сутки после операции состояние больной ухудшилось: повысилась температура тела до 38,2°С, появились боли и чувство распирания внизу живота, тенезмы. Живот умеренно вздут, мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Какое осложнение возникло у больной?
8. Какие дополнительные исследования Вы проведете для уточнения характера осложнения?
9. Какие консервативные лечебные мероприятия Вы используете для лечения данного осложнения?
10. Показания к хирургическому лечению и вид оперативного вмешательства при этом осложнении?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15
Больная К., 46 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту, одышку.
Заболела сутки назад, когда во время физической работы появились схваткообразные боли в животе. С течением времени интенсивность болей увеличилась, появились тошнота, повторная рвота. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния машиной скорой помощи доставлена в хирургический стационар. Ранее отмечала периодически возникающие схваткообразные боли в животе, которые проходили самостоятельно.
В анамнезе операции - аппендэктомия 10 лет назад и холецистэктомия - 2 года назад. Страдает много лет хроническим пиелонефритом, находится на учете у гинеколога по поводу миомы матки. На протяжении последних шести лет находится под наблюдением терапевта по поводу аортального порока сердца.
При поступлении в стационар состояние больной средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые бледноваты, периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,2°С. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 110 в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, определяется грубый систолический шум. В легких – дыхание ослабленное, везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно равномерно вздут, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не пальпируются. Аускультативно определяются единичные перистальтические шумы кишечника. Стул 2 суток назад, газы не отходят. Дизурических явлений нет.
Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв-110 г/л, ЦП-0,9, л.-10,5 Г/л, п/я-12, с/я-58, э.-2, л.-25, м.-3, СОЭ-25 мм/ч.
Общий анализ мочи: уд. вес - 1010, белок - 0,15 г/л, эр. - 1-0-0 в п/зр., лейкоциты - 8-10-12, цилиндры гиалиновые - 0-0-1, бактерии - ++.
Глюкоза крови: 5,2 ммоль/л.
ЭКГ - синусовый ритм 105 в минуту, отклонение электрической оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка с умеренной перегрузкой.
При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются выраженная пневматизация кишечника, единичные «чаши Клойбера» в илеоцекальной зоне и в проекции 2 поясничного позвонка.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какие клинические симптомы Вы будете искать для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики? Охарактеризуйте их.
3. Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в первую очередь?
5. Консультация каких специалистов необходима в данной ситуации?
6. Какова тактика ведения больной при госпитализации?
7. Из каких мероприятий складывается комплексная консервативная терапия при данной патологии?
8. При каких видах этой патологии консервативные мероприятия могут быть эффективными?
9. Какова продолжительность проведения консервативного лечения в данном наблюдении и какие критерии определят необходимость оперативного вмешательства?
10. Каковы основные задачи оперативного пособия?
11. Какое оперативное вмешательство применяют при часто рецидивирующей форме этого заболевания?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16
Больной С., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Заболел 3 дня назад, во время выполнения физической работы.
В анамнезе – аденома предстательной железы, правосторонняя паховая грыжа (в течение 10 лет). 6 лет назад перенес инфаркт миокарда, наблюдается и лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС, постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни.
При поступлении в стационар состояние больного тяжелое. Вял, адинамичен, температура тела 38,0°С. Одышка до 30 в минуту. Пульс 110-120 ударов в минуту, аритмичный. АД – 100/70 мм рт. ст. (рабочее давление 160-170/90 мм рт. ст.). Тоны сердца приглушены, аритмичны. В легких – ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации отмечается резкая болезненность в нижних отделах, перистальтика кишечника не прослушивается. В мезо- и гипогастрии определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печень ниже реберной дуги на 2-3 см. В правой пахово-подвздошной области определяется плотное, болезненное, опухолевидное образование размерами 12×8 см. Кожа над ним гиперемирована. При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке нет, определяется увеличенная предстательная железа.
анализ крови: лейкоциты – 14,2×109 /л, п/я – 16, с/я – 69, СОЭ – 46 мм/ч, глюкоза крови – 4,6 ммоль/л.
анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1018, белок – 0,16 г/л, лейкоциты – 8-10 в п/зр.
Вопросы:
1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какие дополнительные исследования следует произвести больному до оперативного вмешательства?
3. Какова, на Ваш взгляд, лечебная тактика?
4. Имеется ли необходимость в предоперационной подготовке? Какова ее цель, объем и продолжительность?
5. В чем особенность оперативного вмешательства, если принято решение об операции?
6. Перечислите этапы операции у больного в необходимой последовательности?
7. Какими критериями Вы будете пользоваться при выполнении резекции кишки?
8. Определите основные принципы ведения больного после операции: режим, объем инфузионной и медикаментозной терапии, удаление дренажей, снятие швов.
9. Перечислите наиболее вероятные послеоперационные осложнения в конкретном наблюдении.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17
Больной Ю., 52 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникшие внезапно 3 часа назад, во время выполнения физической работы. Боли были настолько сильные, что больной на некоторое время терял сознание. Выяснено, что в течение нескольких лет больного беспокоят периодически боли в эпигастрии, изжога, проходящие после приема спазмолитиков, соды. По этому поводу не обследовался.
В анамнезе - частые простудные заболевания. Наблюдается участковым терапевтом по поводу бронхоэктатической болезни. На протяжении последних 10 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Курит. Алкоголь не употребляет.
При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела – 37,2°С. Положение в постели вынужденное: лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, избегая каких-либо движений. Пульс 106 в минуту, ритмичный. АД-110/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны чистые ясные, мелодия их правильная. Грудная клетка обычной формы, при перкуссии отмечается коробочный оттенок, при аускультации слева и справа в нижних долях прослушиваются влажные хрипы. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот правильной формы, в акте дыхания не участвует, при пальпации отмечается выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печень и селезенка из-за сильного мышечного напряжения пальпации недоступны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул сутки назад, оформленный. Ректальное исследование болезненно, патологии не выявлено. На обеих нижних конечностях по медиальной поверхности, особенно на голенях, отмечается варикозное расширение вен. У левой медиальной лодыжки имеется трофическая язва размером 3-4 см с уплотнением по периметру язвы.
Анализ крови: Эр.–4,1 Т/л; Нв-122 г/л; число лейкоцитов–16,5 г/л: э-2, п/я–7, с/я–71, лимф.–18, мон.–2; СОЭ–22 мм/ч. Амилаза мочи–64 ед.; глюкоза крови – 5,3 ммоль/л.
Анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какие клинические симптомы Вы используете для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?
3. Какие объективные методы исследования следует использовать для подтверждения диагноза?
4. Какое значение в диагностике данного заболевания имеет фактор времени?
5. Какую тактику лечения больного Вы считаете необходимой?
6. Необходима ли предоперационная подготовка больному? Если да, то каковы ее объем, характер, продолжительность?
7. Какую операцию Вы планируете выполнить больному?
8. Какая терапия должна проводиться больному после операции?
9. На 8-е сутки после операции у больного отмечаются признаки гнойной интоксикации: температура тела повысилась до 38,5°С, пульс учащен до 110 в минуту, в формуле белой крови – заметный сдвиг влево. На этом фоне – постоянные боли в правом подреберье и нижнихотделах грудной клетки. Отмечается тошнота, иногда икота. Живот мягкий, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Покалачивание по реберной дуге справа также болезненно. О каком послеоперационном осложнении следует думать в первую очередь?
10. Какая дополнительная информация (клиническая, рентгенологическая и т.д.) поможет Вам уточнить характер этого осложнения? Какова лечебная тактика при подтверждении диагноза?
11. Какие еще осложнения могут развиться у больного в послеоперационном периоде?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18
Больной К., 46 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом “Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная кровотечением”.
Из анамнеза болезни: последние 2 недели больному проводилось противоязвенное лечение в условиях поликлиники, в связи с появлением черного стула срочно направлен в хирургический стационар. Язвенный анамнез около 4-х лет.
Сопутствующая патология: ИБС, стенокардия напряжения (наблюдается терапевтом поликлиники 2 года).
При поступлении в клинику состояние больного средней тяжести. Жалуется на боли за грудиной и в эпигастрии, иррадиирующие в спину, левую руку. Боли, со слов больного, значительно усиливаются в горизонтальном положении. Часто беспокоит также изжога и отрыжка, особенно после еды. Больной пониженного питания, бледен. Температура тела нормальная. Пульс 88 в мин., ритмичный. АД - 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот обычной формы, мягкий во всех отделах, болезненный при пальпации в подложечной области. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет. При пальцевом исследовании прямой кишки - на перчатке следы кала черной окраски.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 911; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!