Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей. 5 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 33Следующая ⇒

Анализ крови: эр. – 3,5 Т/л, Нв. – 112 Г/л, лейкоциты – 14,0 Г/л, п. – 14, с. – 65, л. – 15, м. –5. СОЭ – 50 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес – 1019, реакция кислая, белок – 0,16 г/л. Анализ кала: умеренная креато- и стеаторея. Глюкоза крови: 7,1 ммоль/л. Билирубин крови: 22,6 мкмоль/л, прямой – 3,6, непрямой – 19,0. Общий белок крови: 62,0 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%.

ЭКГ: ритм синусовый 86 в мин. Признаки гипоксии миокарда.

Рентгеноконтрастное исследование желудка и 12-перстной кишки: отмечается оттеснение желудка кпереди и кверху, двенадцатиперстная кишка в нисходящем отделе сужена, «подкова» ее развернута.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Правомочен ли диагноз направившего учреждения – «постхолецистэктомический синдром»? Охарактеризуйте это клиническое понятие.

3. Какие дополнительные лабораторные и специальные исследования целесообразно выполнить в представленном наблюдении для уточнения диагноза?

4. Каковы основные причины развития представленного заболевания? Назовите клинические формы его.

5. Охарактеризуйте причину и сущность развившегося осложнения болезни. Чем оно, в свою очередь, может осложниться?

6. Какую тактику лечения Вы выбираете в данном случае?

7. Если вопрос будет решен в пользу оперативного лечения, то каковы ее объем, варианты?

8. Перечислите основные показания к оперативному лечению при этом заболевании.

9. Назовите виды операций и их выбор с учетом формы заболевания?

10. Назовите основные принципы консервативной терапии рассматриваемой патологии.

11. Назовите другие заболевания и патологические состояния, при которых синдром недостаточности пищеварения (мальабсорбция, мальдигестия) также является характерным.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 25

Больной П., 35 лет, в течение 2 недель проводилось лечение в терапевтическом стационаре по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки. 3 дня назад у нее появились боли в области промежности, усиливающиеся при дефекации и мочеиспускании. Начала жаловаться на слабость, ознобы. Температура повысилась до 38,5°С. Переведена с этими жалобами в хирургическое отделение больницы для дальнейшего лечения.

Из анамнеза: больная страдает геморроем с редкими обострениями около 8 лет. Применяет слабительные средства, свечи (отмечает склонность к запорам). Язва 12-перстной кишки выявлена впервые 5 лет назад, лечилась по этому поводу в терапевтическом стационаре 2 раза.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы чистые. Пульс 96 в мин., ритмичный. АД – 130/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких – без катаральных явлений. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, мягкий и безболезненный при пальпации. В области промежности кожа нормальной окраски. Пальпаторно – справа от ануса определяется инфильтрация тканей и умеренная болезненность. При пальцевом ректальном исследовании определяются увеличенные внутренние геморроидальные узлы. На правой стенке прямой кишки, выше гребешковой линии, определяется ее инфильтрация, сглаженность складок слизистой оболочки. Исследование резко болезненно.

Анализ крови: Эр. 3,8 Т/л, Нв. – 138 г/л, лейкоциты – 16,2 Г/л, п. – 18, с. – 60, л. – 16, м. – 4. СОЭ – 48 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес – 1016, белок – 0,12 г/л, сахара нет, лейкоциты –4-6-8 в п/зр., эр. – 2-4 в п/зр. Глюкоза крови: 5,1 ммоль/л.

ЭКГ: Синусовая тахикардия 100 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипоксии миокарда.

ФГДС: рубцующаяся язва луковицы 12-перстной кишки. Гастрит с очаговой атрофией слизистой.

Вопросы:

1. Ваш диагноз при поступлении больной в хирургическое отделение (основной, осложнения, сопутствующий)?

Какие дополнительные исследования (лабораторные, инструментальные) Вы считаете необходимыми для уточнения диагноза?
С какими заболеваниями приходится иногда дифференцировать имеющуюся у больной патологию?
Кратко охарактеризуйте анатомические особенности прямой кишки (отделы ее, протяженность).
Каков этиопатогенез возникшего у больной заболевания прямой кишки? Приведите его анатомо-топографическую классификацию.
Какую тактику лечения Вы выбираете? В случае оперативного лечения – каковы объем операции, возможные варианты?
Через 6 месяцев после выписки из отделения больная обратилась к хирургу в поликлинику с жалобами на гнойно-слизистые выделения из небольшого «углубления» в перианальной области. О каком осложнении (или заболевании) следует думать? Возможные причины его и лечебно-диагностическая тактика?
Больная, как указывалось выше, страдает хроническим геморроем. В чем сущность этого заболевания? Осложнения? Назовите основные методы его лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 26

В хирургическое отделение из поликлиники направлена больная Г., 48 лет, с диагнозом: «Обострение хронического тромбофлебита, трофическая язва левой голени».

Жалобы при поступлении на боли и чувство тяжести в левой ноге, наличие незаживающей язвы в области левой голени. Заболевание связывает с операцией - надвлагалищной ампутацией матки, перенесенной 6 лет назад. На 7-е сутки после этой операции у больной наблюдалось осложнение в виде возникновения отека всей левой нижней конечности, сопровождавшегося сильными болями в области бедра и голени. Через месяц была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В последующие годы больную беспокоили тянущие боли в области левой голени, утомляемость и отекание конечности при длительном пребывании на ногах. Около года назад в нижней трети голени появилось изъязвление, увеличившееся со временем в размерах.

В анамнезе - ИБС, гипертоническая болезнь, хронический холецистит (калькулезный).

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Питания повышенного, температура тела - 36,8^ОС, кожные покровы обычной окраски, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 82 в минуту, АД - 170/95 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, акцент 2-го тона на аорте. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Нарушений стула и мочеиспускания нет. При осмотре нижних конечностей отмечается умеренная отечность левой голени и бедра, расширение подкожных вен по рассыпчатому типу. Кожа в нижней трети голени имеет буро-коричневую окраску, истончена. Над медиальной лодыжкой имеется язва размерами 2×4 см, дно ее покрыто вялыми грануляциями.

Общий анализ крови: Эр.- 3,8 Т/л, Нв - 136 г/л, Л - 7,8 Г/л, э-2, п.-4, с.-54, л.-37, м.-3.

Общий анализ мочи: уд.вес - 1014, Л.- 4-6 в п/зр.

Белок крови: 68 г/л, глюкоза крови: 4,9 ммоль/л, билирубин: 18 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм 78 в мин. гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда.

Вопросы:

Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
В чем, по Вашему, причина развития данного заболевания у больной?
Какие функциональные пробы Вы считаете возможным использовать в диагностических целях?
Назовите инструментальные и рентгенологические методы исследования, необходимые для верификации имеющейся патологии.
Назовите заболевания, одним из клинических проявлений которых является варикозное расширение подкожных вен н/конечностей. Проведите дифференциальную диагностику.
Каков ведущий синдром в рассматриваемой патологии?
Какую тактику лечения Вы считаете наиболее обоснованной в данном наблюдении?
Охарактеризуйте основные принципы консервативной терапии этой патологии.
Показания и противопоказания к оперативному его лечению?
Виды хирургических вмешательств, используемых для лечения этой патологии?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 27

В хирургическое отделение скорой помощью доставлена больная К., 56 лет, с направительным диагнозом: “Острый панкреатит? Перитонит?” Предъявляет жалобы на боли в животе, больше в левой половине, тошноту, повторную рвоту, задержку стула и газов. Давность заболевания - около суток.

Из анамнеза выяснилось, что последние 6-7 мес. у больной периодически возникали схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вздутием его, запорами с последующим обильным зловонным стулом. Пользовалась слабительными, клизмами. Отмечает снижение аппетита, похудание за этот период на 10-12 кг. Ранее оперирована по поводу острого аппендицита (10 лет назад) и миомы матки (4 года назад), Лечится периодически у терапевта по поводу ИБС, гипертонической болезни.

При осмотре - состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей без трофических нарушений. Температура тела - 36,8^ОС. Пульс - 110 в мин., ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст. (рабочее - 160/90.). Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно напряжен и болезнен в левой половине. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Аускультативно-перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Стула не было 4 дня, газы не отходят. При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено, определяется положительный симптом Обуховской больницы.

ОАК: Эр. - 3,6 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 14,1 Г/л, п. - 12, с. - 64, э. - 2, л. - 20, м. - 2, СОЭ - 54 мм/ч.

ОАМ: уд.вес -1017, белок - 0,15г/л, эр. - 1-2 в п/зр., л.-8-12, бактерии - ++.

Глюкоза крови: 6,1 ммоль/л

ЭКГ: синусовый ритм 108 в мин., отклонение эл. оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой.

Обзорная рентгенография брюшной полости: в боковых отделах живота определяются чаши Клойбера в небольшом количестве, умеренная пневматизация кишечника.

Вопросы:

Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз?
С какими заболеваниями Вы провели дифференциальную диагностику?
Какую тактику лечения больной Вы выбрали?
Охарактеризуйте понятия “экстренная”, “срочная”, и “плановая” операции при данной патологии.
При принятии решения в пользу оперативного вмешательства определите цели, объем и характер предоперационной подготовки.
Во время операции обнаружена опухоль в ректо-сигмоидном отделе, обтурирующая в просвет кишки, не прорастающая в соседние органы. Метастазов опухоли при ревизии брюшной полости не выявлено. Какую операцию Вы считаете наиболее целесообразной выполнить в данной ситуации?
Охарактеризуйте основные принципы лечения больной в послеоперационном периоде.
На 7-е сутки после операции у больной возникли боли в области икроножных мышц левой голени, появилась небольшая отечность в области лодыжек и стопы. О каком послеоперационном осложнении можно думать и какова лечебная тактика?
Назовите другие возможные осложнения у больной в послеоперационном периоде.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 28

Больной П.,45 лет, направлен в хирургическое отделение из поликлиники с направительным диагнозом: “Желудочно-кишечное кровотечение? Панкреатит?” Предъявляет жалобы на боли в области верхней половины живота, общую слабость, похудание. Болен в течение 2-х месяцев, когда появились боли в подложечной области, усиливающиеся после приема пищи, периодически беспокоит изжога. Лечился настоями различных трав, однако улучшения не было. Последние 2 дня отметил появление стула черной окраски, была однократная рвота “кофейной гущей”. Обратился по этому поводу в поликлинику, откуда срочно направлен в хирургический стационар.

В анамнезе - резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру (2 года назад) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда.

При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное. Правильного телосложения, несколько пониженного питания (при росте 180 см масса тела 70 кг). Кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледны. Температура тела 36,8^ОС. Пульс 96 в мин. АД - 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания. На передней его стенке - срединный послеоперационный рубец. При пальпации живота отмечается умеренная мышечная защита и болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено, на перчатке следы оформленного кала черного цвета.

ОАК: Эр. - 3,4 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 8,4 Г/л, п. - 10, с. - 62, э. - 1, л. - 21, м. - 6, СОЭ - 32 мм/ч.

ОАМ: уд.вес -1016, белок - 0,07 г/л, л.-3-4, бактерии - ++

ЭКГ: синусовый ритм 88 в мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭФГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается не полностью. В желудке небольшое количество жидкости цвета “кофейной гущи”. На задней губе желудочно-кишечного анастомоза (резекция желудка по Бильрот-2) имеется язвенный дефект о,8 см в диаметре, глубиной около 0,3 см. Дно язвы покрыто вишнево-черным налетом. Кровотечения в момент осмотра нет.

Вопросы:

Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
Назовите возможные этиологические факторы диагностированного заболевания.
О какой степени кровопотери у больного можно говорить, исходя из приведенных клинико-лабораторных данных?
Какие дополнительные исследования целесообразно выполнить при этой патологии для уточнения диагноза и определения лечебной тактики?
Какую тактику лечения Вы выберете в данном наблюдении? Обоснуйте ее.
При выборе консервативной тактики лечения у больного охарактеризуйте ее конкретно.
Назовите показания к операции и виды оперативных вмешательств, применяющихся при данной патологии.
Перечислите известные Вам заболевания (синдромы) оперированного желудка (пострезекционные и постваготомические).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 29

В хирургическое отделение доставлен больной Р., 38 лет, с места получения травмы. Около 2-х часов назад, находясь в ресторане, получил ножевое ранение правой половины грудной клетки.

В анамнезе - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (в течение 12 лет).

При поступлении состояние тяжелое, в сознании, адекватен. Изо рта запах алкоголя. Жалуется на общую слабость, боли в груди справа, затрудненное дыхание. Кожные покровы бледные. Температура тела - 36,2^ОС. Пульс 120 в мин. слабого наполнения и напряжения. АД - 90/50 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. На грудной стенке справа по средне-ключичной линии, на уровне 4 ребра, имеется колото-резаная рана (около 2 см) без признаков наружного кровотечения. Дыхание над правым легким резко ослаблено, на этой же стороне - укорочение перкуторного звука. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, болезнен при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурических расстройств нет:

ОАК: Эр. - 2,8 Т/л, Нв. - 68 г/л, Л. - 7,6 Г/л, п. - 12, с. - 62, э. - 1, л. - 19, м. - 2, СОЭ - 27 мм/ч.

ОАМ: реакция - кислая, уд.вес -1019 , л.-4-6, эр.-3-4 в п/зр.

Глюкоза крови: 6,2 ммоль/л

ЭКГ: синусовая тахикардия 118 в мин.Признаки гипоксии миокарда.

На рентгенограмме грудной клетки справа определяется широкий уровень жидкости, достигающий нижнего угла лопатки.

Вопросы:

Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
Какие дополнительные исследования и лечебные мероприятия следует применить в первую очередь в данной ситуации?
При контрольной плевральной пункции, произведенной больному, получена кровь, свернувшаяся в шприце. Ваша дальнейшая тактика лечения?
О какой степени гемоторакса можно говорить в приведенном наблюдении? Назовите возможные причины гемоторакса при травме груди.
Каков будет характер инфузионной терапии, объем гемотрансфузии, исходя из приведенных гематологических показателей?
Охарактеризуйте все необходимые пробы, сопряженные с гемотрансфузией.
Назовите показания и противопоказания к реинфузии крови. Техника ее выполнения.
Каковы возможные виды оперативных вмешательств на легком при его травматическом повреждении (в зависимости от характера травмы)?
Назовите основные показания к дренированию плевральной полости при травме груди. Техника его выполнения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 30

Больной Б., 42 лет, доставлен в хирургическое отделение с направительным диагнозом врача скорой помощи: “Острый аппендицит?”

Предъявляет жалобы на боли в животе, повторную рвоту. Заболел около 12 ч. назад, когда после приема большого количества винегрета возникли резкие боли в правой подвздошной области. Боли носят схваткообразный характер, была повторная рвота. Больной страдает запорами, принимает периодически слабительные средства. Ранее подобных болевых приступов не было.

В анамнезе операции по поводу калькулезного холецистита (2 года назад) и паховой грыжи (8 лет назад). Находится под наблюдением кардиолога поликлиники по поводу митрального порока сердца.

При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, температура тела 36,5^ОС. Пульс 110 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД-110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, определяется диастолический шум над верхушкой. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется болезненное, мягко эластической консистенции, опухолевидное образование овальной формы. Печень и селезенка не пальпируются, печеночная тупость сохранена. При аускультации - перистальтика кишечника несколько усилена. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет. При пальцевом ректальном исследовании ампула прямой кишки расширена, в просвете ее отмечается кровянистое, со слизью, содержимое.

Общий анализ крови: Эр.-4,4 Т/л, Нв.-148 г/л, Л.-14,2 Г/л, п.-14, с.-62, э. - 1, л.-20, м.-4,

Общий анализ мочи: уд.вес -1019 г/л, белолк 0,1 г/л, сахар и ацетон не определяются

Глюкоза крови: 5,8 ммоль/л

При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются единичные “чаши Клойбера” в тонком кишечнике.

Вопросы:

Ваш диагноз при поступлении больного (основной, осложнения, сопутствующий)?
Как Вы интерпретируете пальпируемое у больного в животе “опухолевидное образование”?
Какие дополнительные исследования могли бы уточнить диагноз?
С какими заболеваниями Вы будете дифференцировать имеющуюся патологию?
Охарактеризуйте сущность рассматриваемого заболевания, различные формы его.
Какую тактику лечения больного Вы выберете?
При решении вопроса в пользу консерваативной терапии охарактеризуйте ее сущность.
При принятии решения об оперативном лечении дайте его обоснование, определите возможные варианты в выборе вида операции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 31

Больной В., 40 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи с жалобами на схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, повышение температуры тела, боль в суставах, кровоизлияния на коже голеней, стоп.

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 385; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!