Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей. 1 страница

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего образования

«Майкопский государственный технологический университет»

Лечебный факультет

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЭКЗАМЕН ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

УЧЕБНЫЙ ГОД

II этап – оценка уровня освоения практических умений и оценка умений решать конкретные профессиональные задачи - междисциплинарное собеседование

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной Г., 72 лет, поступил в хирургический стационар с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Заболел 2 дня назад.

Из анамнеза выяснилось, что больной около 20 лет страдает паховой грыжей (слева), был оперирован по этому поводу 8 лет назад, однако через год после операции наступил рецидив ее. Болеет геморроем. Периодически лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС, гипертонической болезни. 10 лет назад перенес инфаркт миокарда.

При осмотре – состояние тяжелое. Вял, адинамичен, дыхание учащено до 26-28 в мин. Температура тела – 37,3°С. Пульс 108 в мин., ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание ослабленное везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации – мягкий, болезненный в мезо- и гипогастрии. Здесь же нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины.

В паховой области слева имеется послеоперационный рубец. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование размерами 12×8×7 см, несмещаемое и резко болезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена. При пальцевом ректальном исследовании определяются внутренние геморроидальные узлы и увеличенная предстательная железа.

Анализ крови: Эр-4,2 Т/л, Нв-148 г/л, лейк-15,8 Г/л, п-19, с-64, л-12, м-5. СОЭ-55 мм/ч.

Анализ мочи: уд. вес – 1019, белок – 0,16 г/л, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр., бактерии ++. Диазореакция – 400 Е/л.

Глюкоза крови: 6,2 ммоль/л

Билирубин: 20 мкмоль/л

ЭКГ: Синусовая тахикардия 110 в мин. Мелкоочаговые изменения в перегородочной области. Выраженные диффузные изменения и гипоксия миокарда.

Обзорная рентгенография живота и грудной клетки: выраженный пневматоз ободочной кишки, на фоне которого видны единичные чаши Клойбера. Отмечается оттеснение диафрагмы кверху. Со стороны легких и сердца – возрастные изменения.

Вопросы:

1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какую лечебную тактику Вы выбираете?

3. Необходимы ли какие-либо дополнительные лабораторно-инструментальные исследования больному в срочном порядке? Консультации?

4. При выборе хирургического метода лечения имеется ли необходимость в предоперационной подготовке? Объем и продолжительность ее?

5. Назовите известные Вам способы операции при этой патологии. Какой из них Вы считаете наиболее адекватным в данном наблюдении?

6. Во время операции при вскрытии грыжевого мешка выявлено ущемление сигмовидной кишки. Кишка черного цвета. Каковы Ваши дальнейшие действия? Объем операции?

7. Охарактеризуйте основные принципы лечения больного после операции.

8. Назовите возможные в послеоперационном периоде осложнения у больного.

9. К концу 2-й недели после операции состояние больного внезапно ухудшилось: появилась одышка, интенсивные боли в груди слева, кашель, кровохарканье. О каком послеоперационном осложнении следует думать, прежде всего? Какова диагностическая и лечебная тактика в этой ситуации?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

В приемное отделение больницы доставлен скорой помощью больной С., 54 лет, с жалобами на общую слабость, рвоту, чувство тяжести в подложечной области, похудание.

Из анамнеза выяснено, что больной в течение 15 лет страдает язвенной болезнью. Лечился эпизодически, злоупотреблял спиртными напитками. 2 года назад оперирован по поводу прободной язвы 12-перстной кишки (произведено ушивание язвы). В течение последнего полугода состояние больного ухудшилось: стал отмечать ощущение распирания под ложечкой после еды, отрыжку «тухлым яйцом», тошноту, рвоту. С течением времени рвота стала ежедневной, обильной, с неприятным запахом. Для облегчения состояния больной часто сам искусственно вызывает рвоту. За последние 2 месяца резко похудел, ослаб. Скорая помощь была вызвана соседями (больной живет один) в связи с возникшими у больного судорогами.

Ранее болел туберкулезом легких, перенес вирусный гепатит (более 10 лет назад).

При осмотре: состояние тяжелое, пониженного питания (дефицит веса – 25 кг). Кожные покровы сухие, сероватого оттенка. Сознание сохранено, но заторможено. Пульс – 96 в мин., ритмичный. АД – 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких – ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий и безболезненный. Пальпаторно в желудке определяется «шум плеска». По средней линии живота имеется послеоперационный рубец. В нижней его трети (над пупком) определяется дефект в апоневрозе диаметром около 4-5 см.

Печень и селезенка не увеличены. Стул 2 дня назад, оформленный. Диурез снижен до 0,5 л в сутки.

Анализ крови: Эр. – 5,1×10¹²/л, Нв – 156 г/л, лейкоциты – 12,0 Г/л, п. – 14, с. – 65, л. – 15, м. – 5. СОЭ – 52 мм/ч.

Анализ мочи: уд. вес – 1025, белок – 0,15 г/л, лейкоциты –5-7 в п/зр., цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр.

Общий белок: 52 г/л, альбуминыы – 42%, глобулины – 58%.

Общий билирубин: 15,6 мкмоль/л, прямой – 3,6, непрямой – 12,0.

Сахар крови: 5,7 ммоль/л.

ЭКГ: Признаки замедления проводимости и сердечной недостаточности (увеличение интервалов РQ, ST, высокий зубец Р, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т).

ФГДС: желудок больших размеров, перистальтика его практически отсутствует, слизистая атрофична. Пилородуоденальный канал резко сужен, рубцово деформирован. Провести эндоскоп в 12-перстную кишку не удалось.

Больной госпитализирован в хирургическое отделение.

Вопросы:

1. Ваш диагноз при госпитализации больного (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие лабораторные и специальные исследования необходимо, по Вашему мнению, выполнить для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Охарактеризуйте метаболические (обменные) нарушения, развивающиеся при этой патологии.

5. Чем обусловлен судорожный синдром, развившийся у больного на догоспитальном этапе? И какие срочные меры в этой связи должны быть предприняты?

6. Охарактеризуйте клинико-рентгенологическую картину различных стадий заболевания.

7. Какую тактику лечения Вы выбираете в данном наблюдении? Обоснуйте ее.

8. Если Вы решили больного оперировать, то каковы характер и объем предоперационной подготовки?

9. Какой вид оперативного вмешательства следует, на Ваш взгляд, применить в данном случае? Дайте обоснование.

10. Какова лечебная тактика по отношению к имеющейся у больного послеоперационной грыже?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

Больная Ж., 48 лет, поступила с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту кровью. Указанные явления появились внезапно за 6 часов до поступления в стационар.

Из анамнеза выяснено, что 10 лет назад после родов больная перенесла вирусный гепатит. В последующие годы беспокоила постепенно нарастающая слабость, отмечалась анемия, причина которой при обследовании в поликлинике осталась невыясненной.

Ранее лечилась у терапевта по поводу хронического бронхита, стенокардии, вегето-сосудистой дистонии. Находится на учете у гинеколога по поводу миомы матки (имеется заключение УЗИ).

При поступлении в стационар состояние больной средней тяжести. Питания удовлетворительного. Температура тела – 37,1°С. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=100/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких – дыхание жесткое, единичные сухие хрипы справа. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот несколько увеличен, симметричный. На передней брюшной стенке видны расширенные венозные коллатерали. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перкуторно – отмечается притупление в отлогих местах живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная. Селезенка увеличена. Почки не пальпируются, дизурических расстройств нет. Стула не было 2 дня. При ректальном пальцевом исследовании – патологических образований не выявлено, на перчатке следы кала черного цвета.

Анализ крови: Эр. – 3,0 Т/л; Нв – 100 г/л; лейкоциты – 6,7´10⁹/л; тромбоциты - 110´10⁹/л; э. – 1, п/я – 7, с/я – 69, лимф. – 17, мон. – 2, СОЭ – 35 мм/ч. Билирубин – 30,0 мкмоль/л. Глюкоза крови – 6,4 ммоль/л.

Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1022, белок – 0,08 г/л, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты – 3-4 в п/зр.

Вопросы:

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие инструментальные и рентгенологические исследования позволят уточнить Ваш диагноз? С какого вида исследования следует начинать в данной ситуации?

3. Какое исследование позволяет получить достоверную информацию о причине и характере блока портального кровообращения и как его выполнить?

4. Какую тактику лечения больной Вы выберете, если диагноз подтвержден, в момент госпитализации активного кровотечения нет?

5. Какие лабораторные показатели Вы должны исследовать в динамике у больной?

6. Каковы основные лечебные мероприятия, проводимые при консервативном лечении кровотечений из варикозных вен пищевода?

7. Каковы причины развития надпеченочной блокады портального кровообращения?

8. Какие основные пусковые моменты способствуют возникновению кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка?

9. У больной на фоне проводимой консервативной терапии, на 6^й день с момента госпитализации, внезапно возникли признаки массивного пищеводно-желудочного кровотечения (рвота кровью, мелена, снижение гематологических показателей). Принято решение о срочном оперативном вмешательстве. Какую операцию наиболее целесообразно выполнить в этой ситуации?

10. Когда возникают показания к спленэктомии при портальной гипертензии?

11. Какие операции, из применяемых для лечения синдрома портальной гипертензии, являются радикальными в смысле профилактики пищеводно-желудочных кровотечений?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

В хирургическое отделение поступила больная А., 75 лет, с жалобами на боли в области левой стопы, почернение первого пальца стопы, повышение температуры тела, слабость, кашель с отхождением вязкой мокроты.

Страдает сахарным диабетом около 20 лет. Принимает 3 таблетки манинила в сутки. В течение последних двух лет больная отмечает зябкость нижних конечностей, чувство онемения в стопах, больше слева. Неделю назад, после повреждения ножницами, появились боли, гиперемия, отечность в области I пальца левой стопы. Лечилась в поликлинике при помощи повязок с мазью Вишневского. Два дня назад ногтевая фаланга первого пальца почернела, в связи с чем направлена на стационарное лечение.

В анамнезе – ИБС, гипертоническая болезнь (принимает эналаприл). Два года назад находилась на лечении в неврологическом стационаре по поводу острого нарушения мозгового кровообращения. В настоящее время имеется правосторонний гемипарез. В возрасте 30 лет перенесла операцию по поводу внематочной беременности. В прошлом году оперирована по поводу острого парапроктита.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела 38,2°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах, слева выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 180/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте. Язык влажный, обложен. Живот округлой формы (ниже пупка имеется послеоперационный рубец по средней линии длиной 12 см), при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. При ректальном исследовании - в области ануса, на трех часах, имеется радиальный послеоперационный рубец длиной 4 см. В 3 см от заднего прохода – свищевое отверстие диаметром 0,3 см с гнойным отделяемым. При осмотре нижних конечностей: мышечная сила правой верхней и нижней конечностей снижена, активные движения ограничены. Пульсация бедренной и подколенной артерий сохранена. Пульсация артерий тыла стопы: справа – ослаблена, слева – не определяется. Обращает внимание “мраморность” кожи нижней трети обеих голеней и стоп. Ногтевая и часть основной фаланги первого пальца левой стопы черного цвета. Вся фаланга отечная, гиперемирована и болезненна при пальпации. Отек и гиперемия на стопу не распространяются.

Общий анализ крови: Эр.–3,8×10¹²/л, Нв–135 г/л, лейкоциты–10,2×10⁹/л, п/я–10, с/я–66, лимф.–19, мон.–5. Глюкоза крови – 17,6 ммоль/л.

Общий анализ мочи: реакция–кислая, уд. вес–1017, белок–0,033 г/л, сахар–40 ммоль/л, ацетон не определяется.

R-графия легких: В области 4-5 сегментов левого легкого определяется тень пневмонической инфильтрации, сердце расширено влево, аорта – возрастные изменения.

ЭКГ: Синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка. Гипоксия миокарда.

Вопросы:

Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
Какие дополнительные методы исследования Вы могли бы применить для уточнения характера и степени ишемии нижних конечностей?
К какой стадии следует отнести ишемию нижних конечностей у данной больной?
Какие клинические проявления отличают диабетическую ангиопатию от других форм окклюзионных поражений артерий?
Какова тактика лечения больной с учетом имеющегося осложнения?
Какими доступами можно выполнить ангиографию (аортоартериографию) при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей?
Какие признаки отличают ангиографическую картину облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей?
В каких стадиях ишемии применяется хирургическое лечение при облитерирующих заболеваниях артерий? Какие 3 основных вида операций при этом применяются?
При какой стадии ишемии нижних конечностей боль в икроножных мышцах появляется при ходьбе через 15-20 м?
Какова причина развившегося у больной сопутствующего заболевания – хронического парапроктита (свища прямой кишки)?
Какова диагностическая программа для уточнения характера этого заболевания (свища прямой кишки) и какие методы хирургического лечения при этом возможны?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5

Больная М., 53 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на постоянные интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Считает себя больной в течение суток до поступления. Начало заболевания связывает с погрешностью в диете (обильная жирная пища). Боль в эпигастральной области нарастала прогрессивно, присоединилась неукротимая рвота, в последних порциях с примесью крови. Подобные боли, но значительно меньшей интенсивности и преходящие, случались и ранее после погрешностей в диете.

Из анамнеза выяснено, что больная лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС и гипертонической болезни, находится на учете в женской консультации по поводу миомы матки.

Состояние больной при поступлении средней степени тяжести. Правильного телосложения, повышенного питания. Температура тела 36,6°С. Кожный покров бледный, сухой. Периферические лимфоузлы не увеличены. Шейные кожные складки сглажены ("толстая шея"), пальпаторно в правой доле щитовидной железы определяются два узловых образования до 1см в диаметре на фоне диффузного увеличения железы. Грудная клетка симметрична, дыхательная экскурсия её ограничена, смешанная одышка 26 в мин. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное. ЧСС-110 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Язык обложен жёлтым налётом, сухой. Живот симметричный, несколько вздут, в акте дыхания участвует ограниченно, пальпаторно умеренно напряжён в эпигастральной области, болезнен. Сомнительные симптомы раздражения брюшины в боковых фланках. Положительны симптомы Керте, Мейо-Робсона, Кулена. Аускультативно перистальтика кишечника угнетена. При влагалищном исследовании бимануально матка увеличена до 8 недель беременности, плотная. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.

Общий Анализ крови: эр.–3,8 Т/л, Нв–136 г/л, лейкоциты–16,6 Г/л, п.–17, с.–62, лимф.–16, мон. – 4. СОЭ–46 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов (++).

Общий Анализ мочи. уд.в.-1014, белка нет, сахара нет, ацетона нет, эп. 2-3-3 в п/зр., лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. 2-4 в п/зр. Амилаза мочи–1024 ЕД по Вольгемуту.

Глюкоза крови - 4,9 ммоль/л.

Билирубин плазмы – 22 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия 100 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. ЭКГ признаки гипоксии миокарда.

R-графия лёгких: Лёгочные поля прозрачны без видимых очаговых и инфильтративных теней. Высокое стояние левого купола диагфрагмы. Тень средостения не изменена.

УЗИ брюшной полости: Желчный пузырь в размерах не увеличен, стенка 2-3 мм, в просвете множественные эхопозитивные образования до 1 см в диаметре. Поджелудочная железа чётко не дифференцируется, на уровне хвоста диффузные изменения. Следы жидкости в полости сальниковой сумки. В подпечёночном пространстве, боковых флангах визуализируется скопление жидкости до 0,3 л.

ФГДС: В н/3 пищевода слизистая покрыта серым налётом, в области розетки кардии слева фиксированный тромб вишнёвого цвета 2-1 см. В желудке следы дуоденального содержимого с гемосидерином. Складки слизистой на задней стенке вдоль всей малой кривизны инфильтрированы, контактно легко кровоточат. Дуодено-гастральный рефлюкс. Луковица ДПК эрозирована, без деформаций. БДС визуализируется, продольная складка не напряжена. В просвет ДПК поступает желчь без примесей.

Вопросы:

Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
Какова тактика лечения больной?

3. Какова Ваша интерпретация эндоскопической картины в пищеводе и желудке, выявленной при ФГДС?

4. Выделите основные патологические синдромы в течении заболевания.

Какова программа лечения больного (посиндромная), составленная Вами?
Какие могут быть показания к срочной операции на ранних этапах этого заболевания?

7. Каков, по Вашему мнению, суточный алгоритм обследования?

Какие осложнения возможны в течении болезни?

9. Какие малоинвазивные оперативные пособия могут быть применены при этой патологии?

В каком случае показано открытое оперативное вмешательство при этом заболевании?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6

Больной К., 32 лет, поступил в хирургический стационар (через 6 дней с момента травмы) с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с освобождением гноевидной мокроты, высокую температуру тела, головокружение. Шесть суток назад был избит, били железным прутом. Последующее время особого внимания на состояние здоровья не обращал, поскольку пребывал в состоянии алкогольного опьянения. За медицинской помощью обратился в связи с резким ухудшением самочувствия.

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 548; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!