Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей. 11 страница

3. Сформулируйте диагноз.

4. Какие дополнительные исследования следует провести для доказательности диагноза?

5. Консультации каких специалистов Вам необходимы?

6. Назначьте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 59

Больная М., 35 лет, пианистка, поступила в клинику с жалобами на боли и тугоподвижность в суставах кистей рук и стоп, утреннюю скованность, слабость, недомогание, повышение температуры.

Анамнез болезни: считает себя больной с ноября месяца прошедшего года, когда после переохлаждения появились сильные боли в мелких суставах кистей рук и стоп и повысилась температура тела. Врачом поликлиники был назначен ортофен и аппликации димексида на пораженные суставы. Состояние несколько улучшилось, но оставалась боль в суставах ночью и при пробуждении утром, а с апреля присоединилась утренняя скованность движений во всех суставах, продолжительностью около 2 часов, усилилась боль и появилась припухлость в суставах рук и ног.

Анамнез жизни: Росла здоровым ребенком, имела 2 беременности, закончившиеся нормальными родами. Менструации в срок, без особенностей. Родители здоровы, сестра – близнец страдает каким-то заболеванием суставов. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус: среднего роста, удовлетворительного питания, сознание ясное. Цвет кожи обычный, в том числе над пораженными суставами, которые горячее, чем остальная поверхность тела. Обращает на себя внимание ярко окрашенные кончики пальцев. Увеличены локтевые и подмышечные лимфоузлы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, перкуторный звук ясный, легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро. Тоны сердца звучные, ритм правильный, 84 сокращения в 1 минуту. Периферических отеков нет. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 13х11х10 см., консистенция ее плотно-эластичная. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястные суставы отечны, пальцы веретенообразные, движения значительно ограничены в объеме. Начальные признаки атрофии межостных мышц. Плюсне-фаланговые, голеностопные суставы отечны, движения затруднены. Под кожей разгибательных поверхностей рук определяются мягкие болезненные узелки.

Параклинические показатели: Общий анализ крови: Эр – 3,1 т/л, Hb – 102 г/л, ЦП – 0,85, лейк – 8,1 г/л, п – 3%, с – 63%, лим – 24%, э – 4%, тром -420г/л, СОЭ – 51 мм/час. Общий анализ мочи: отн. плот. 1,020, белка нет, эр – 0-1 в п/зр, лейк – 2-2 в п/зр. Реакция Ваалера-Розе положительная. Общий белок – 70 г/л, альбумин - глобулиновое соотношение 0,8, фибриноген крови 6 г/л. R- графия кистей и стоп: начальные признаки околосуставного остеопороза. Консультация невролога: полинейропатия.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы заболевания.

2. Перечислите диагностические критерии заболевания.

3. Поставьте развернутый клинический диагноз с указанием рентгенологической стадии болезни.

4. Назначьте лечение. Какие особенности течения болезни следует учесть при назначении лечения?

5. С какими заболеваниями следует дифференцировать настоящее заболевание?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 60

Больной З., 43 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на утомляемость, слабость, головные боли, одышку при ходьбе, боли в области коленных суставов, возникающие по утрам при спуске по лестнице.

Анамнез болезни: больным себя считает около 4 лет, когда появились выше перечисленные жалобы, однако за медицинской помощью не обращался, занимался самолечением, принимая настои трав, периодически (1-2 раза в год) – массаж суставов и туловища.

Анамнез жизни. Перенес обычные детские инфекционные заболевания, в 14-летнем возрасте - перелом костей голени. С подросткового и юношеского возраста наблюдалась прибавка веса в большей степени, чем у сверстников, что связывал с хорошим питанием и малоподвижным образом жизни. Работал бухгалтером, последние 6 лет - заместителем главного бухгалтера предприятия. Мать страдает сахарным диабетом, отец умер в 52-летнем возрасте от инфаркта миокарда. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Женат, имеет 2 детей.

Объективный статус: состояние удовлетворительное, активен, правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Тонус мышц нормальный. Суставы обычной формы, движения не ограничены, «хруст» в коленных суставах при движении. Рост 181 см, вес – 106 кг, окружность талии 113 см, окружность бедер 109. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, частота дыханий 18 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание умеренно ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуторно – легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона над аортой, ЧСС 84 в минуту, ритм правильный. АД_d₌_s 165/95 мм рт.ст. Пищеварительная система: язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см. Размеры селезенки 8 х 6 см.

Параклинические показатели. Общий анализ крови: эритроциты - 4,6 т/л, Hb - 143 г/л, лейкоциты - 7,5 г/л, Э - 3%, П - 2%, С - 64%, Л - 25%, М - 6%. Общий анализ мочи: отн плотность 1,021, белок – 0,03 г/л, эпителий - единичный, эр. – отсутствуют. Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины - 59%, глобулины - 41%, билирубин общий - 16 мкмоль/л, прямой - 14 мкмоль/л, непрямой - 2 мкмоль/л, глюкоза - 6,2 ммоль/л, общий холестерин - 6,8 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности – 0,84 ммоль/л, триглицириды – 2,8 ммоль/л, содержание фибриногена 5,2 г/л. ЭКГ: ритм синусовый, 80 в 1 мин. Горизонтальное положение эл. оси. Гипертрофия левого желудочка.

Вопросы :

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Рассчитайте индекс массы тела (индекс Кетле) и сделайте заключение.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Наметьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза.

5. Перечислите клинические проявления и диагностические критерии метаболического синдрома.

6. Назначьте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 61

Больная В-ко, 29 лет. Жалобы на редкие менструации, через 2 – 4 месяца, первичное бесплодие в течение 10 лет, прогрессирующее ожирение, гирсутизм.

Из анамнеза: Менархе в 12 лет, менструации всегда были редкими и обильными, половая жизнь с 19 лет в браке без контрацепции. Беременностей и гинекологических заболеваний не было. В детстве болела пневмонией, болезнью Боткина, ангиной. В возрасте 11 лет – тонзилэктомия, в 14 лет – аппендэктомия. Увеличение массы тела отмечает с 16 лет.

Наследственность- у матери и отца ожирение, гипертоническая болезнь.

Результаты обследования и лечения по месту жительства: базальная температура монофазная, ЛГ – 14,5 МЕ/л., ФСГ – 4,8 МЕ/л. На фоне аменореи, проба с гестогенами положительная. По данным УЗИ эхоскопическая картина ПКЯ. Провели курс лечения – Диане в циклическом режиме в течение 6 месяцев. После отмены препарата вновь развилась олигоменорея, проведена стимуляция овуляции кломифеном. По данным УЗИ-мониторинга овуляции не наступало, базальная температура оставалась монофазной.

Объективно – Рост 162см., вес 186 кг., индекс массы тела – 33, объем талии/объем бедра – 0,79. Ожирение универсальное, гирсутизм 1 степени, молочные железы с явлениями не резко выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

Дополнительные исследования:

ПРЛ – 424 мМЕ/л

ЛГ/ФСГ – 3,1 МЕ/л

ТТГ – 2,4 мМЕ\л

Т – 4,6 нмоль/л

ДЭА – 7,6 мг/л

Сахарная кривая 5,8 – 10,6 – 7,2 ммоль/л

УЗИ – матка 46х34х41 мм., правый яичник – 48х29х34 мм., левый 49х28х32 мм., строма яичников гиперэхогенная, под капсулой – кистозные фолликулы диаметром 6 – 8 мм.

Поставлен диагноз: Синдром склерокистозных яичников. Нарушение толерантности к глюкозе.

Проведено лечение – Редукционная диета с учетом тенденции к гипергликемии, разгрузочные дни 2 раза в неделю с заменителем сахара. За 4 месяца на этом фоне масса тела уменьшилась на 14 кг. Интервал между менструациями сократился до 36 – 45 дней, но цикл оставался ановуляторным.

Повторное гормональное исследование:

ЛГ/ФСГ -1,5 МЕ/л

Т – 3,1 нмоль/л

ДЭА – 69мг/л

Базальная температура монофазная.

Сахарная кривая 5,1 – 8,3 – 5,6

Проведена стимуляция овуляции кломифеном – без эффекта.

Проведена лапароскопическая резекция яичников. На второй день после операции были менструалоподобные выделения. Следующий цикл овуляторный, во втором – наступила беременность. В первом триместре беременности проводилось лечение угрозы прерывания беременности дюфастоном и симптоматическими средствами. Во втором и третьем триместрах – профилактика гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Роды в срок осложнились слабостью родовой деятельности. Ребенок жив. Масса при рождении 3800 гр., длина тела 52 см.

Вопросы:

Является ли ошибкой врача назначение Диане в циклическом режиме в течение 6 месяцев без постановки диагноза?
Каков механизм действия синтетических прогестинов?
На какой эффект рассчитывал врач назначая Диане на 6 месяцев, правильно ли это назначение?
По Вашему мнению данное заболевание является первичным склерокистозом (болезнь склерокистозных яичников) или вторичным (синдром ПКЯ)?
Нарушение толерантности к глюкозе говорит в пользу какого диагноза?
Можно ли было ожидать эффекта от лечения этой больной без нормализации массы тела и метаболических нарушений?
Можно ли было заменить вариант лечения (лапароскопия, резекция яичников) на ЭКО? Какой вариант лечения при данной патологии предпочтительней и почему?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 62

Беременная, 31 год, доставлена машиной скорой помощи на приемный покой роддома с жалобами на головную боль, осиплость голоса, заложенность носа, боли в эпигастральной области, ухудшение зрения, схваткообразные боли внизу живота. Срок беременности 36-37 недель.

Ан. жизни: В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. Операций не было. В 17 лет попала в автокатастрофу. Сотрясение головного мозга. Находилась на “Д” учете у невропатолога с явлением дисфункции головного мозга.

Ан. morbi: Считает себя больной в течение 3-х недель, когда на приеме у гинеколога отмечено повышение AD до 150/100 на обеих руках D=S, PS-80 в мин. ритмичный. В анализе мочи, взятом по cito на приеме, белок 0,066г/л. Отеков не было. От предложенной госпитализации отказалась. В течение 3-х недель лечения не проводилось, контроля анализа мочи, AD не было.

Наследственность: мама беременной больна гипертонической болезнью II стадии. Сама беременная с 16 лет отмечает регулярные подъемы AD до 130/90 – 140/90 мм рт.ст. К терапевту не обращалась. Зрение последние 2 года ухудшилось. Осмотрена окулистом в женской консультации – миопия (ЗD) обоих глаз. Отек соска зрительного нерва. Патологии других внутренних органов не выявлено.

Месячные с 16 лет, установились через год, болезненные, мажущие выделения до и после месячных в течение 2-3-х дней, месячные по 5-6 дней через 35 дней. Половая жизнь с 28 лет. Брак I. Беременность первая, наступила через 3 года регулярной половой жизни. От беременности не предохранялась. Гинекологические заболевания отрицает.

При осмотре: Состояние средней тяжести. Контактна. Адекватно отвечает на вопросы, имеется – гиперемия лица, гиперстеническая конституция, рост – 164 см, вес – 100 кг. Дыхание – везикулярное, сердечные тоны ритмичные, AD 160/100 –150/90 мм рт.ст., PS – 80 в мин. ритмичный, акцент II тона над аортой. Живот увеличен за счет беременной матки соответственно сроку беременности. Печень у края реберной дуги. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пастозность нижних конечностей. Матка овоидной формы. Регулярная родовая деятельность, 1-2 схватки в 10 мин. по 15-20 сек. С/биение плода приглушено, ритмичное, 160-170 в мин.

St. genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы развиты правильно, в зеркалах шейка матки чистая. На передней губе – дефект ткани размером 2х1,5 см ярко-розового цвета, с сосочками. Шейка матки расположена по центру, сглажена, раскрытие 2-3 см, мягкая. Плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схватки. Таз емкий. Экзостозов в тазу нет. Выделения слизистые.

Анализы взяты по cito!: Общ. анализ крови – Hb –140г/л, Эр. – 4,0х10¹²/_л , Z – 10х10⁹/_л , СОЭ – 28 мм/час, Ht – 42, тромбоц. – 170 тыс. Общ. ан. мочи – белок 1 ^г/_л , PH – щелочн., Z- 10-12 в поле зрения, Эр – 2 в поле зрения, цилиндры – гиалиновые – 1-0-1, зернистые –1-0-2.

Вопросы:

Поставьте предварительный диагноз.
С чем будете проводить дифференциальную диагностику?
Принципы лечение, длительность лечения.
План ведения родов.
Особенности течения беременности у женщин с хронической гипертензией.
Показания к кесареву сечению при позднем гестоз.
Длительность лечения разных форм гестозов.
Предположительный гинекологический DS, причина бесплодия.
Изменения в биохимическом анализе крови при гестозах.
Коагулограмма при гестозах.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 63

Больная Ф. 28 лет, служащая. Поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью.

Из анамнеза: менструация с 12 лет по 4 дня, через 28 дней регулярные, умеренные безболезненные. Беременность – четвертая. В 1996 году – роды, плодом 4.100, артифициальные аборты в 1997г. и в 1998 г.

Настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания в 9 недель. Лечилась амбулаторно в течение двух недель.

В 30 недель было диагностировано многоводие. В 32 недели беременности выявлена анемия I степени, назначено лечение.

При поступлении в родильный дом ОЖ 108 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, головное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 144 удара в минуту. Регулярная родовая деятельность в течение двух часов. Схватки через 4 минуты по 30-35 секунд. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, раскрытие маточного зева – 4 см. Произведена амниотомия, отошло 800 мл светлых вод.

I период родов продолжался 14 часов, II период – 1 час 20 минут.

Родился плод весом 4200 гр., в состоянии асфиксии легкой степени. Через 10 минут отделился и выделился послед со всеми целыми дольками и оболочками. Началось кровотечение. Матка выше пупка дряблая.

Вопросы:

При доношенной беременности какой плод считается нормальным, крупным, гигантским?
Какие причины прерывания беременности в раннем сроке могут быть? Какое лечение нужно проводить?
Анемия беременных. Формы анемии, классификация, лечение железодефицитной анемии.
Диагноз при поступлении.
Составьте план ведения родов. Показания и тактика проведения амниотомии, возможные осложнения.
Показания к амниотомии в данном случае. Техника ее проведения, возможные осложнения.
Назовите группу риска по гипотоническому кровотечению.
Как провести профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде?
Чем осложнились данные роды?
Какие Вы знаете методы остановки такого кровотечения?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 64

Больная С., 23 лет доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на боли в правой поясничной области, повышение температуры тела до 38,2^оС^,озноб, тошноту, рвоту, слабость. Беременность первая.При поступлении срок составлял 30-31 неделя.

Анамнез заболевания: впервые тупые боли в правой поясничной области возникли две недели назад, сопровождались повышением температуры тела до 37,3^о, однако беременная за медицинской помощью не обращалась. Кроме того беспокоят боли внизу живота, матка приходит в тонус.

An. vitae: наследственность не отягощена, из детских заболеваний перенесла корь, ветряную оспу. Взрослой болела ангиной, воспалением легких. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические и другие инфекционные заболевания отрицает.

Менструации с 13 лет, установились в течение года. Регулярные, умеренные, безболезненные через 28-30 дней, по 3-4 дня. Половая жизнь с 17 лет, нерегулярная.

При обследовании общее состояние средней тяжести, больная контактна, Адекватна, кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 18 в 1 мин. Пульс 82 уд. в 1 мин. А/Д 115/70 мм рт.ст. D = S. Язык подсушен, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка в гипертонусе. Симптом поколачивания положительный справа.

Общ. ан. крови: НВ 110г/л, L – 10х10⁹/л, СОЭ 28 мм/час, общий белок крови 68 г/л, мочевина – 3,6 ммоль/л, креатинин – 0,12 ммоль/л.

Общ. ан. мочи: белок – 0,033 г/л, L – все поле зрения, эритроциты – 6-8 в поле зрения, соли оксалаты.

Вопросы:

Поставьте диагноз у данной больной.
Какие осложнения беременности могут быть при данном экстрагенитальном заболевании.
Дайте классификацию преждевременных родов.
Принципы лечения угрозы прерывания беременности в условиях стационара.
Как классифицируется имеющаяся у беременной экстрагенитальная патология?
Задачи женской консультации по ведению беременных с данной экстрагенитальной патологией.
Схема лечения данной пациентки в стационаре.
Интерпретировать имеющиеся анализы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 65

Первобеременная Н., 24 лет, поступила в родильный дом в 7 часов с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью в виде схваток, которые начались 4 часа назад.

В детстве болела корью. Менструации начались в 17 лет, установились через год. Половая жизнь с 22 лет, в браке. Беременность – первая.

При поступлении состояние удовлетворительное, рост 166 см., масса тела 90 кг. Со стороны внутренних органов патологии нет. Размеры таза нормальные. Окружность живота 105 см., высота стояния дна матки 39 см. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз, с\б плода ясное, ритмичное 132 удара в 1 минуту.

Данные влагалищного исследования при поступлении: шейка матки сглажена, открытие 3 см., края шейки матки средней толщины, умеренно растяжимы. Плодный пузырь цел, головка плода прижата к плоскости входа в малый таз. Мыс не достигается.

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 803; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!