Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей. 12 страница

При наблюдении в течение 5 часов родовая деятельность – схватки по 30-35 секунд через 4-5 минут слабой силы. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в одну минуту. Роженица вялая, утомлена, дремлет между схватками.

В 12 часов отошли светлые околоплодные воды. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4-5 см., края шейки матки средней толщины, умеренно растяжимые. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Малый родничок слева, спереди, ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достигается.

 

Вопросы:

1. Каков диагноз при поступлении роженицы в стационар?
2. Какова предполагаемая масса плода?
3. Какой диагноз можно поставить в 12 часов?
4. Каковы возможные причина патологии, осложнившей течение родового акта?
5. Какова тактика ведения данных родов?
6. Дайте классификацию данного вида патологии.
7. Какое лечение необходимо провести в данной ситуации?
8. Какое влияние на плод может оказать данная патология?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 66

Больная Н., 57 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически появляющиеся кровянистые выделения из влагалища.

Из анамнеза: Наследственность - мама умерла в 50 лет рака яичников.

Менструации с 13 лет, установились через 3 года, приходили нерегулярно, обильно, без боли. Менопауза с 52 лет. В течение 5 лет дважды проводилось лечебно-диагностическое выскабливание слизистой полости матки. При гистологическом исследовании обнаружена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия без признаков атипии. Получала в течение 6 месяцев депопровера (мендроксипрогестерон).

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 160 см. Масса тела 100 кг. А/Д 170/100 мм рт.ст.

Гинекологическое исследование: Наружные половые органы развиты нормально.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки «сочные», гормонально активные. Из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. При бимануальном исследовании – матка в обычном положении, несколько больше нормы, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободны.

Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в параметриях не обнаружено.

 

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования нужно применить для уточнения диагноза?

3. При гистологическом исследовании обнаружено – единичные полипы эндометрия с аденоматозом.

4. К какой группе заболеваний относится данное состояние?

5. Наметьте план лечения больной. Обоснуйте его.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 67

Больная С., 22 лет, доставлена в клинику с жалобами на боли схваткообразного характера внизу живота, сопровождающиеся полуобморочными состояниями, головокружение, рвоту.

Анамнез заболевания: Больной считает себя около 2-х недель.

Последняя менструация пришла две недели назад и с тех пор продолжается в виде скудных темно-кровянистых выделений. В течение двух недель отмечает периодические приступы схваткообразных болей внизу живота, сопровождающиеся чувством тошноты. Сегодня утром после дефекации боли усилились.

Анамнез жизни: В 10-летнем возрасте перенесла аппендэктомию. Послеоперационный период протекал с высокой температурой. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 – 6 дней, в повышенном количестве, болезненные. Половая жизнь с 19 лет, в браке. От беременности предохранялись презервативами в течение 2-х лет. В последний год не предохранялась. Беременностей не было.

Объективно: больная среднего роста, правильного телосложения, нормального питания. Кожа и слизистые бледные. Температура тела – 36,8. Пульс 110 уд. в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения. А/Д 90/60 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот вздут, напряжен, резко болезнен в нижних отделах. При перкуссии – притупление перкуторного звука в нижних отделах.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты нормально.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотичны. Шейка матки – коническая, чистая, наружный зев приоткрыт. При бимануальном исследовании – матка в anteflexio-versio, dextrapositio, увеличена до 6 недель беременности, мягковатой консистенции, ограничена в подвижности, болезненна при смещении. Правые придатки без четких контуров, увеличены, болезненны. Левые – без особенностей. Задний свод уплощен, резко болезнен.

 

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Что могло явиться причиной данного заболевания?
3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные методы исследования нужно провести для уточнения диагноза?
5. Ваша дальнейшая тактика.
6. Каков должен быть объем операции у данной больной?
7. Какие реабилитационные мероприятия и как долго должны проводиться?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 68

Больная Д-ва М., 52 года, обратилась с жалобами на маточные кровотечения со сгустками длящиеся по 10-12 дней, через 1,5-2 месяца в течение двух лет. Слабость, головные боли, головокружение.

Из анамнеза: Менструации с 12 лет, регулярные, умеренные, половая жизнь с 20 лет, беременностей 8, родов 4, без осложнений, 4 артифициальных аборта, после последнего аборта – повторное выскабливание матки в связи с остатками плодного яйца.

Гинекологические заболевание: Воспаление матки и придатков, эрозия шейки матки, производилось ДЭК дважды, в 33 года и в 36 летнем возрасте.

Соматические заболевания: Хронический холецистит с 40 лет, МКБ с редкими приступами, с 46 лет субклиническая форма инсулиннезависимого сахарного диабета, по поводу которого медикаментозная терапия не проводится, соблюдает диету.

Наследственность – У матери ожирение, у отца – гипертоническая болезнь, в возрасте 66 лет у матери выявлен диабет 2 типа, в течение последних 3 месяцев по поводу маточных кровотечений было 4 лечебно-диагоностических выскабливания.

Гистологическое заключение – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Периодически проводилась терапия норколутом по 5 мг. С 16 по 25 день цикла.

На фоне лечения менструации регулярные, но обильные, по 7 – 10 дней, с пре- и постменструальными сукровичными выделениями. После отмены гормональной терапии в течение 4-х месяцев возобновились задержки менструаций с кровотечениями. Периодически по поводу анемии принимала препараты железа, витамины. На фоне менструаций принимала утеротонические и гемостатические средства.

Объективно: Рост – 152 см. Вес -86 кг. ИМТ – 36.

Ожирение универсальное, кожа и слизистые бледные. Молочные железы гипертрофированы за счет жировой ткани, отделяемого из сосков нет. Варикозное расширение вен голеней, геморрой.

Гинекологическое исследование: Шейка матки чистая, тело матки шаровидной формы, мягковато, увеличено до 5 – 6 недельного срока беременности с миоматозными узлами по передней стенке, в области истмуса без четких контуров, диаметром 2 см.

Дополнительные исследования: Узи на 10 день от начала кровотечения на фоне «мазни» - матка 69х50х72 мм., миометрий ячеистый, множественные интрамуральные миоматозные узлы диаметром 10 – 15 мм., не деформирующие полость матки, эндометрий 6 мм. с неоднородной структурой. Яичники эхоскопически не изменены.

Клинический анализ крови: НВ 78 г/л, свертывающая система крови не нарушена, протромбин 110%, сахар крови 6,2 ммоль/л.

Произведено лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Соскоб скудный. При его гистологическом исследовании – пролиферативный эндометрий (10 день от начала кровотечения). При гистероскопии полость матки увеличена, не деформирована, выраженная картина «пчелиных сот». От хирургического лечения, учитывая ряд условий и противопоказаний, решено было воздержаться. Назначена терапия предусматривающая достижение медикаментозной менопаузы. Назначен один из препаратов, подавляющих функцию репродуктивной системы. Через 6 месяцев при контрольном осмотре установлено: кровотечений не было, гемоглобин повысился до 112 г/л. Больную беспокоили редкие 2 – 4 раза в день приливы, А/Д в пределах нормы. По данным УЗИ отмечено уменьшение размеров матки до 52х42х65 мм., толщина эндометрия 3 мм. Самочувствие удовлетворительное. Больная оставлена для дальнейшего диспансерного наблюдения.

 

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить до ЛДВ и ГС?
2. Каков заключительный диагноз?
3. Можно ли в данном случае считать гиперпластический процесс эндометрия рецидивирующим?
4. Была ли достаточна по дозе и длительности проведена гормональная терапия норколутом?
5. Какой препарат аналогичного действия мог быть назначен методом выбора?
6. Желательно ли применение гестагенов у больной при наличии нарушения толерантности к глюкозе.
7. С учетом каких данных было решено отказаться от хирургического лечения?
8. С помощью каких препаратов можно добиться медикаментозной менопаузы у подобных больных?
9. Каким должно быть дальнейшее наблюдение за больной?
10. Каковы Ваши рекомендации?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 69

Больная С., 27 лет обратилась с жалобами на отсутствие менструаций, вторичное бесплодие, головные боли, периодическое повышение А/Д, повышенный аппетит.

Из анамнеза: Менархе в 13 лет, до 18 лет менструальный цикл неустойчивый, через 21-34 дня по 3-5 дней. Половая жизнь в браке с 22 лет. Беременность наступила через 1,5 года после начала половой жизни и осложнилась гестозом с повышением АД до 140/90 мм рт.ст., отеками голеней, в анализе мочи – следы белка. В родах была слабость родовой деятельности, ручное отделение плаценты и выделение последа. В течение года после родов прибавила в весе 22 кг, менструальный цикл восстановился, но был нерегулярным. Через год развилась вторичная аменорея, прогрессировало ожирение и гирсутизм, на коже живота, бедрах, молочных железах появились багровые полосы растяжения. АД повышалось до 140-160/90-100 мм рт.ст.

Соматические заболевания – частые ангины в детстве, тонзилэктомия в 8 лет, частая ОРВИ, аппендэктомия в возрасте 16 лет. Пневмония в 14 лет.

Наследственность: у матери ожирение, гипертензия, инсулинонезависимый сахарный диабет с 52 лет.

Объективные данные: Рост 164 см, вес – 102 кг, ИМТ (индекс массы тела) – 38. ОТ\ОБ (объем талии и бедер) – 1,3, ожирение кушингоидного (висцерального) типа. На коже полосы растяжения, гирсутизм 2 степени, молочные железы гипертрофированы за счет жировой ткани.

Данные дополнительных методов исследования:

1.Данные гормонального исследования на фоне аменореи: ЛГ – 12 МЕ/л; ФСГ – 8 МЕ/л; ПРЛ – 572 мМЕ/л; Т – 4,8 мМЕ/л; ДЭА – 4200 нмоль/л; Базальная температура монофазная.

2. УЗИ - Матка 48х32х46 мм, М-эхо – 6 см., правый яичник 35х24х32 мм, левый 38х26х34 мм, в обоих яичниках фолликулы диаметром 5 – 8 мм, строма гиперэхогенная.

При КТ – патологии турецкого седла и надпочечников нет. Сахарная кривая 6,2 – 10,8 – 7,3 ммоль/л.

Маточные трубы проходимы, строма фертильна.

Назначено лечение – редукционная диета с разгрузочными днями, дифенин 1 т. х 2 раза в день, парлодел в дозе 2,5 мг в день.

В течение 6 месяцев масса тела снизилась до 78 кг. А/Д нормализовалось, улучшились показатели толерантности к глюкозе. Нормализовался ритм месячных, но цикл оставался ановуляторным. Стимуляция овуляции кломифеном – без эффекта. По данным УИ – ПКЯ. Произведена лапароскопическая резекция яичников, после которой на 4 цикле наступила беременность, закончилась родами в срок, протекала без осложнений. Лактация – 6 месяцев. Наблюдалась еще 3 года – была здоровой.

 

Вопросы:

1. Оцените данные гормональных исследований, УЗИ, сахарную кривую.
2. Сопоставьте с данными осмотра общего и гинекологического, жалобами и поставьте диагноз.
3. С какой целью назначена редукционная диета?
4. Механизм действия дифенина?
5. Цель его назначения?
6. С учетом чего назначен парлодел?
7. Предполагаемые варианты действия клиновидной резекции яичников?
8. Какие нужно дать рекомендации женщине для предотвращения рецидива?
9. Какие предпосылки послужили причиной развития данного заболевания?
10. Что могло быть альтернативой клиновидной резекции яичников?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 70

Роженица С., 25 лет, поступила в родильный дом с часто повторяющимися схваткообразными болями внизу живота, начавшимися 4 часа назад. По дороге в родильный дом начали подтекать околоплодные воды.

Из анамнеза: Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу, взрослой часто болела ангиной.

Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 8 месяцев назад. Половая жизнь с 23 лет, брак первый, зарегистрированный. Муж здоров. Было две беременности, закончившиеся артифициальным абортом. Последний аборт осложнился воспалительным процессом матки. Настоящая беременность третья. Регулярно наблюдалась в женской консультации, В ранние сроки наблюдались явления угрозы прерывания беременности, по поводу чего принимала но-шпу. В дальнейшем беременность протекала гладко. Возникшее состояние ни с чем не связывает.

Объективно: При поступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное. А\Д D=S 120/80 мм рт.ст., пульс 76 уд. В 1 мин., ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 С. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.

Окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 27 см. Пупок сглажен. Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Размеры таза: 26-28-30-20. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Спинка плода пальпируется слева, мелкие части справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное слева ниже пупка 140 уд. в 1 мин. Схватки регулярные, интенсивные, продолжительностью 30 секунд через каждые 5-6 минут.

Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 4 см. Плодный пузырь отсутствует, подтекают светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Кости черепа мягковатые, в области стреловидного шва одна кость находит на другую. Стреловидный шов в правом косом размере, Малый родничок является проводной точкой. Крестцовый мыс не достигается. Костной патологии в тазу не определяется.

 

Вопросы:

1. На основании клинических данных обоснуйте диагноз.
2. Этиология данной патологии, причина ее в данном случае?
3. Какие особенности и осложнения в родах могут быть в данном случае?
4. Возможно ли в данном случае проведение консервативной сохраняющей терапии и в чем она заключается?
5. Тактика и особенности ведения родов в данной клинической ситуации?
6. Зрелость и доношенность плода, признаки недоношенности?
7. Профилактика невынашивания беременности?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 71

Беременная К., 28 лет, поступила в палату патологии беременных родильного дома для стационарного лечения 24 мая.

При поступлении жалоб не предъявляет. Отмечает, что в течение последней недели стала хуже ощущать движения плода.

Из анамнеза: в детстве болела гриппом, ангиной, скарлатиной. В течение последних четырех лет находится на диспансерном учете у терапевта по поводу хронического пиелонефрита. Последнее обострение было год назад. Во время данной беременности обострение процесса не было. Наследственность не отягощена, аллергоанамнез без особенностей.

Менструации с 13 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 13 сентября.

Половая жизнь с 19 лет, в первом зарегистрированном браке.

Данная беременность 4-я. Первая закончилась нормальными срочными родами 8 лет назад, родился мальчик, весом 3400. Вторая беременность 5 лет назад закончилась самопроизвольным поздним выкидышем в сроке 15-16 недель. Третья беременность два года назад закончилась срочными родами. Беременность протекала с иммуноконфликтом, родилась девочка массой 3600 гр. с анемической формой гемолитической болезни.

С 18-недельного срока данной беременности в крови определяются антирезус-антитела с постепенным нарастанием титра с 1:4 до 1:64 на данный момент. Первое шевеление плода 19 января. В условиях женской консультации проведено два курса неспецифической десенсибилизирующей терапии.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, рост 168 см., масса тела 76 кг. (исходная 68 кг.). Со стороны внутренних органов отклонений нет. А/Д 110/60 мм рт.ст. D = S. Пульс 76 уд. в 1 мин. удовлетворительных качеств. Размеры таза нормальные. Высота дна матки 38 см., окружность живота 89 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Спинка плода слева. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 148 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Влагалище рожавшей, емкое. Шейка матки сохранена, длиной до 3,5 см., отклонена кзади. Наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды определяется предлежащая часть – головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается. Костной патологии в тазу нет. Выделения слизистые, умеренные.

 

Вопросы:

1. Каков срок беременности на момент поступления в стационар?
2. Сформулируйте полный диагноз при поступлении.
3. Что могло быть причиной сенсибилизации женского организма?
4. Каковы патогенетические механизмы поражения плода?
5. Какие методы дополнительного обследования Вы назначите беременной?
6. Как часто необходимо контролировать уровень антител при беременности?
7. В чем заключаются курсы неспецифической десенсибилизирующей терапии?
8. Какие методы специфической десенсибилизирующей терапии Вы знаете?
9. Какие Вы знаете показания для досрочного родоразрешения при иммуноконфликтной беременности?
10. По какой патологии угрожаема данная беременная в родах и в послеродовом периоде?
11. Какие формы гемолитической болезни плода и новорожденного Вы знаете?
12. Перечислите показания для заменного переливания крови. Как оно проводится?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 72

Больная В., 54 лет, поступила в больницу с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное мочеиспускание.

Анамнез: Считает себя больной в течение двух недель когда, при очередном профилактическом осмотре была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9х8х6 см, неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение.

Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной «скорой помощи» больная была доставлена в больницу.

Ультразвуковое сканирование: матка без особенностей, правый яичник не определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование размерами 9х8х6 см с эхонегативными включениями.

---

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 830; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!