Поведенческие эксперименты и убеждения о ритуалах
Экспериментальные стратегии представляют собой способ изменить устойчивые убеждения о необходимости выполнения ритуалов, и они подкрепляют альтернативные стратегии отношения к интрузиям. Эти эксперименты предназначены, прежде всего, для тестирования предсказаний о последствиях невыполнения ритуалов.
Пациенты часто считают, что если не будут выполнять свои ритуалы, то этим подвергнут себя или других (несуществующей) угрозе, будут переживать неослабевающие эмоции или беспокойство и не смогут нормально функционировать. Например, невозможность пять минут мыть руки горячей водой приведет к отравлению детей ядом. Если не расположить предметы так, чтобы все они указывали в сторону больницы, то невозможно будет избавиться от всепоглощающего беспокойства о здоровье членов семьи. Неcпособность контролировать мысли приведет к хаосу в мыслях и невозможности выполнять свою работу.
В каждом из этих примеров терапевт конфронтирует пациента c ситуациями, вызывающими дистресс и импульсивное желание выполнить ритуал. Терапевт идентифицирует навязчивую мысль или эмоцию, которая вызывает импульсивное желание и затем просит пациента воздержаться от ритуала. Эксперименты с экспозицией и предотвращением ритуалов (описанные ранее) применяются для оспаривания убеждений о навязчивостях и в то же время убеждений о необходимости выполнения ритуалов. Однако, убеждения о ритуалах могут существовать в качестве самостоятельного кластера знаний, отличного от убеждений о навязчивых мыслях и чувствах. Например, одна пациентка была убеждена, что навязчивые мысли гомосексуального характера сделают ее лесбиянкой. Она нейтрализовала эти мысли, заменяя их образами своего бойфренда. Когда ее метакогнитивное убеждение о силе мысли (о том, что мысль может изменить ее сексуальные предпочтения) было эффективно оспорено в ходе МКТ, она сообщила о том, что имеет более общую и устойчивую склонность классифицировать свои мысли как хорошие или плохие, чтобы «сохранять чистый и незамутненный рассудок». По ее предсказаниям, отсутствие подобной классификации не позволит ей в будущем получать удовольствие от различных занятий. Эта склонность предшествовала ее чрезмерному вниманию к сексуальным мыслям и, по всей видимости, существовала как отдельный набор убеждений об умственных ритуалах (стратегиях). Лечение фокусировалось на отказе от стратегии классификации мыслей. Терапевт просил пациентку вызывать хаос в мыслях и одновременно заниматься приятными вещами, например читать книгу или смотреть телевизор. Таким образом пациентка обнаружила, что может получать удовольствие от разных видов деятельности, не классифицируя свои мысли.
|
|
|
Новые планы для переработки: стоп-сигналы и критерии знания
|
|
|
Метакогнитивная модель предполагает, что пациенты используют неадекватные внутренние критерии для руководства поведением и оценками. Ритуалы при ОКР выполняются до тех пор, пока не будет достигнуто соответствие конкретным внутренним критериям.
56-летний пациент был постоянно озабочен мыслью о том, что у него могли быть сексуальные отношения с его боссом. Чтобы успокоиться и предотвратить необходимость уволиться с работы, он постоянно выискивал любые малейшие воспоминания об офисной вечеринке. Если оказывалось, что в памяти есть пробел, он интерпретировал его как время, когда он мог заниматься сексом.
В данном случае рутинная проверка воспоминаний была упреждающей стратегией обращения с сомнениями и возможным беспокойством, за счет попытки узнать, выполнял ли он определенные действия. Терапевт разработал новый набор стратегий, которые включали отказ от проверки памяти, принятие решения о том, произошло ли некое событие, на основании адекватных критериев знания (воспоминании о случившемся, а не отсутствии воспоминаний) и применение отстраненной осознанности к сомнениям и интрузиям.
|
|
|
Помимо дисфункциональных критериев, связанных с воспоминаниями, некоторые пациенты применяют аттентивные стратегии, входящие в состав плана для уменьшения или минимизации угрозы. Например, они отслеживают признаки загрязнения или заражения (напр., пятна на скамейках) или определенные ментальные события. Эти стратегии дают обратный эффект, поскольку ведут к усиленному обнаружению стимулов, что, в свою очередь, ведет к большему ощущению угрозы и нарастанию побуждения нейтрализовать ее выполнением ритуалов. Метакогнитивная терапия подчеркивает необходимость модификации аттентивных приоритетов в вызывающих тревогу ситуациях, чтобы переписать привычные планы переработки.
Например, 40-летний пациент постоянно смотрел на себя в зеркало, чтобы проверить, не выглядит ли он как тот насильник, которого показывали в новостях. Этого пациента беспокоили интрузивные образы (он представлял себе лицо насильника), и он был убежден, что эта мысль свидетельствует о том, что он начинает приобретать черты насильника. Его прежний план переработки был таков: он проверял свое отражение в зеркале, но быстро и мельком, чтобы не появилась навязчивая мысль. Терапевт обнаружил, что когда пациент смотрел в зеркало, он обрабатывал, скорее, не собственное отражение, а наличие или отсутствие образа насильника. Новый план заключался в следующем: пациент должен был смотреться в зеркало внимательно, одновременно позволяя навязчивой мысли возникнуть. Терапевт проинструктировал его «смотреть через» мысль на внешнее изображение (см. «Метакогнитивное руководство», глава 5).
|
|
|
Другая наблюдаемая форма дисфункционального мониторинга заключается в том, что пациенты уделяют слишком много внимания выполнению действия или тратят слишком много умственных усилий на него, чтобы убедиться, что оно совершено и/или чтобы устранить все сомнения/интрузии.
Например, один пациент постоянно проверял, закрыл ли он все окна и двери, чтобы достичь «незыблемого» чувства выполнения действия. Таким образом он уверялся в том, что все сделал, как нужно. Вместе с терапевтом пациент выработал альтернативный план: пациент должен был опираться не на «чувство», а на то, что видит, отказаться от проверки и применять отстраненную осознанность к любым последующим сомнениям. Позднее терапевт прибегнул к технике ERC – пациент должен был проверять дверь и окна, одновременно сомневаясь в том, что все выполняет должным образом.
В каждом из описанных примеров пациент и терапевт разрабатывают альтернативный план, или сценарий, для внимания, поведения и переработки интрузий/сомнений, который должен применяться вместо первоначального плана. Пример прежнего плана и нового плана приведен далее:
Старый (ОКР) план
· «Я полностью сосредоточиваюсь на том, как запираю автомобильную дверь и пытаюсь вспомнить это чувство».
· «Я пытаюсь вспомнить это чувство, пока отхожу от автомобиля».
· «Если я не в состоянии ярко вспомнить это чувство, я интерпретирую это, как свидетельство, что я не сделал все должным образом».
· «Я возвращаюсь и проверяю и снова пытаюсь запомнить чувство».
Новый план
· «Я фокусирую внимание на том, что вижу, как я закрываю дверь».
· «Я не пытаюсь запомнить, закрыл ли я автомобиль, когда отхожу от него».
· «Я переношу любые сомнения и говорю себе, что это только мысли, а не факты».
· «Я применяю отстраненную осознанность к любым оставшимся мыслям».
Профилактика рецидива
На двух последних терапевтических сессиях проводится работа над «планом терапии». План состоит из примера формулировки случая, списка метакогнитивных убеждений пациента об интрузиях и обзора оспаривающих их доказательств, полученных с помощью вербальных и поведенческих методов. План состоит из утверждений об отрицательных эффектах выполнения ритуалов и детально расписанных планов для переработки/поведения – прежнего и нового.
Терапевт проверяет, не осталось ли фузионных убеждений и ритуалов/избегания, наличие которых указывает на остаточные дисфункциональные убеждения или планы, требующие дальнейшей модификации. Как правило, для выявления этих факторов используется OCD-S.
План лечения ОКР
Общий план проведения МКТ при ОКР, состоящий из десяти сессий, представлен в приложении 17. Он представляет собой руководство, описывающее структуру и содержание сессий, и должен применяться гибко, в зависимости от индивидуальной ситуации. План необходимо осуществлять с непосредственным учетом стратегий, описанных в данной главе.
Глава 10
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 389; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!