Глава 1. Теория и природа метакогнитивной терапии
Nbsp; Метакогнитивная терапия тревоги и депрессии Эдриан Уэллс ГИЛФОРД ПРЕСС Нью-Йорк Лондон
Об авторе
Эдриан Уэллс, PhD, профессор клинической и экспериментальной психопатологии Манчестерского университета, Великобритания, и профессор клинической психологии в Норвежском университете естественных и технических наук в Тронхейме, Норвегия. Он получил международное признание за свой вклад в понимание психопатологических механизмов и развитие когнитивно-поведенческой терапии, в особенности при тревожных расстройствах. Уэллс — основатель метакогнитивной терапии и опубликовал более 130 научных статей, глав и книг. Он является ответственным редактором журналов Behavioural and Cognitive Psychotherapy и Cognitive Behaviour Therapy, а также одним из основателей Академии когнитивной терапии.
Предисловие
Когниции важны. К настоящему времени точно установлено, что мысли оказывают сильное влияние на эмоциональное и психологическое самочувствие. Но подумайте вот о чем: количество мыслей, посетивших вашу голову вчера, исчисляется тысячами. Какие-то из них были приятными, какие-то — не очень. Куда делись все эти мысли?
Мысли появляются и исчезают. Центральная предпосылка описываемого в данной книге подхода заключается в том, что психическое расстройство — это степень, до которой некоторые мысли расширяют свою зону влияния и используются повторно, а другие — просто отпускаются. Это процесс выбора и контроля стилей мышления, который зависит от метакогниции. Также это способ того, как мы относимся к своим внутренним переживаниям.
|
|
|
В когнитивно-поведенческих теориях содержанию мысли придается огромное значение, так как оно указывает на наличие расстройства. Но то, как мы думаем о каком-либо событии, или то, как мы думаем о совокупности разговоров, о нас, о мире вокруг нас, оказывает более глубокий эффект. В сущности, то, как мы реагируем на мысли, может привести — и очень часто приводит — к эмоциональному страданию.
За последние 40 лет когнитивно-поведенческая модель предоставила достоверное понимание влияния когниции на психологическое самочувствие и на ее основе были разработаны методики лечения тревожных, аффективных и других расстройств. Как и эта модель, метакогнитивная терапия (metacognitive therapy; MCT) предполагает, что психическое расстройство является результатом искаженного мышления, однако, она предоставляет другое объяснение его природы и причин. Ранние подходы удивительно мало уделяли внимания вопросу о том, что именно приводит к возникновению непродуктивных паттернов мышления. Недостаточно объяснять такие паттерны исключительно наличием глубинных убеждений о себе и о мире, такими как «я ранимый» или «я неудачник». Негативное убеждение, например, «я неудачник», может привести к ряду реакций, таким как использование стратегий достижения успеха — учиться на ошибках, больше работать, осваивать новые навыки — или как игнорирование убеждения, просто как неважной мысли.
|
|
|
Негативные убеждения необязательно ведут к нарушенным паттернам мышления и длительному эмоциональному страданию. Метакогнитивная теория предполагает, что нарушения в мыслительной и эмоциональной сферах возникают из метакогниций, обособленных от тех иных мыслей и убеждений, которыми занимается когнитивно-поведенческая терапия (cognitive-behavioral therapy, CBT).
Необходимо сказать кое-что важное о паттерне мышления, лежащем в основе психического расстройства. Он имеет повторяющийся, циклический, замкнутый на размышлениях характер, который сложно поддается контролю. Ранние теории ничего или практически ничего не говорили о таких свойствах; вместо этого они предпочитали фокусироваться на содержании мыслей. Ранние подходы фокусировались на специфических иррациональных убеждениях или негативных автоматических мыслях, но это только небольшая часть когниции, которая может иметь ограниченную значимость. Например, большинство пациентов сообщают о длинных цепочках неконтролируемой когнитивной активности, которые не подходят под определение автоматических мыслей. Контроль ментальных процессов и выбор некоторых идей для продолжительных размышлений — вот, что является центром эмоционального страдания. Вместо того чтобы привязывать эмоциональные проблемы к автоматическим мыслям, МКТ рассматривает проблемные внутренние состояния как тесно связанные с непродуктивными процессами беспокойства, руминации и стратегиями ментального контроля.
|
|
|
В начале своего пути, приведшего меня к МКТ и занявшего более 20 лет, казалось, что для прогресса в этой сфере необходимо расширить и обогатить понимание факторов, которые контролируют мышление и вызывают мучающие мысли. Я был убежден, что необходимо расширить концепцию метакогниции и ее оценку и использовать это для формулирования контроля внимания и ментальных процессов в психическом расстройстве.
Метакогниция относится к внутренним когнитивным факторам, которые контролируют, отслеживают и оценивают мышление. Ее можно подразделить на метакогнитивное знание (например, «я должен беспокоиться, чтобы справиться»), переживания (например, ощущение знания) и стратегии (например, способы контролирования мыслей и защиты убеждений)[1].
|
|
|
Центральная идея заключается в том, что метакогнитивные факторы играют решающую роль в определении безуспешных стилей мышления, наблюдаемых при психическом расстройстве, которые приводят к возникновению устойчивых негативных эмоций. В своей «жесткой» форме метакогнитивная теория предполагает, что иррациональные убеждения, или схемы, которым придавали особое значение Альберт Эллис и Аарон Бек в своих когнитивных теориях — или, по меньшей мере, их устойчивость и влияние — являются продуктами метакогниций.
Метакогниции направляют внимание, определяют стили мышления и направляют прямые копинг-реакции таким образом, что это постоянно приводит к возникновению дисфункционального знания. Это динамический взгляд на убеждения, как на создаваемые более стабильными метакогнициями. Этот взгляд подразумевает, что лечение должно быть направлено на изменение метакогниций, а не их последствий.
В «мягкой» форме теория предполагает, что метакогнитивные убеждения существуют наравне с другими имеющимися убеждениями о себе и о мире, но в качестве отдельных сущностей, ответственных за контролирование когниции и использование других, более общих, убеждений и знаний. При этой форме лечение может сохранять компонент оспаривания традиционных убеждений, но также должно иметь дело с сосуществующими метакогнициями.
Как в жесткой, так и в мягкой форме, метакогнитивный подход влечет за собой серьезные последствия для лечения. Им мы руководствуемся при определении стратегий, которые позволяют пациентам по-новому отнестись к своим мыслям и убеждениям. Этот подход не ставит под вопрос валидность мыслей и убеждений, как традиционная КПТ, а направляет психотерапевта на путь изменения метакогниций, порождающих дезадаптивные стили трудноконтролируемого устойчивого негативного мышления. Например, метакогнитивный подход к лечению травм предполагает, что метакогнитивные убеждения и стратегии контроля, которые нарушают встроенную саморегуляцию, являются причиной, почему симптомы не прекращаются. Тенденция к беспокойству и руминации, замыканию внимания на угрозе и совладанию путем избегания мыслей препятствует нормальной адаптивному процессу и ведет к постоянным мыслям об опасности и устойчивым симптомам.
Из этого следует, что лечение должно состоять из устранения беспокойства и руминации, ликвидации аттентивных стратегий мониторинга угроз и помощи пациентам в переживании навязчивых мыслей без избегания или реагирования на них непродуктивным подавлением или стратегиями руминации и постоянных размышлений. Этот подход отличается от стандартной КПТ тем, что не включает оспаривание мыслей или убеждений о травме или длительную и повторяющуюся экспозицию с травматическими воспоминаниями. Вместо этого он включает изменение отношения к мыслям, отказ от сопротивления или досконально продуманного концептуального анализа и откладывание стилей дезадаптивного мышления, включающих беспокойство, руминацию и негибкий мониторинг угроз. В МКТ убеждения оспариваются, но фокус делается на убеждениях человека по поводу самой когниции.
При лечении депрессии МКТ нацеливается больше на процесс руминации, чем на содержание ряда негативных автоматических мыслей. Лечение включает технику тренировки внимания для прерывания постоянных негативных размышлений и достижения гибкого контроля над стилями мышления. Кроме того, оно включает оспаривание негативных метакогнитивных убеждений о неконтролируемости депрессивного мышления и оспаривание позитивных убеждений о необходимости руминации как средства совладания с грустью и нахождения ответов.
Цели читателей этой книги неизбежно разнятся, как и стили переработки изложенного в ней материала. Книга представляет собой подробное терапевтическое руководство и изобилует терапевтическими техниками, основанными на теории. Читатель найдет схемы интервью для разработки формулировок случая, планы лечения и методики оценки. Многие из изложенных идей — новые и могут потребовать применить их, прежде чем вы полностью оцените природу МКТ. Я пытался избегать технической терминологии, насколько это возможно, и надеюсь, не утратив при этом научной и концептуальной целостности подхода МКТ.
Благодарности
Эта книга стала результатом более чем двадцатилетнего труда. За эти годы я успел поработать со многими людьми, как с коллегами, так и со студентами. Моя докторская диссертация была посвящена процессам самовнимания при тревоге. Моим руководителем был Д. Рой Дэвис (D. Roy Davies), влиятельный ученый и наставник. Позднее мне посчастливилось посотрудничать с Джералдом Мэтьюзом (Gerald Matthews), в соавторстве с которым мы написали книгу «Внимание и эмоции: клиническая перспектива» (Attention and Emotion: A Clinical Perspective), в которой представили первое теоретическое обоснование МКТ. Я работал с Аароном Беком (Aaron T. Beck) в Филадельфии, где проходил тренинг по когнитивной терапии. С начала и до середины 1990-х годов я сотрудничал с Дэвидом Кларком (David M. Clark) и коллегами в Оксфорде, где мы разработали когнитивную модель и терапию социофобии, основываясь на моих ранних работах по метакогниции. В то время я параллельно работал и над когнитивной терапией, и над МКТ — что нашло отражение в моей книге «Когнитивная терапия тревожных расстройств: практическое и концептуальное руководство» (Cognitive Therapy of Anxiety Disorders: A Practice Manual and Conceptual Guide).
После перехода в Манчестерский университет я продолжил разрабатывать и оценивать эффективность МКТ и написал первую книгу, посвященную исключительно МКТ: «Эмоциональные расстройства и метакогниция: инновационная когнитивная терапия» (Emotional Disorders and Metacognition: Innovative Cognitive Therapy). Мне тогда еще не хватило смелости убрать «когнитивную терапию» из названия, так как оказалось, что МКТ ей противоречит. Однако, сегодня многие мои коллеги занимаются МКТ. Я особенно благодарен моим университетским коллегам из Тронхейма: Хансу Нордалю (Hans Nordahl), Тору Стулесу (Tore Styles) и Патрику Фогелю (Patrick Vogel), которые занимаются теорией МКТ. Я также благодарен Крису Брюэну (Chris Brewin) за нашу недавнюю совместную работу над проектом, финансировавшимся Советом по медицинским исследованиям, в рамках которого МКТ применялась для лечения депрессии.
Один из моих студентов, получивших ученую степень, Костас Папагеоргиу (Costas Papageorgiou), является моим давним соавтором; под нашей редакцией вышла книга по депрессии «Депрессивная руминация: природа, теория и лечение» (Depressive Rumination: Nature, Theory and Treatment). Моя секретарь, Джойс Рассел (Joyce Russell), всегда оказывала мне огромную поддержку. Сандип Семби (Sundeep Sembi) принимал участие в ранней оценке эффективности МКТ при посттравматическом стрессовом расстройстве, Питер Фишер (Peter Fisher) принимал участие в ранней оценке эффективности МКТ при обсессивно-компульсивном расстройстве, а Маркантонио Спада (Marcantonio Spada) работал над зависимостями. Карин Картер (Karin Carter) сыграла важную роль в разработке техники тренировки внимания и исследовании ГТР и предложила несколько важных исправлений текста. Я очень благодарен всем перечисленным людям, а также многим другим, с которыми работал на протяжении многих лет.
Эдриан Уэллс
Оглавление
Глава 1. Теория и природа метакогнитивной терапии 11
Природа метакогниции 13
Два способа переживания: режимы 15
Метакогнитивная модель психического расстройства 15
CAS 17
Последствия CAS 18
Позитивные и негативные метакогнитивные убеждения 19
Замечание о различиях терапии, ориентированной на процесс и терапии, ориентированной на содержание 24
Заключение 24
Глава 2. Оценка 26
Операционализация модели AMC 26
Поведенческие оценочные тесты при тревоге 27
Опросники 28
Оценочные шкалы 32
Семишаговый план оценки 33
Заключение 34
Глава 3. Основные навыки метакогнитивного терапевта 35
Идентификация уровней и переход между ними 35
Обнаружение CAS 37
Использование метакогнитивно-ориентированного сократовского диалога 38
Метакогнитивно-ориентированная вербальная реатрибуция 42
Метакогнитивная экспозиция 44
Заключение 47
Глава 4. Техники тренировки внимания 49
Обзор ATT 49
Обоснование ATT 50
Проверка доверия 51
Оценочная шкала внимания, направленного на себя 51
Основные инструкции для ATT 52
Обратная связь от пациента 53
Домашние задания 53
Устранение проблем 53
План первой ATT-сессии 54
Пример случая 55
Ситуативная рефокусировка внимания 56
Заключение 57
Глава 5. Техники отстраненной осознанности 58
Цели DM 59
Компоненты DM 60
DM: модель переработки информации 60
DM и другие формы осознанности 62
Десять техник 63
Подкрепление DM с помощью сократовского диалога 67
Домашние задания 67
Применение DM в МКТ 67
Заключение 68
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство 69
Общий характер беспокойства 70
Поддается ли беспокойство контролю? 70
Метакогнитивная модель ГТР 71
Модель в действии 73
Структура лечения 74
Концептуализация случая 75
Социализация 78
Переход от социализации к метакогнитивной модификации 80
Подвергание сомнению убеждений о неконтролируемости 80
Отстраненная осознанность и откладывание беспокойства 81
Оспаривание убеждений о неконтролируемости 82
Оспаривание метакогниций, связанных с опасностью 83
Поведенческие эксперименты 86
Оспаривание позитивных метакогнитивных убеждений 88
Новые планы для переработки 91
Профилактика рецидива 92
План лечения ГТР 92
Глава 7. Посттравматическое стрессовое расстройство
CAS при ПТСР
Метакогнитивные убеждения
Метакогнитивная модель ПТСР
Модель в действии
Структура лечения
Концептуализация случая
Социализация
Представление обоснования лечения
Отстраненная осознанность и откладывание беспокойства/руминации
Применение DM и откладывания беспокойства/руминации
Тренировка генерализации
Устранение других дезададаптивных копинг-стратегий
Модификация внимания
Остаточное избегание
Новые планы для переработки
Профилактика рецидива
План лечения ПТСР
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство
Обзор МКТ: объектный уровень vs мета-уровень
Два типа метакогнитивных изменений
CAS при ОКР
Метакогнитивные убеждения
Стоп-сигналы
Метакогнитивная модель ОКР
Модель в действии
Структура лечения
Концептуализация случая
Социализация
Представление обоснования лечения
Вовлечение: нормализация и дестигматизация
Отстраненная осознанность
Повышение соблюдения ERP и ERC
Оспаривание специфичных метакогнитивных убеждений о мыслях
Поведенческие эксперименты
Страх заражения: особый случай?
Модификация убеждений о ритуалах
Поведенческие эксперименты и убеждения о ритуалах
Новые планы для переработки: стоп-сигналы и критерии знания
Профилактика рецидива
План лечения ОКР
Глава 9. Большое депрессивное расстройство 93
Руминация и депрессивное мышление 93
CAS при депрессии 95
Метакогнитивная модель депрессии 95
Модель в действии 97
Структура лечения 98
Концептуализация случая 99
Социализация 102
Повышение мотивации
Помощь пациенту в понимании роли поведения
Тренировка внимания
Отстраненная осознанность и откладывание руминации
Применение DM-техник
Модификация негативных метакогнитивных убеждений
Модификация позитивных метакогнитивных убеждений
Модификация мониторинга угроз
Дезадаптивные стратегии совладания с колебаниями настроения
Новые планы для переработки
Профилактика рецидива
Страх рецидива
Замечание о суицидальности и самоповреждениях
План лечения депрессии
Глава 10. Подтверждение метакогнитивной теории и терапии
Суть и последствия CAS
Метакогнитивные убеждения
Промежуточные итоги
Причинный статус CAS и метакогниций
Влияет ли метакогниция на возникновение расстройства вне зависимости от обыкновенной когниции?
Тестирование модели: данные пат-анализа и моделирования структурными уравнениями
Обобщение данных, подтверждающих метакогнитивную теорию
Подтверждение терапии
Заключение
Глава 11. Заключительные соображения
Требования к трансдиагностическому лечению
Универсальная формулировка
Нейробиология и МКТ
МКТ в широком контексте
Заключительные замечания
Приложения
Опросник метакогниций 30 (MCQ-30)
Опросник метабеспокойства (MWQ)
Тест слияния мыслей (TFI)
Сводная таблица по техникам тренировки внимания
Оценочная шкала самовнимания
CAS-I
Опросник генерализованного тревожного расстройства, пересмотренный (GADS-R)
Опросник посттравматического стрессового расстройства (PTSD-S)
Опросник обсессивно-компульсивного стрессового расстройства (OCD-S)
Опросник большого депрессивного расстройства (MDD-S)
Интервью для формулировки случая ГТР
Интервью для формулировки случая ПТСР
Интервью для формулировки случая ОКР
Интервью для формулировки случая депрессии
План лечения ГТР
План лечения ПТСР
План лечения ОКР
План лечения депрессии
Сводная таблица нового плана
Глава 1. Теория и природа метакогнитивной терапии
Мысли неважны, в отличие от вашей реакции на них.
У всех бывают негативные мысли и все периодически убеждены в их правильности. Но не у всех развивается устойчивая тревога, депрессия или эмоциональное страдание. Важный вопрос таков: что контролирует мысли и определяет, выбросит ли человек их из головы или погрузится в продолжительный и глубокий дистресс?
Эта книга предлагает ответ на этот вопрос. Она предполагает, что метакогниции ответственны за здоровый и нездоровый контроль над разумом. Более того, она основана на том принципе, что не только то, что человек думает, но и то, как он думает, определяет эмоции и контроль над ними.
Мышление можно сравнить с большим оркестром, в котором много музыкантов и музыкальных инструментов. Чтобы оркестр сыграл увертюру приемлемо, нужны партитура и дирижер. Метакогниция — это партитура и дирижер, стоящий за мышлением. Метакогниция — это когниция, примененная к когниции. Она отслеживает, контролирует и оценивает продукты и процесс осознания.
Для большинства из нас эмоциональный дискомфорт является временным состоянием, поскольку мы обучаемся гибким способам обращения с негативными идеями (например, мыслями и убеждениями), которые производит наш разум. Метакогнитивный подход основан на той идее, что люди попадают в ловушку эмоционального нарушения, поскольку их метакогниции вызывают особый паттерн реагирования на внутренние переживания, который поддерживает эмоции и усиливает негативные идеи. Обсуждаемый паттерн называется когнитивно-аттентивным синдромом (cognitive attentional syndrome, CAS) и состоит из беспокойства, руминации, фиксированного внимания и непродуктивных стратегий саморегуляции или поведенческих копинг-стратегий.
Что из себя представляет этот токсичный паттерн можно понять по недавнему ответу одной пациентки. Я спросил ее: «Какую самую главную вещь вы узнали о своей депрессии благодаря метакогнитивной терапии?» Она ответила: «Настоящая проблема не в том, что у меня есть негативные мысли о самой себе, а в том, как я на них реагирую. Я поняла, что подливала масло в огонь. Я просто не замечала этот процесс раньше». Эта пациентка узнала, что ее реакции на негативные мысли самопроизвольно развились в непродуктивный стиль мышления, который поддерживал ее негативное представление о себе. Мы вернемся к природе этого процесса позднее в этой главе.
Метакогнитивная терапия (МКТ) базируется на том принципе, что метакогниция жизненно важна для понимания того, как действует когниция и как она генерирует сознательные переживания касательно нас самих и окружающего мира. Она также формирует оценки и влияет на типы стратегий, которые мы используем для регулирования мыслей и чувств. Ключевая идея, развиваемая и иллюстрируемая в данной книге, предполагает, что метакогниция оказывает решающее влияние на то, что мы думаем и во что верим, и что она является базисом для нормальных и анормальных эмоциональных и сознательных переживаний.
Базовая предпосылка традиционной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), такой как теория схем Бека (напр., Beck, 1967, 1976) или рационально-эмоционально-поведенческая терапия Эллиса (РЭПТ; Ellis, 1962; Ellis & Harper, 1961), состоит в том, что ошибки, или искажения, мышления вызывают психическое расстройство. Оба этих подхода отдают центральную роль дисфункциональным убеждениям. МКТ в целом согласуется с этим подходом, с его основополагающими принципами, что делает ее видом когнитивной терапии. От предыдущих подходов ее отличает идентификация конкретного стиля мышления и типов убеждений, не указываемых этими другими теориями в качестве причины расстройства. Данный стиль мышления не имеет отношения к когнитивным искажениям, таким как абсолютистские стандарты или черно-белое мышление. Стиль, который интересует МКТ, — это CAS, который характеризуется избыточным количеством устойчивого вербального мышления и зацикливания в форме беспокойства и руминации. Он сопровождается специфическими ошибками внимания, при которых внимание замыкается на угрозе. Значимые для МКТ убеждения — это не обыкновенные когниции КПТ и РЭПТ касательно мира и социального и физического Я, а убеждения о мышлении (метакогнитивные убеждения).
Традиционный КПТ-подход к психическому расстройству утверждает, что не сами события вызывают психологические проблемы, а способ, которым эти события интерпретируются. КПТ работает со значениями, которые люди приписывают своим переживаниям. Она предполагает, что проблема заключается в ошибочных и искаженных взглядах на себя и на мир. Она изменяет содержание мысли и убеждение человека в обоснованности этого содержания. МКТ, напротив, имеет дело со способом мышления и предполагает, что проблема заключается в негибких и рекуррентных стилях мышления как реакциях на негативные мысли, чувства и убеждения. Она фокусируется на устранении безуспешных стилей переработки. Она предполагает, что любые проблемы с когнитивными темами (содержанием) возникают исключительно на метакогнитивном уровне. Возьмем в качестве примера пациента с депрессией и убеждением «я бесполезен». КПТ-терапевт возьмется за проблему, спросив: «Чем вы можете это подтвердить?». Напротив, МКТ-терапевт спросит: «Какой смысл в оценке вашей ценности?».
И в КПТ- и в МКТ-подходах содержание мыслей и убеждений определяет тип переживаемого расстройства. Мысли об опасности приводят к тревоге; мысли о потере и самообесценивании приводят к печали. МКТ постулирует, что это содержание не приводит к расстройству, поскольку такие мысли бывают у большинства людей и для большинства эта эмоция носит временный характер. Эмоциональное расстройство это проблема, связанная с невозможностью выйти из состояния дистресса. Оно либо хроническое, либо рекуррентное. Эмоциональное расстройство вызывается метакогнициями, которые приводят к стилям мышления, которые замыкают индивида в длительных и повторяющихся состояниях негативной саморефлексии. По сути, МКТ имеет дело с факторами, ведущими к устойчивому мышлению и неверно направленному копингу.
В КПТ предполагается, что ошибочные интерпретации событий, вызывающие психическое расстройство, проистекают из убеждений, но рассматриваемые в ней убеждения принадлежат к обыкновенной когнитивной сфере. Это, например, такие убеждения, как «Мир опасен» или «Я неадекватен». В МКТ эти убеждения рассматриваются как продукты метакогниций, которые приводят к паттернам внимания и мышления, которые постоянно генерируют эти идеи или замыкаются на них. Следовательно, терапия должна нацеливаться на изменение метакогниций и паттернов мышления как на причину стабильных негативных убеждений или «обыкновенных когниций». Убеждения или схемы КПТ рассматриваются терапевтами МКТ не как стабильные сущности, которые необходимо устранить, а как продукты мыслительных процессов.
Из предыдущего вступления ясно, что МКТ вводит важное разграничение между когницией и метакогницией и фокусирует терапевтическую работу преимущественно на последней. Ранние когнитивные терапии не проводят четкого различия между когницией и метакогницией. Для примера возьмем цитату Бека из его влиятельной работы: «Проинтервьюировав эту мать с депрессией, я нашел, что ее мышление контролировалось ошибочными идеями о себе и об окружении. Несмотря на противоречившие этому факты, она была убеждена, что была плохой матерью (Beck, 1976, с. 16).
Очевидно, что здесь депрессивное мышление объясняется наличием негативных убеждений о собственной несостоятельности. Бек полагает, что мышление пациентки контролировалось ее ошибочными идеями о своей несостоятельности. Однако, убежденность в своей несостоятельности необязательно контролирует мышление человека. Если взять всех людей, убежденных в этом, разве все они будут страдать от депрессии? Согласно когнитивной теории, должны, но маловероятно, что это правда. МКТ смотрит на эту ситуацию по-другому. Она предполагает, что у большинства людей есть мысли или убеждения о собственной несостоятельности, но они реагируют на эти мысли по-разному, в зависимости от своих метакогниций. Поэтому именно метакогнитивные знания или убеждения контролируют последующее мышление, а не обыкновенные когниции.
Рассмотрим это более подробно. Большинство людей в какой-то момент жизни считают себя «неудачниками», но одни в результате удваивают свои усилия и пытаются добиться успеха, а другие застревают в негативных мыслях, постоянно размышляют о собственных неудачах и слабостях. Следовательно, есть некий механизм, отвечающий за существование этих различных когнитивных и эмоциональных паттернов реагирования. Я предположил, что таким механизмом является метакогниция, тот аспект когниции, который контролирует способ мышления и поведения индивида как реакцию на мысль, убеждение или эмоцию.
В том случае с депрессивной матерью, который описывает Бек, мы можем предположить, что ее мышление контролировалось метакогнитивными убеждениями, возможно, чем-то похожим на «Если я думаю о своих неудачах и анализирую, почему они произошли, я становлюсь более хорошей матерью». К сожалению, мыслительный процесс руминации, вытекающий из этого метакогнитивного убеждения, не приводит к удовлетворительным ответам, и пациентка будет настойчиво продолжать думать о том, что неудачница.
В остальной части главы я более глубоко опишу основные принципы теории и лечения МКТ. Главное следствие того, что мы принимаем метакогницию за центральную движущую силу психического расстройства, состоит в том, что лечение не должно тратить усилия на исследование и тестирование реальности индивидуальных мыслей и убеждений пациента, а должно сфокусироваться на изменении того, как индивид реагирует на эти идеи. Фокус вмешательства смещается с оценки свидетельств за и против когнитивных продуктов (например, «Я — неудачник») на когнитивные процессы и метакогниции, их вызывающие. Единственное исключение делается для случая, когда продукты сами являются метакогнициями, например в форме беспокойства о беспокойстве (например, «Беспокоиться вредно для меня»).
Итак, в этой главе я выдвинул доводы в пользу метакогниции, а теперь я исследую этот конструкт более подробно, прежде чем представить полную метакогнитивную модель расстройства.
Природа метакогниции
Исследование метакогниции родилось в области психологии развития и впоследствии в психологии памяти, старения и нейропсихологии (Brown, 1978; Flavell, 1979; Metcalfe & Shimamura, 1994). Только недавно метакогниция стала изучаться как фундаментальный базис для большинства или для всех психических нарушений (Wells & Matthews, 1994; Wells, 1995, 2000).
Метакогниция описывает ряд взаимосвязанных факторов, который составляют любые знания и когнитивные процессы, вовлеченные в интерпретацию, мониторинг и контроль когниции. Ее можно эффективно разделить на знание, переживания и стратегии (напр., Flavell, 1979; Nelson, Stuart, Howard, & Crawley, 1999; Wells, 1995).
Знание и убеждения
«Метакогнитивное знание» включает убеждения и теории, которые имеют люди по поводу своего мышления. Например, такое знание состоит из убеждений касательно конкретных типов мыслей и из убеждений касательно эффективности памяти или силы концентрации. Человек может быть убежден во вредности некоторых мыслей. Религиозный человек может верить, что некоторые его мысли являются греховными и он будет за них наказан. Это примеры метакогнитивных убеждений о важности мыслей. Подобные убеждения влияют на то, как человек реагирует на свои мысли, как он организует свое мышление.
Согласно метакогнитивной теории психического расстройства есть два типа метакогнитивного знания (Wells & Matthews, 1994; Wells, 2000): 1) эксплицитные (декларативные) убеждения и 2) имплицитные (процедурные) убеждения.
Эксплицитное знание — это такое знание, которое может быть выражено вербально. Например: «Беспокойство может вызвать сердечный приступ»; «Раз у меня есть плохие мысли, значит, я умственно неполноценен»; «Если я сфокусируюсь на опасности, то смогу избежать вреда».
Имплицитное знание не поддается прямому высказыванию. Его можно рассматривать, как правила или программы, которые управляют мышлением, такие как факторы, контролирующие распределение внимания, поиск в памяти и использование эвристики в формировании суждений. План, или программа, переработки могут быть косвенно выведены из оценочных стратегий, таких как метакогнитивное профилирование (Wells & Matthews, 1994). Имплицитное, или процедурное, знание представляет «мыслительные умения», которыми обладает индивид.
В дополнение к этим двум типам метакогнитивного знания в МКТ есть две широкие тематические области. Индивидуальные расстройства демонстрируют некоторую содержательную специфику в этих сферах. Эти широкие области — позитивные и негативные метакогнитивные убеждения. Позитивные метакогнитивные убеждения имеют отношение к выгоде, или преимуществу, получаемому в результате выполнения когнитивных активностей, составляющих CAS. Примеры позитивных метакогнитивных убеждений: «Полезно концентрировать внимание на угрозе», «Беспокоясь о будущем, я могу избежать опасности».
Негативные метакогнитивные убеждения — это убеждения, имеющие отношение к неконтролируемости, значению, важности и опасности мыслей и когнитивных переживаний. Примеры таких убеждений: «Я не контролирую свои мысли», «Когда я беспокоюсь, то могу нанести вред своей психике», «Если у меня есть мысли о насилии, я могу действовать в соответствии с ними против своей воли», «Неспособность запомнить имена — симптом опухоли головного мозга».
В МКТ метакогнитивные убеждения оказывают решающее влияние на способ реагирования индивидов на негативные мысли, убеждения, симптомы и эмоции. Они являются движущей силой, стоящей за токсичным стилем мышления, который ведет к длительному эмоциональному страданию.
Переживания
Метакогнитивные переживания — это ситуационные оценки и чувства, которые есть у индивида относительно его ментального статуса. Например, негативные интерпретации, которые пациент с навязчивостью дает своим интрузивным мыслям, являются метакогнитивными переживаниями. Беспокойство о беспокойстве, характерное для генерализованной тревоги, является примером метакогнитивного переживания. Ошибочные интерпретации когнитивных событий, сделанные пациентами с паническим расстройством, когда они убеждены, что близки к тому, чтобы потерять контроль над своим поведением или сойти с ума — еще один пример.
Переживания включают также субъективные чувства. Всем знакомое и нормальное метакогнитивное эмотивное состояние — это феномен «вертится на кончике языка», когда человек отчетливо ощущает, что нужная информация хранится в памяти, даже если прямо сейчас ее извлечь невозможно. Есть и другие аналогичные переживания, такие как «чувство знания» или суждения о научении, которые исследовались в экспериментах, посвященных метапамяти и суждениям (напр., Nelson, Gerler, & Narens, 1984; Nelson & Dunlosky, 1991). Эти субъективные переживания влияют на поведение, например на попытки извлечения информации и стратегии научения.
В МКТ негативные оценки эмоций и чувств способствуют усилению переживаемой угрозы и мотивируют на попытки контролировать мышление. Субъективные эмотивные состояния и оценки когниции могут использоваться в качестве информации для влияния на суждения по поводу угрозы и копинга. Часто эти переживания не пригодны для выполнения поставленной цели. Например, человек, страдавший от навязчивых мыслей о том, что мог совершить убийство, фокусировался на том, точно ли всё он помнит о конкретном периоде, чтобы решить, совершил он убийство или нет. Любые пробелы в памяти интерпретировались как возможные периоды, в которые он мог совершить это преступление. В этом примере его стратегии и оценки статуса памяти (метапереживания) оказались бесполезны и поддерживали его тревогу.
Стратегии
Метакогнитивные стратегии — это реакции, призванные контролировать и изменять поведение и состоящие на службе у эмоциональной и когнитивной саморегуляции. Избранные стратегии могут усиливать, подавлять или изменять природу когнитивных активностей. Некоторые из них нацелены на уменьшение мыслей или негативных эмоций путем изменения аспектов когниции. Например, индивид может направлять свое внимание на угрозу в попытке подготовиться к ней, или он может пытаться подавить тяжелые, тревожные мысли, использовать позитивное мышление или отвлечься от эмоции.
При психических расстройствах субъективное переживание индивида — это отсутствие контроля. Стратегии часто представляют собой попытки контролировать характер мышления. Эти попытки, как правило, являются контрпродуктивными в долговременной перспективе. Они включают в себя попытки подавить определенные мысли, анализировать переживания в поисках ответов или предсказать, что может случиться в будущем, чтобы избежать проблем. При тревожных расстройствах индивиды часто негативно интерпретируют возникающие мысли, и их стратегии часто включают попытки подавить их. При таких расстройствах, как ипохондрия и генерализованная тревога, стратегия состоит в фокусировании на конкретных негативных стимулах и беспокойстве о них. Например, пациент с ипохондрией объяснял, как он анализировал возможные опасные причины своей мышечной слабости, чтобы быть уверенным, что он не пропустил что-нибудь важное. Проблема этой стратегии, как и других стратегий наших пациентов, в том, что она поддерживает чувство угрозы.
В другом случае, женщина с депрессией, проходившая МКТ, пыталась справиться с чувством грусти тем, что подробно разбирала свои признаки неадекватности и ошибки (руминация). Ее целью было заставить почувствовать себя хуже, чтобы она была «вынуждена освободиться от этого».
Разумеется, стратегии зависят от метакогнитивного знания и внутренних моделей, которые есть у индивидов по поводу того, как работают их когниции и эмоции. Метакогнитивное знание (убеждения), переживания и стратегии взаимозависимы и функционируют совместно при психическом расстройстве.
Согласно метакогнитивной теории психических расстройств дезадаптации в знаниях, переживаниях и стратегиях комбинируются и вызывают непродуктивный паттерн мышления, который ведет к психическому нарушению. Однако, прежде чем перейти к подробному описанию этого паттерна, я хочу уделить внимание одному аспекту метакогнитивных переживаний, который играет важную роль в МКТ. Тот факт, что люди не просто умеют мыслить, а способны думать о мыслях, означает, что существуют два способа переживания мыслей. Ранее я назвал эти способы «режимами» (modes) (Wells, 2000).
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 4122; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!