ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Впервые идея создания преграды на пути миграции тромбоэмболов путем перевязки НПВ в ее инфраренальном отделе была подана A. Trousseau в 1868 г. и реализована на практике R. Bottini в 1893 г. Операцию стали проводить у больных с повышенным риском возникновения ТЭЛА: при илиофеморальном тромбозе, раке поджелудочной железы, сепсисе, противопоказаниях к антикоагулянтной терапии, а также — при уже развившемся осложнении (состоявшийся эпизод эмболии) для предупреждения его рецидива.
Однако из-за выраженных расстройств гемодинамики, вызванных снижением возврата крови к правым отделам сердца, особенно у тяжелых больных, и неизбежного развития в отдаленном периоде хронической венозной недостаточности нижних конечностей такой способ хирургической профилактики эмболического поражения малого круга кровообращения не получил широкого распространения и вскоре был вытеснен другими, в меньшей степени нарушающими кровоток в полой и периферических венах. Это — экстравазальная компрессия НПВ с помощью клемм (Moretz, Miles, Adams), прошивание ее узловыми П-образными швами по Spencer (пликация) или непрерывной нитью по методике DeWeese, а также лигирование основных притоков магистрали — общей подвздошной или поверхностной бедренной вен на стороне тромбоза.
Большим шагом вперед в развитии хирургической профилактики ТЭЛА стала разработка специальных устройств — кава-фильтров, которым предназначена роль «ловушки» для эмболов. Внутрисосудистый способ защиты малого круга кровообращения от проникновения тромботических масс знаменовал собой новую эру в профилактике и лечении легочной эмболии. Местная анестезия, периферический доступ установки противоэмболического устройства и оригинальность самой конструкции позволяли не только снизить травматичность хирургического пособия, осуществляемого ранее путем прямого вмешательства на полой вене, но и избежать связанных с ним осложнений.
|
|
|
Первое противоэмболическое устройство было создано K. Mobin-Uddin и др. в 1967 г. Оно напоминало по форме и конструкции зонтик. Новый метод борьбы с ТЭЛА стал настолько популярным, что уже к 1975 г., т. е. через 9 лет с начала его применения на практике, только в США число пациентов, которым было имплантировано устройство, превысило 2500. Однако отдаленные последствия этой рентгеноэндоваскулярной процедуры свидетельствовали, что высокие эмболоулавливающие качества устройства, достигаемые за счет блокады большей части кавального просвета, нивелируются у многих больных развитием синдрома НПВ.
В 1973 г. L. Greenfield и др., учитывая недостатки зонтичного фильтра, в частности препятствие кровотоку, создаваемое мембраной, разработали принципиально новый тип «ловушки», вошедшей в литературные источники под названием сначала Kim-Ray-Greenfield кава-фильтра, а в дальнейшем — стального фильтра Гринфилда (СФГ). Оригинальность устройства состояла в следующем: шесть зигзагообразных «ножек» из стальной нержавеющей проволоки на одном конце соединялись с втулкой под углом в 35°, а на другом — с целью крепления к стенке полой вены изгибались подобно «рыболовному крючку». Последним обеспечивалась фиксация устройства в сосуде, что предупреждало его проксимальную миграцию в случае задержки в нем крупного тромбоэмбола, дилатирующего под давлением крови просвет НПВ.
|
|
|
Как показали результаты экспериментальных исследований, проведенных на собаках, конусообразная форма устройства с ориентацией вершины в краниальном направлении (у Mobin-Uddin — в каудальном) обеспечивала в случае задержки в нем тромбов и заполнении ими 70–80% его глубины, сохранение проходимости 40–50% просвета полой вены. Наличие кровотока в последней по сторонам от тромба способствовало постепенному самопроизвольному лизису его, а в итоге — полному восстановлению проходимости как противоэмболического устройства, так и самой магистрали, в которой оно находилось.
|
|
|
Первоначально имплантацию фильтра Гринфилда, как и противоэмболического устройства Mobin-Uddin проводили хирургическим путем. В операции обязательным было участие двух специалистов — хирурга, осуществлявшего доступ к магистральной вене (v. jugularis dextra, v. femoralis), и рентгенолога, непосредственно выполнявшего в условиях рентгенотелевизионного контроля установку самого устройства.
С 1984 г. СФГ стали устанавливать по методике Селдингера — чрескожно, путем пункции и катетеризации магистральных вен (яремной, подключичной, бедренной). Это еще в большей степени упростило процедуру хирургической профилактики ТЭЛА: исключалась необходимость рассечения мягких тканей, выделения сосуда, выполнения венотомии и наложения сосудистого шва. Немаловажно и то, что имплантацию кава-фильтра стал осуществлять один специалист — рентгенолог либо хирург.
Начиная с середины 80-х годов началось совершенствование методики рентгеноэндоваскулярной профилактики ТЭЛА, которое пошло по пути разработки более миниатюрных противоэмболических устройств (кава-фильтров малого калибра) и низкопрофильных загрузочных цилиндров, снижающих риск развития тромбоза в месте пункции магистральной вены. Как свидетельствуют литературные данные, за более чем 30-летний период развития этого направления в интервенционной радиологии были модифицированы оригинальные модели, а также созданы и внедрены в клиническую практику новые противоэмболические устройства. Возросли их эмболоулавливающие свойства, а главное — снижена травматичность процедуры кава-фильтрации. Диаметр аппликатора в частности был уменьшен в модифицированном стальном и титановом фильтрах Гринфилда с 29,5 F до 12 F, в новых моделях кава-фильтров этот показатель составляет 12–5 F.
|
|
|
Современные модели кава-фильтров. В настоящее время в мире используется более 30 различных моделей кава-фильтров. Наиболее широко применяемые в России и Беларуси: РЭПТЭЛА, «Песочные часы», «Зонтик», «Волан» и др. В США Федеральным агентством по контролю за питанием и препаратами одобрены к клиническому использованию в коммерческих целях следующие 7 видов кава-фильтров: стальной (оригинальный и модифицированный) и титановый Гринфилда, нитиноловый Саймона, Роема «Птичье гнездо», Vena Thech или LGM, TrapEase. В странах Западной Европы применяются такие модели, как Helix, Antheor, LGM, DIL, Гюнтера «Баскет» и «Тюльпан», Cardial, Filcard.
Изготавливаются современные противоэмболические устройства из инертных (биосовместимых) высокопрочных марок нержавеющей стали либо сплавов титана с никелем и другими материалами, не обладающими ферромагнитными свойствами. Последнее дает возможность проводить контрольное обследование больных с кава-фильтрами (скрининг окклюзий полой вены) с помощью такого безопасного и точного метода, как ЯМРТ.
Большинство из вышеприведенных и широко применяемых в настоящее время кава-фильтров, имплантируются, исходя из основных показаний, пожизненно. Однако, если учесть, что у многих пациентов, особенно относительно молодого возраста, влияние предрасполагающих условий возникновения периферического венозного тромбоза (гиперкоагуляция, замедление скорости кровотока в глубоких венах ног) кратковременно — ограничивается, как правило, острым периодом болезни (инфаркт миокарда, инсульт), травмы, либо ранним послеоперационным периодом, — то становится очевидным, что в постоянной кава-фильтрации нет необходимости. Это, собственно, и явилось основанием для пересмотра тактики пожизненной имплантации противоэмболических устройств в пользу их временного применения.
Хотя методика катетерного (нехирургического) удаления кава-фильтров из НПВ и других отделов сердечно-сосудистой системы (правых отделов сердца, легочной артерии) в случаях их неправильной установки либо миграции была разработана еще Гринфилдом, первый временный фильтр был создан K. Amplatz и др. в 1984 г. Противоэмболическое устройство, широко используемое сегодня в США и некоторых странах Западной Европы, напоминает собой перевернутую пирамиду, образованную двенадцатью проволочными «ножками»: шесть коротких петлеобразных «ножек» центрируют устройство и ограничивают проникновение в стенку вены (на глубину не более 2 мм) шести длинных фиксирующих «ножек». Расположенный на верхушке фильтра крючок дает возможность «поймать» и извлечь устройство с помощью специального проводника и того же катетера, через который он устанавливался.
Такими же либо подобными приспособлениями для захвата и чрескожного удаления снабжены такие модели, как «Баскет» Гюнтера, Cardial, Filcard, Antheor и др.
Внедрение в клиническую практику этого типа кава-фильтров значительно расширило диапазон показаний к проведению эндоваскулярной процедуры по предупреждению легочной эмболии прежде всего за счет так называемой опережающей или профилактической их имплантации у больных без ТГВ и/или ТЭЛА, но с высоким риском их развития. К тому же их использование снизило число различных осложнений, возникающих при пожизненном присутствии в кровотоке постоянных конструкций.
В идеале кава-фильтр должен отвечать следующим требованиям: имплантироваться пункционно через катетер небольшого диаметра; просто и легко устанавливаться; быть универсальным – независимым от диаметра НПВ; надежно фиксироваться в вене, не вызывая при этом перфорации ее стенки; изготавливаться из инертного материала с высокой тромборезистентностью и прочностью; эффективно улавливать тромбоэмболы диаметром от 5 мм и более; не создавать значительного сопротивления кровотоку; способствовать спонтанному лизису фиксированных эмболов.
Сегодня наиболее эффективным и безопасным в рентгеноэндоваскулярной профилактике ТЭЛА благодаря своим уникальным конструкционным свойствам (конусообразная форма; минимальное сопротивление кровотоку: 30-летняя проходимость НПВ — 96–98%; высокие эмболоулавливающие свойства: частота рецидива ТЭЛА — 2–4%,) признан фильтр Гринфилда (модернизированный стальной и титановый). Это — «золотой стандарт» в оценке качеств новых противоэмболических устройств.
Расширению эндоваскулярного способа предупреждения ТЭЛА и повышению его безопасности способствовало внедрение в клиническую практику такого неинвазивного метода, как ДС. Можно сказать, что сегодня этот метод постепенно вытесняет рентгенологический — кавографию, используемую в целях контроля (визуализации) за процессом установки противоэмболического устройства. Применение портативных передвижных ультразвуковых сканеров позволяет проводить имплантацию кава-фильтров пациентам, находящимся на скелетном вытяжении (политравма, переломы костей таза и конечностей, позвоночника), искусственной вентиляции легких и пр., т. е. тем, которых невозможно транспортировать.
Установка кава-фильтра под УЗ-контролем значительно сокращает в сравнении с рентгеновизуализацией продолжительность эндоваскулярной процедуры, что немаловажно для пациентов с тяжелой сердечно-легочной патологией либо с травмой. К тому же проведение неинвазивного исследования требует меньших финансовых затрат, чем кавография.
Полная стоимость рентгеноэндоваскулярной профилактики ТЭЛА в расчете на одного больного в США составляет приблизительно 5 000 $, включая цену самого устройства (800–1500 $), расходных материалов, эксплуатацию оборудования, оплату труда медицинских работников, а также 3-месячный лабораторный контроль за антитромботической терапией. В то же время (для сравнения) затраты на проведение оральной антикоагулянтной терапии в условиях стационара с лабораторным контролем и верификацией диагноза ТГВ и/или ТЭЛА, оцениваются примерно в 4 500 $.
Показания к имплантации. Кава-фильтрацию выполняют в зависимости от тяжести состояния больного, характера тромбо- и (или) эмболического эпизода в плановом порядке, срочно (в течение 24 ч с момента госпитализации) либо экстренно (сразу при поступлении), как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, а в ряде случаев (у больных, длительно находящихся на постельном режиме) — даже дома.
Согласно рекомендациям международного Консенсуса по рентгеноэндоваскулярной профилактике ТЭЛА показания к имплантации противоэмболических устройств следующие: 1) ТЭЛА и (или) ТГВ при наличии противопоказаний к антикоагулянтной либо тромболитической терапии, а также развившиеся на их фоне геморрагические осложнения; 2) неокклюзивные либо флотирующие тромбозы подвздошно-бедренного сегмента и НПВ; 3) риск рецидива ТЭЛА; 4) хроническая рецидивирующая ТЭЛА; 5) противопоказания к применению прямых антикоагулянтов с профилактической целью у пациентов с высоким риском развития проксимального венозного тромбоза или ТЭЛА и летального исхода от этого осложнения; 6) рецидив ТЭЛА при адекватно проводимой антикоагулянтной терапии; 7) операция эмболэктомии или эндартерэктомии из легочной артерии; 8) низкая эффективность проводимой антикоагулянтной терапии (документированное расширение границ ТГВ, возникновение ТЭЛА) или развившиеся на ее фоне осложнения (кровотечение, тромбоцитопения, некроз кожи после инъекции гепарина, аллергическая или другие реакции); 9) опасность возникновения ТЭЛА у больных крайне высокого риска (проксимальный тромбоз независимо от локализации и характера), подлежащих плановому либо экстренному хирургическому вмешательству; 10) лечение проксимального тромбоза препаратами тромболитического действия у взрослых и детей; 11) незарощенное овальное окно у пациентов с ТГВ (с целью профилактики парадоксальной эмболии); 12) операция тромбэктомии при илиофеморальном венозном тромбозе.
В последние годы значительно расширились показания к проведению кава-фильтрации исключительно в профилактических целях у больных без ТГВ и/или ТЭЛА, но с высоким риском их развития. Так, если в 80-е годы эта доля среди всех имплантаций составляла 4,7–19% (в основном при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии), то в настоящее время данный показатель равен 16,4–50%. Кава-фильтрация осуществляется при таких заболеваниях, как рак, параплегия, сердечно-легочная недостаточность, а также при протезировании тазобедренного сустава, политравме, доказанной гиперкоагуляции и наличии тромбоэмболического эпизода в анамнезе.
Безопасность и высокая эффективность кава-фильтрации делают ее альтернативным методом традиционной антитромботической терапии у определенной категории лиц (например, у пожилых больных при высоком риске развития геморрагических осложнений). С возрастом, как известно, при применении антикоагулянтов повышается опасность возникновения массивного кровотечения. Поэтому лечение ТГВ и/или ТЭЛА у пациентов старше 65 лет можно проводить путем установки кава-фильтра, отказавшись от назначения антитромботических средств.
Доступы установки кава-фильтров. Имплантацию кава-фильтров проводят чрескожно антеградным (через бедренную вену) либо ретроградным (через подключичную, внутреннюю яремную вены) доступами. Предпочтение отдают последнему, так как при этом практически исключается риск развития клинически значимого тромбоза в месте пункции вены. Обычно не встречается осложнений при установке кава-фильтров через правую яремную вену.
Повышение гибкости интрадъюсера дало возможность осуществлять имплантацию кава-фильтров через венозные магистрали с изгибами — левой подвздошной, правой и левой подключичной и левой яремной вен. А уменьшение его диаметра (9F=3 мм) позволило устанавливать кава-фильтры (Роема, Саймона, DIL, TrapEase, Antheor) не только через центральные, но и через периферические сосуды: подкожные вены локтевого сгиба, наружную яремную вену. Процедура имплантации противоэмболических устройств занимает 25–30 мин.
Уровень имплантации. Поскольку источник ТЭЛА более чем в 96% наблюдений — тромбозы, образующиеся в глубоких венах ног и таза, то оптимальной позицией для установки кава-фильтра считается инфраренальный отдел НПВ. Выше почечных вен противоэмболические устройства устанавливают в случаях опухолевого тромбоза полой вены, исходящего из v. renalis при аденокарциноме почки (тромбоз развивается у 10% пациентов с этой патологией), а также при тромбозе правой яичниковой вены с распространением его на полую вену; восходящем тромбе НПВ, простирающемся до уровня почечных вен; обструкции фильтра с продолженным антеградным ростом тромба; рецидиве ТЭЛА при имплантированном в инфраренальный отдел кава-фильтре.
Как свидетельствуют данные литературы, в супраренальной имплантации нуждается от 3% (46 из 1765 кава-фильтраций в клинике общего профиля) до 9% больных.
В последние годы в литературе появились сообщения об имплантации кава-фильтров в верхнюю полую вену, при ятрогенных (катетеризационных) и идиопатических тромбозах подключичной и брахиоцефальной вен.
Осложнения
В зависимости от причины и времени развития различают следующие осложнения имплантации кава-фильтров:
1) технические (сложности имплантации, наклон, смещение и миграция фильтра);
2) перфорация крючками «ножек» НПВ и близлежащих органов и структур;
3) перелом «ножек» фильтра;
4) пункционный тромбоз магистральной вены;
5) тромбоз НПВ и как следствие этого — развитие ХВН;
6) ТЭЛА или ее рецидив.
В зависимости от исхода данные осложнения разделяют на летальные и нелетальные. Первые чрезвычайно редки и связаны непосредственно с установкой самого противоэмболического устройства. Причиной приводимых в литературе, в том числе последних лет, единичных фатальных исходов являются, как правило, различного рода ошибки имплантации противоэмболических устройств. К ним относятся: перфорация стенки правого желудочка проводником или дилататором; ранение сонной артерии; остановка сердца по причине развившейся аритмии либо миграции кава-фильтра в правые отделы сердца, легочную артерию; острая окклюзия НПВ с падением сердечного выброса; сепсис. Большинство из них связаны с недостаточным опытом специалиста, производившего кава-фильтрацию, возникают они обычно на начальных этапах освоения методики эндоваскулярной профилактики легочной эмболии.
Наиболее значимые нелетальные осложнения: тампонада перикарда, перфорация аорты и двенадцатиперстной кишки, сдавление тонкой кишки ретроперитонеальной гематомой, панкреатит, осложнившийся формированием ложной кисты поджелудочной железы, гидронефроз, кровотечение в забрюшинное пространство, корешковый синдром, воздушная эмболия во время имплантации, миграция кава-фильтра в полость правого желудочка с развитием инфаркта миокарда, пенетрация «ножек» кава-фильтра в тело позвонка и др.
Проблемы, связанные с техникой выполнения имплантации противоэмболических устройств регистрируются в 1,6–3,4% случаев и значительной опасности для жизни и здоровья больного не представляют. Это — пункционные гематомы, тромбозы и кровотечения; инфекционные осложнения; артериовенозная фистула; различные варианты дислокации фильтра (миграция, смещение), требующие установки еще одного, либо удаления первого; ошибочная установка кава-фильтра в общую подвздошную вену.
Наклон кава-фильтра. Одним из наиболее частых технических дефектов имплантации противоэмболических устройств считается наклон фильтра — смещение его оси относительно продольной оси НПВ или позвоночника (в норме продольная ось НПВ параллельна оси позвоночника). Развитие этого осложнения характерно для кава-фильтров с одноуровневой фиксацией: после выталкивания из капсулы он может фиксироваться в наклонной позиции.
На распространенность этого осложнения указывают практически все исследователи, использующие фильтры одноуровневой фиксации. Так, при имплантации СФГ наклон его более чем на 160 наблюдался у 1,7–17% больных, при применении кава-фильтра Amplatz наклон его на 2–20° (в среднем — на 13,6°) отмечен чуть ли не во всех наблюдениях.
Напротив, применение устройств двухуровневой фиксации типа фильтра Саймона или кава-фильтра-стента (Vena-tech, Filcard) — самоцентрирующихся в просвете сосуда, предупреждает либо минимизирует число подобных осложнений. К примеру, для кава-фильтра Vena Thech этот показатель составляет 1–2%.
Смещение вершины устройства относительно продольной оси полой вены более чем на 15° приводит, как свидетельствуют результаты экспериментальных и клинических работ, к снижению его эмболоулавливающих качеств и как следствие — к развитию ТЭЛА. Косое положение кава-фильтра чревато развитием и другого нежелательного последствия — тромбоза надфильтрового сегмента полой вены. Это связано с тем, что при соприкосновении вершины кава-фильтра со стенкой вены, в данном участке сосуда из-за нарушения пристеночного кровотока может зародиться тромб. Более того, распространяясь в проксимальном направлении, он становится реальным источником возникновения легочной эмболии.
Смещение кава-фильтра. Согласно исследованиям, основанным на рентгенологическом контроле, смещение кава-фильтра в краниальном и каудальном направлении на 3–18 мм и 1–7 мм соответственно отмечается в 28–50% наблюдений. Следствием проксимальной дислокации фильтра может быть его миграция в почечные вены, правые предсердие либо желудочек, легочную артерию, а каудальной — в подвздошную вену. Эти осложнения наблюдаются обычно в тех случаях, когда диаметр полой вены превышает 28 мм.
При значительном смещении кава-фильтра показана установка другого противоэмболического устройства выше локализации первого либо его удаление.
Тромбоз вены в месте пункции. Пункционные тромбозы (связаны с пункцией и катетеризацией центральной вены) регистрируются в зависимости от вида доступа, модели кава-фильтра, числа и выраженности факторов риска с частотой от 2 до 27,8%. С усовершенствованием противоэмболических устройств эта цифра значительно снизилась. Так, если при использовании первых моделей, в частности, СФГ данный показатель был достаточно высок — 41%, то при имплантации титанового фильтра Гринфилда он составляет лишь 6%. Менее часто тромбозы этого генеза развиваются при установке кава-фильтра через правую общую бедренную вену, чем через левую (влияния компрессии правой общей подвздошной артерии) и правую яремную, а также при использовании низкопрофильных интрадъюсеров (12–5 F).
Тромбоэмболия легочной артерии. Возникновение ТЭЛА после имплантации кава-фильтра регистрируется крайне редко — в 1,9–4% наблюдений. Ее развитие связывают с: 1) миграцией мелких тромбоэмболов, неудерживаемых фильтром; 2) распространением эмболов по расширенным коллатералям; 3) тромбозом надфильтрового участка полой вены в случаях полной окклюзии кава-фильтра тромбом либо при наклонном положении устройства; 4) эмболией из системы НПВ при установке фильтра в верхнюю полую вену.
Вероятность эмболического поражения малого круга кровообращения после установки кава-фильтра во многом зависит от адекватности антитромботической терапии тромбо- и (или) эмболического осложнения, потребовавшего проведения эндоваскулярной профилактики ТЭЛА. Отмечено, что чаще рецидив эмболии развивается у больных с врожденными тромбофилическими состояниями (дефицит протеина С и S, АТ-III; лейденовская мутация) и другой патологии гемостаза, которые требуют длительной терапии непрямыми антикоагулянтами. Поэтому так важен контроль за уровнем гипокоагуляции и его рациональная коррекция.
Тромбоз НПВ. Это осложнение — следствие эмболии кава-фильтра крупными солитарными или множественными мелкими тромбоэмболами, закупоривающими устройство, что приводит в свою очередь к частичной или полной окклюзии НПВ на уровне кава-фильтра и последующему росту тромба в антеградном и (или) ретроградном направлениях. Окклюзия НПВ расценивается, как правило, как серьезное осложнение кава-фильтрации, поскольку приводит к развитию ХВН. А подрастание тромба в надфильтровом сегменте полой вены грозит развитием легочной эмболии.
Данное осложнение встречается в 2–4% случаев при использовании фильтров Гринфилда и в 7–19% — при установке других устройств. Наиболее высокий процент отмечен у больных, которым были имплантированы фильтры Саймона — 16-20%, для фильтров Amplatz этот показатель составил 17,5%, «птичьего гнезда» Роема — 7–20%. Столь высокая (в сравнении с СФГ) частота обструкции НПВ при применении последних моделей кава-фильтров объясняется главным образом, их конструкционными особенностями, в частности повышенным сопротивлением кровотоку, либо достаточно протяженным сегментом полой вены, выключенным из кровообращения в случае закупорки эмболами проволочной сети «птичьего гнезда».
Клинические признаки окклюзии НПВ обнаруживаются у 5–10% больных, которым был установлен фильтр. Более достоверны данные, полученные в результате использования для оценки проходимости НПВ кавографии, а также современных неинвазивных методов исследования (УЗИ, КТ, ЯМРТ). Например, КТ-диагностика выявляет тромбы внутри кава-фильтра у 39% пациентов (у части — с распространением их на 2 см над фильтром) с последующим лизисом их в 31% наблюдений.
Установлено, что показатели проходимости НПВ снижаются с годами: актуарная кривая проходимости НПВ снижается с 92% через 2 года после имплантации, до 80% через 4 года и до 70% через 6 лет.
В целях минимизации последствий, связанных с окклюзией НПВ, всем пациентам, у которых развивается и прогрессирует отек нижних конечностей либо выявляются признаки ТЭЛА рекомендуется обследование венозной магистрали с применением точных методов (кавография, КТ, ЯМРТ, ДС). Если НПВ не визуализируется, можно предполагать закупорку фильтра крупным тромбом; на кавограмме в таких случаях видна либо наружная граница тромба, окклюзирующего НПВ, либо «хвост» флотирующего тромба над кава-фильтром. В такой ситуации показана имплантация второго противоэмболического устройство в супраренальный отдел НПВ и, при отсутствии противопоказаний, назначают антикоагулянты. В 16,7% случаев проводят тромболизис, в 6,7% — тромбэктомию, в 4,8% — замену временной конструкции постоянной.
Перелом «ножек» кава-фильтра. Спонтанный перелом «ножек» кава-фильтра встречается у 1–27% больных. Он зависит от типа устройства и особенно часто регистрируется при использовании конструкций из нержавеющей стали (СФГ, Antheor, Gunther). Причина этого — «усталость» металла, обусловленная давлением потока крови на «ножки» фильтра. Замена материала (стали), используемого для изготовления противоэмболических устройств на более прочный, в частности на титан, сделало это осложнение казуистическим. Так, за более чем 15-летний период использования титанового кава-фильтра Гринфилда рентгенологически подтверждены единичные случаи переломов «ножки» кава-фильтра.
Перфорация стенки НПВ. Перфорация стенки НПВ, как одно из осложнений эндоваскулярной профилактики ТЭЛА, встречается при использовании тех моделей фильтров, которые фиксируются в вене с помощью крючков на концах «ножек». Одна из «ножек» кава-фильтра может перфорировать стенку НПВ, травмировав при этом паракавальные структуры, в частности двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, мочеточник, узел поясничного сплетения, почку, ножку диафрагмы, m. psoas, поясничную артерию и даже аорту. Некоторые из этих повреждений требуют проведения хирургического вмешательства.
Как показывают результаты специальных исследований данное осложнение кава-фильтрации обнаруживается чаще рентгенологически (в 14,5–25% наблюдений), чем клинически, и в большинстве случаев, практически, безопасно. Вместе с тем, в литературе описаны случаи перфораций крючками «ножек» кава-фильтра НПВ, повлекшие развитие таких серьезных последствий, как прободение двенадцатиперстной кишки, повреждение поясничной артерии с массивным кровотечением, едва не приведшее к летальному исходу.
РАНЕНИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Ранения нижней полой вены (НПВ) считают одной из наиболее тяжелых травм в экстренной хирургии. Помощь этой категории пострадавших оказывают врачи общей практики (на этапе транспортировки), абдоминальные хирурги и ангиохирурги.
Эпидемиология и причины
Повреждения НПВ встречаются в 1–5% случаев при проникающей травме живота и в 0,5–0,9% случаев при закрытой, составляя при этом около 40% от всех ранений магистральных сосудов брюшной полости. Эта патология регистрируется у 2,7% больных с травмой печени.
Большинство пострадавших (78%) — сравнительно молодые мужчины (средний возраст 31,6 года).
Основная причина ранений НПВ — проникающая (85%), реже (15%) — закрытая травма живота. Наиболее часто (65,2%) повреждается инфраренальный отдел, включая область впадения почечных вен, реже — супраренальный (24,5%), ретро- и надпеченочные участки (10,3%) полой вены. Ранения ретропеченочного отдела связаны, главным образом, с закрытой травмой живота и массивным повреждением печени (нередко с размозжением). Обычно повреждается одна передняя (64,7%) стенка полой вены, в 17,6% наблюдений — обе. Гораздо реже (11,7%) при этом виде травмы встречаются отрывы печеночных вен (полный, частичный) и пересечение полой вены (6%).
У всех больных повреждение НПВ сопровождается массивной кровопотерей, нередко шоком. К тому же практически во всех случаях сосудистая травма сочетается с ранениями внутренних органов, в частности печени (25,5%), тонкой (15,6%), и двенадцатиперстной (11,7%) кишки, головки поджелудочной железы (5,8%), желудка (9,8%), толстой кишки (9,8%) и др. (21,8%). У 1/3 больных повреждается два органа и более.
Кроме того, у 12% пострадавших отмечаются также и ранения других крупных сосудов: аорты, почечных вен и артерий, собственно печеночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вен, поясничных артерий.
Клиника
Симптоматика повреждений НПВ включает в себя признаки внутреннего кровотечения и острого живота. Ранения супраренального и ретропеченочного отделов НПВ сопровождаются более выраженными расстройствами гемодинамики: у 90% пострадавших отмечается снижение систолического давления до 95–60 мм рт. ст. (в среднем до 85±10 мм рт. ст.).
Лечение
Лечение больных с ранениями НПВ — хирургическое. Исключение составляет небольшая часть пациентов с изолированным неполным разрывом печеночных вен в месте впадения в полую вену, которых при стабильной гемодинамике и КТ-контроле можно лечить консервативно.
Оперативные доступы
Стандартным доступом при ранениях инфра- и супраренального отделов НПВ, является полная срединная лапаротомия.
При повреждениях позади- и надпеченочного отделов НПВ, а также экстрапаренхиматозных участков печеночных вен этот доступ не обеспечивает условий для гемостаза и выполнения хирургического вмешательства. Не изменяют ситуации и разрезы у правой реберной дуги (по Федорову, Кохеру, Рио-Бранко). В таких случаях производят продольную лапаростернотомию (разрез брюшной стенки продлевают на грудную клетку) с полной мобилизацией печени (пересекают треугольные, венечные, серповидную и круглую связки), пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки и атрио-кавальным шунтированием.
Реже прибегают к резекции правой или левой доли печени. Выполнение такого вмешательства с целью обнажения позадипеченочной части НПВ показано при размозжении одной из долей печени.
Интраоперационная диагностика ранения. Во всех случаях травм с ранением НПВ при лапаротомии обнаруживают гемоперитонеум, величина которого варьирует от 60–500 мл до 3000 мл и более. Причем у большинства больных (67%) к моменту выполнения оперативного вмешательства активное кровотечение отсутствует, что объясняется временной тампонадой раны сосуда образовавшимся сгустком крови либо сдавлением вены забрюшинной гематомой. Последнюю выявляют практически у всех пострадавших независимо от уровня повреждения полой вены.
В случаях повреждения НПВ гематома не пульсирует, как при ранениях аорты, локализуется преимущественно справа от позвоночника, распространяясь при этом в толщу брыжейки тонкой и толстой кишок. Размеры гематомы могут варьировать от 5 до 15 см. При сочетанном повреждении НПВ и аорты формируется, как правило, массивная пульсирующая гематома.
Локализация и размеры забрюшинной гематомы зависят от уровня
повреждения полой вены. При ранении инфраренального отдела она, как правило, распространенная. В таких случаях гематома располагается на уровне нисходящего и горизонтального отделов двенадцатиперстной кишки и корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (может также простираться до входа в малый таз).
При повреждениях супраренального и ретропеченочного участков полой вены большая часть гематомы локализуется в верхних отделах забрюшинного пространства, чаще справа от позвоночника, приподнимает при этом головку и тело поджелудочной железы либо начальный отдел двенадцатиперстной кишки.
На возможное повреждение НПВ указывают раны в области малого сальника, корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки, сквозное ранение печени и особенно двенадцатиперстной кишки. Во всех этих случаях необходимо провести тщательную ревизию раневого канала с визуализацией его дна.
Травмы ретропеченочного и надпеченочного отделов остаются часто нераспознанными даже во время операции из-за массивного кровотечения и сопутствующих повреждений печени.
Гемостаз и виды хирургического вмешательства. После вскрытия брюшной полости кровотечение останавливают: в случаях ранения инфраренального отдела пальцевым (можно с помощью тупфера) прижатием раны, при повреждениях ретропеченочного отдела и печеночных вен путем тампонады раны марлевой салфеткой, тупфером, сдавлением печени и пережатием гепатодуоденальной связки.
НПВ обнажают, рассекая париетальную брюшину по правому боковому каналу и смещая двенадцатиперстную кишку вместе с восходящей ободочной и слепой кишкой (расширенный прием Кохера) медиально (реже расширением раневого канала в области гематомы). Этим обеспечивается хорошая видимость всего инфраренального участка магистрали, включая почечные вены, область слияния подвздошных вен и большей части ее супраренального отдела. Затем выделяют и берут на турникеты, либо пережимают сосудистыми зажимами нижележащий (по отношению к ране) и вышерасположенный отделы полой вены. Возможно также боковое отжатие передней стенки вены в месте ее ранения.
После остановки кровотечения и контроля над полой веной приступают к восстановительной операции на сосуде. Характер оперативного вмешательства определяется особенностями и локализацией повреждения. При ранениях передней стенки вены накладывают непрерывный обвивной шов (пролен 3/0–4/0). В случаях сквозного ранения ушивание задней стенки осуществляют через расширенную рану передней стенки.
При полном (либо на 3/4) пересечении сосуда проходимость магистрали восстанавливают наложением циркулярного шва, при этом для сближения концов сосуда мобилизуют полую вену, лигируя и пересекая поясничные вены.
Если из-за протяженности повреждения (огнестрельное ранение, другие причины) и большом дефекте вены сшить концы сосуда без натяжения не удается, производят протезирование сосуда. Для этой цели используют аутовену (сегмент большой подкожной вены разрезают вдоль, затем на две части и сшивают) либо искусственный протез (политетрафторэтиленовый, дакроновый) высокой тромборезистентности. Для профилактики тромбоза протеза накладывают временную артерио-венозную фистулу (см. раздел «тромбозы глубоких вен»).
Перевязку НПВ производят в исключительных случаях, причем только в инфраренальном отделе, когда крайне тяжелое состояние больного не позволяет выполнить восстановительную операцию. Как показывает практика, в таких случаях уменьшение возврата крови к правым отделам сердца сопровождается ухудшением гемодинамики (снижение артериального давления до 60 мм рт. ст.), которое трудно корригировать массивной инфузионной терапией, введением кортикостероидных и инотропных препаратов. Даже частичная окклюзия полой вены на этом уровне приводит к снижению артериального давления в среднем на 12%, минутного объема на 62%, ударного объема на 68% и увеличение периферического сопротивления на 150%. Поэтому, учитывая современные возможности интенсивной терапии и возможности протезирования, следует избегать лигирования полой вены независимо от уровня ее повреждения. Перевязка вены в супраренальном отделе недопустима из-за неизбежного развития асистолии, ведущей к летальному исходу.
Очень сложное оперативное лечение повреждений НПВ в области слияния подвздошных вен, так как такие травмы нередко сочетаются с ранением аорты. Кроме того, этот отдел полой вены прикрыт спереди правой общей подвздошной артерией и малодоступен для осмотра. Найти источник кровотечения в подобных случаях очень трудно. Гемостаз осуществляют путем введения в НПВ через бедренную вену катетера Фолея, после чего, раздувая баллончик, обтурируют полую вену в месте ранения. После этого выделяют поврежденные сосуды и накладывают швы на раны.
При одновременном ранении бифуркации аорты и НПВ можно пересечь поясничные артерии и правую общую подвздошную артерию с целью мобилизации аорты путем ее поворота вдоль продольной оси влево. Таким образом достигается полный обзор задней стенки бифуркации аорты и передней стенки НПВ, что позволяет быстро и надежно остановить кровотечение из обоих сосудов.
При изолированном ранении печеночной вены без отрыва устья наряду с ушиванием раны сосуда (при выключенной из кровотока полой вене) допустима ее перевязка (в литературе приводятся случаи лигирования трех печеночных вен с благоприятным исходом).
Методика атрио-кавального шунтирования. После наложения кисетного шва на ушко правого предсердия и вскрытия его просвета в НПВ ретроградно до уровня почечных вен вводят силиконовую трубку среднего диаметра, свободный проксимальный конец которой пережимают зажимом. Полую вену на двух уровнях (вверху — интра- или экстраперикардиально, под диафрагмой, внизу — ниже печени) берут в турникеты. Кровь из НПВ попадает в правое предсердие через боковые отверстия в трубке, которые проделывают на расстоянии 15–20 см от ее проксимального конца.
Для прекращения притока крови к печени пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку (на 10–15 мин).
Достигнутое таким способом выключение проксимального отдела НПВ из кровотока используют для наложения швов на рану сосуда.
В качестве альтернативного способа временного гемостаза при ранениях ретропеченочного отдела полой вены применяют окклюзию последней в надпеченочном сегменте или в месте ранения с помощью уретрального катетера Фолея (18 F). Катетер проводят через бедренную вену либо рану сосуда, баллончик раздувают до такой степени, чтобы он полностью обтурировал просвет вены. При полном прекращении ретроградного кровотока производят ушивание раны вены. Если катетер вводили через рану сосуда, то его извлекают перед наложением последнего шва, постепенно выпуская жидкость из баллончика.
Инфузионная терапия. Быстрая дестабилизация гемодинамики вследствие кровопотери и пережатия НПВ требует проведения массивной инфузионной терапии с обязательной катетеризацией центральной и нескольких периферических вен. Для этого больному вливают кристаллоидные и коллоидные растворы, компоненты крови (свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу), проводят реинфузию крови. В целях увеличения сердечного выброса вводят инотропные препараты (допамин).
Осложнения. В раннем послеоперационном периоде у больных с ранением НПВ возможны внутрибрюшное кровотечение из-за несостоятельности швов раны сосуда, перитонит, острая кишечная непроходимость, тромбоз полой вены, эмболия легочной артерии, пневмония; в отдаленные сроки — хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.
Результаты лечения. Летальность при ранениях НПВ составляет в среднем 55–64%, в том числе при травмах над- и ретропеченочного отделов — 98–100%, супраренального и ренального отделов — 83,7%, инфраренального отдела — 38,8%. Основные причины летальных исходов — массивная кровопотеря до и во время операции; трудности гемостаза; продолжительная гипотония; сочетанные ранения органов брюшной полости; осложнения, связанные с переливанием крови (полиорганная недостаточность, ДВС, острая почечная недостаточность).
Прогностически неблагоприятными считаются случаи, когда при поступлении в клинику систолическое давление у пострадавшего не превышает 70–
60 мм рт. ст. либо отмечается нарушение сознания.
Литература
1. Лапароскопия в диагностике острых нарушений мезентериального кровообращения
/ А. А. Баешко [и др.] // Хирургия. 2000. № 5. С. 18-20.
2. Баешко, А. А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии: эпидемиология, этиопатогенез, профилактика / А. А. Баешко. М.: Триада-Х, 2000. 136 с.
3. Травма живота с повреждением магистральных сосудов / А. А. Баешко [и др.] // Хирургия. 2000. № 9. С. 20-24.
4. Белов, Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники
/ Ю. В. Белов. М.: ДеНово, 2000. 448 с.
5. Гришин, И. Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия / И. Н. Гришин, А. Н. Савченко. Минск: Выш. школа, 1981. 216 с.
6. Де Беки, М. Е. Экстренная хирургия сердца и сосудов / М. Е. Де Беки, Б. В. Петровский. М.: Медицина, 1980. 248 с.
7. Покровский, А. В. Заболевания аорты и ее ветвей / А. В. Покровский. М., 1978. 328 c.
8. Покровский, А. В. Диагностика и лечение хронической ишемии органов пищеварения
/ А. В. Покровский, П. О. Казанчян, А. А. Дюжиков. Ростов-на-Дону, 1979. 215 с.
9. Савельев, В. С. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей / В. С. Савельев, И. И. Затевахин, Н. В. Степанов. М.: Медицина, 1987. 307 с.
10. Савельев, В. С. Острые нарушения мезентериального кровообращения / В. С. Савельев, И. В. Спиридонов. М.: Медицина, 1979. 234 c.
11. Спиридонов, А. А. Хроническая ишемия органов пищеварения. Сердечно-сосудистая хирургия : рук. / А. А. Спиридонов, Л. И. Клионер; под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. М.: Медицина, 1989. 789 c.
12. Шалимов, А. А. Хирургия аорты и ее ветвей / А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк. Киев: Здоровье, 1979. 384 с.
13. Arterial surgery of the upper extremity / D. Bergquist [et al.] // World J. Surg. 1983. № 6.
Р. 786-791.
14. The changing face of mesenteric infarction / T. S. Newman [et al.] // Am. J. Surg. 1998.
Vol. 64. № 7. P. 611-616.
15. Contemporary management strategy for major inferior vena caval injuries / R.Stanley [et al.]
// The Journal of Trauma. 1994. Vol. 37, № 1. P. 35-42.
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................... 3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................................. 4
Эмболии и тромбозы артерий конечностей.................................................. 5
Окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей...... 15
Ишемическая болезнь сердца......................................................................... 23
Хронические нарушения брыжеечного кровообращения............................ 28
Острые нарушения брыжеечного кровообращения..................................... 33
Аневризмы аорты........................................................................................... 51
Портальная гипертензия................................................................................. 61
Варикозная болезнь........................................................................................ 72
Тромбозы глубоких вен................................................................................. 84
Тромбоэмболия легочной артерии................................................................ 97
Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии.......... 115
Ранения нижней полой вены........................................................................... 124
ЛИТЕРАТУРА................................................................................................ 128
Учебное издание
Баешко Александр Александрович
АНГИОЛОГИЯ
И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
Курс лекций
Издание третье
Ответственный за выпуск А. А. Баешко
Редактор Л. И. Жук
Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой
Подписано в печать 31.05.07. Формат 60´84/16. Бумага писчая «Снегурочка».
Печать офсетная. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 7,67. Уч.-изд. л. 10,18. Тираж 300 экз. Заказ 631.
Издатель и полиграфическое исполнение -
Белорусский государственный медицинский университет.
ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.
220030, г. Минск, Ленинградская, 6.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 171; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!