ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ БРЫЖЕЕЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 11 страница
Наиболее тяжелые формы ВБ встречаются у тучных женщин, у мужчин подобной зависимости не выявлено. Более того, по мнению некоторых исследователей, увеличение весоростового показателя — фактор риска ХВН. Видимо, избыточный вес — это фактор риска для одного пола, не являющийся таковым для другого; возможно, ожирение, не будучи причинным фактором, способствует развитию заболевания.
Травма опорно-двигательного аппарата, в частности переломы костей нижних конечностей и таза, являясь предрасполагающими факторами развития ТГВ, а в дальнейшем и посттромботической болезни, увеличивают тем самым риск появления ВБ. ТГВ в анамнезе как фактор, способствующий развитию варикозного расширения вен, встречается у 1,3% мужчин и 1,5% женщин соответственно. Подсчитано, что переломы трубчатых костей в анамнезе увеличивают риск развития ВБ в 2,4 раза.
Патогенез
Первичная ВБ рассматривается как генетически обусловленное заболевание. Наследуются слабость венозной стенки (вследствие нарушения соотношения коллагена и эластина) и функциональная неполноценность клапанов (либо недостаточная оснащенность ими вен).
В основе нарушений оттока крови при первичном варикозном расширении вен лежит относительная несостоятельность их клапанного аппарата с формированием рефлюксов.
Пусковой фактор развития ВБ — гипертензия в венозной системе нижних конечностей, изначально существующая там в связи с прямохождением человека. При неполноценности клапанного аппарата или врожденной слабости венозной стенки последняя не в состоянии длительно сохранять адекватный гипертензии тонус. Возникающее в ортостазе перерастяжение вен приводит к формированию относительной несостоятельности их клапанного аппарата и формированию патологических венозных сбросов на различных уровнях. Развивающийся при этом ретроградный кровоток — основная причина варикозной трансформации вен и ХВН.
|
|
|
Изначально ретроградный кровоток может возникнуть в любом месте венозной системы нижних конечностей. Прогрессирование патологического процесса приводит к нарушению флебогемодинамики в большинстве или всех ее звеньях: поверхностных, перфорантных и глубоких венах. Локализация и распространенность венозных рефлюксов, длительность их существования, обусловливают клинические проявления ВБ.
Притоки подкожных вен в большей степени подвержены варикозной трансформации, чем сами магистрали. Это объясняется следующими факторами: ствол МПВ на большом протяжении проходит в расщеплении собственной фасции голени и под ней; поверхностная фасция служит защитой и для основного ствола БПВ. Притоки магистральных подкожных вен располагаются надфасциально и в меньшей степени устойчивы к воздействию венозной гипертензии.
|
|
|
К тому же мышечный слой в стенке притоков БПВ и МПВ практически отсутствует, в то время как магистральные стволы этих сосудов обладают достаточно выраженной мышечной оболочкой.
Необходимо отметить, что мелкие подкожные вены расширяются не только раньше, но и в значительно большей степени, чем стволы подкожных вен. На основании данных ДС изменения ствола БПВ выявляют в 59,5% наблюдений, в то время как притоков — в 92% случаев.
Одна из причин нарушения флебогемодинамики у больных с ВБ — несостоятельность перфорантных вен (ПВ). Ей придают большое значение в развитии варикозной трансформации, трофических расстройств и рецидивов после хирургического лечения.
Число несостоятельных ПВ у пациентов с ВБ, по данным ДС, колеблется от 0 до 8 на одной ноге, составляя в среднем 2,4. У лиц с нарушением оттока крови по глубоким венам их количество увеличивается более чем в 2 раза. Перфорантная несостоятельность прогрессирует соответственно степени ХВН, однако в IV–VI клинических стадиях ВБ по классификации CEAP статистически достоверного различия в их количестве не установлено, в связи с чем этот показатель не может служить маркером степени тяжести ХВН.
|
|
|
Литературные данные о частоте встречаемости несостоятельных ПВ при ВБ разнятся в зависимости от контингента обследуемых. Так, в общей группе больных с ВБ она составляет 50-58%, а у пациентов с телеангиоэктазиями и (или) ретикулярными венами, что соответствует I-й клинической стадии по классификации СЕАР — 15%. Наиболее часто некомпетентные ПВ выявляют у больных с активной или зажившей язвой (V и VI стадии по СЕАР) и у пациентов с рецидивом ВБ: 66 и 90% наблюдений соответственно. На ранней стадии ВБ (локальное расширение подкожных вен до 1 см в диаметре, нормальное состояние кожного покрова, анамнез до 5 лет и неосложненное течение заболевания) недостаточность ПВ голени при ДС обнаруживают в 29,6% наблюдений, тогда как в остальных случаях этот показатель составляет 79,2%.
Недостаточность ПВ развивается либо вследствие первичной несостоятельности их клапанов, либо как результат гипертензии в поверхностных венах, при которой кровоток по ПВ резко возрастает и становится извращенным с преимущественным обратным током из глубоких вен в поверхностные. Возникает перегрузка мышечно-венозной помпы голени, а в дальнейшем и ее несостоятельность, которая увеличивает гипертензию в поверхностных венах — формируется порочный круг.
|
|
|
Ретроградный поток крови в поверхностных венах в большинстве случаев начинается от несостоятельного сафено-феморального или сафено-поплитеаль-ного соустья либо любой некомпетентной ПВ, а заканчивается там, где большая часть его возвращается обратно через состоятельные перфоранты в глубокие вены. В результате этого возможна дилатация последних с развитием относительной несостоятельности их клапанов и возникновением патологического рефлюкса. Сочетание рефлюкса в поверхностной и глубокой системах определяется в 20% конечностей, пораженных ВБ, в то время как в здоровых ногах этих же пациентов только в 3–5%. Следовательно, в случае рефлюкса в поверхностной венозной системе нормально функционирующий, но «перегруженный» перфорант способен оказать отрицательное влияние на гемодинамику в глубоких венах.
Клиника
Наиболее ранние признаки ВБ — быстрая утомляемость нижних конечностей, жгучие, тянущие, иногда тупые боли в икроножных мышцах. Они более выражены к концу дня, уменьшаются или исчезают при ходьбе.
В дальнейшем появляется отек стопы и нижней трети голени. Обычно он начинается с тыльной поверхности стопы, не распространяясь при этом на пальцы, и сохраняет след тугой одежды и обуви. Это первый объективный симптом ВБ, свидетельствующий о тяжести заболевания: только у 20% пациентов с данным признаком не выявляют поражения крупных вен и их клапанов. Вначале отек появляется к исходу дня после длительного пребывания в вертикальном положении, особенно в жаркую погоду. Замечено, что наибольшее число пациентов обращается к врачу летом, когда выражены симптомы болезни.
Наиболее характерный признак заболевания — появление телеангиоэктазий и расширение подкожных вен. Поначалу это вызывает лишь проблемы эстетического характера. В дальнейшем число варикозных вен и степень их дилатации увеличиваются. Изменяется цвет кожного покрова конечности: в начале цианотичный, затем — темно-бурый.
Появляется и ряд других типичных субъективных (ночные судороги в икроножных мышцах) и объективных (гиперпигментация, липодерматосклероз, дерматит, экзема, язва) признаков, свидетельствующих о прогрессировании
болезни.
Объективное исследование помимо физикальных методов (осмотр, пальпация) включает применение ряда функциональных проб (Броди-Троянова–Тренделенбурга, Пратта, Дельбе–Пертеса и др.). Однако, как показывают результаты контрольных ультразвуковых исследований, информативность их крайне низкая. Чаще всего данные, полученные с помощью жгутовых проб, недостоверны и ошибочны.
Диагностика
Диагностика ВБ — это не только констатация факта заболевания, что в большинстве случаев очевидно, а установление точного морфологического диагноза с определением характера и распространенности поражения поверхностных, перфорантных и глубоких вен, количественной и качественной оценкой нарушений флебогемодинамики.
Цель обследования — получение объективной топической и функциональной информации о состоянии венозной системы нижних конечностей.
Начинают обследование больного со сбора анамнеза, что позволяет установить имеющиеся факторы риска и возможные причины заболевания. Осмотр нижних конечностей дает возможность определить тип ВБ, выявить осложнения, наличие отека.
Инструментальная диагностика
Применение различных методов исследования призвано решить следующие задачи: установить возможные этиологические факторы болезни (патологические процессы в малом тазу, посттромботический синдром и др.), определить локализацию и протяженность варикозной трансформации вен, состояние клапанного аппарата, особенности кровотока по глубоким венам, степень вазоматорно-трофических изменений кожного покрова конечности.
Среди методов диагностики ВБ, используемых в клинической практике (плетизмография, допплерография, функциональная реография, термография, флебография, дуплексное сканирование и др.), наиболее информативные — дуплексное сканирование, контрастная флебография и ультразвуковая допплерография (УЗДГ).
Рентгеноконтрастная флебография как прямой и информативный способ исследования сосудистого венозного русла на протяжении многих лет оставалась основным методом инструментальной диагностики ВБ. Однако в последнее десятилетие, в связи с широким распространением неинвазивных ультразвуковых методов исследования, флебографию стали применять реже. Она показана в основном перед выполнением пластических и реконструктивных операций на глубоких венах, а также при невозможности производства или недостаточной информативности УЗДГи ДС.
Внедрение в клиническую практику ультразвуковых технологий исследования венозной системы, основанных на допплеровском эффекте, началось в 80-х годах. Цель ультразвукового исследования — определение характера и локализации патологии вен, степени выраженности нарушений флебогемодинамики. Для этого оценивают состояние сафено-поплитеального и сафено-феморального соустий, выявляют рефлюкс по подкожным и глубоким венам, лоцируют несостоятельные ПВ, артериовенозные анастомозы.
УЗДГ — наиболее простой метод ультразвукового исследования венозного кровотока. Он позволяет определить направление и скорость потока крови,
т. е. получить информацию о проходимости сосуда, наличии и выраженности рефлюкса.
Чувствительность допплерографии, определяемая путем сравнения с данными, полученными с помощью ДС, при исследовании сафено-феморального соустья составляет 71–73%, сафено-поплитеального соустья — 36–77%, перфорантных вен — 44–51%, глубоких вен — 29,2%. Наиболее точно с ее помощью можно выявить несостоятельность клапанов БПВ (чувствительность — 95%, специфичность — около 100%).
Большинство флебологов считают, что УЗДГ не позволяет точно характеризовать изменения венозной сети вследствие недостаточной информативности. С ее помощью в ряде случаев трудно исследовать устье МПВ, вены голени и стопы, глубокие вены, устанавливать причины измененного кровотока, оценивать состояние клапанного аппарата. УЗДГ не диагностирует в основном те случаи рефлюкса, которые не имеют клинического значения вследствие малой скорости потока крови, поэтому она может использоваться в качестве скрининга.
С 1986 г. в клинической практике начали применять ДС. Сущность метода состоит в серошкальной визуализации тканей в реальном масштабе времени с возможной допплеровской оценкой кровотока и расчетом его параметров. В зависимости от технических возможностей прибора используют спектральную допплерографию, цветовое кодирование кровотока и энергетический допплер.
ДС позволяет визуализировать клапанный аппарат, стенку и просвет сосуда с сохраненным кровотоком, оценить их состояние, локализацию; диагностировать артериовенозные анастомозы; лоцировать сегменты, в которых имеется рефлюкс; кортировать несостоятельные ПВ. Чувствительность и специфичность метода в сравнении с контрольными интраоперационными оценками составляет 98% и 93–97%, а точность диагностики несостоятельности перфорантов — 95,8%.
Неоценима роль ДС при обследовании больных с ВБ, осложненной острым тромбофлебитом. Его значение заключается, прежде всего, в решении целого ряда задач, невыполнимых с помощью физикального обследования. Наиболее важные из них: установление протяженности тромботического процесса, прежде всего в проксимальном направлении (на область бедра), что позволяет своевременно определить показания к оперативному лечению, направленному на предупреждение эмболии легочной артерии; оценка состояния магистральных и внутримышечных вен голени, нередко вовлекаемых в патологический процесс вторично либо пораженных первично (до развития процесса в поверхностных венах).
Как показывают результаты применения ДС при этой патологии, распространенность тромботического процесса, определяемая физикально, как правило, не соответствует истинной. Так, при обнаружении гиперемии кожи и пальпируемого уплотнения в средней трети бедра верхушка тромба может находиться в общей бедренной вене. Проксимальная граница тромба, выявляемая клинически, на 3–30 см (в среднем 6,7±2,4 см) дистальнее уровня, определяемого сонографически. У многих больных сонография выявляет распространение тромба на сафено-феморальное соустье и общую бедренную вену при латентном течении патологического процесса на бедре.
Широкий спектр получаемой информации, необходимой для выбора оптимальной тактики лечения и оценки его эффективности, сделал ДС методом выбора в обследовании больных с заболеваниями вен. Сегодня ДС считается «золотым» стандартом в диагностике этой патологии.
Лечение
Современная терапия ВБ включает в себя хирургический метод, склерооблитерацию вен, компрессионное и медикаментозное лечение. Консервативные и оперативные методы не должны противопоставляться друг другу, поскольку в каждом конкретном случае лишь их рациональное сочетание может обеспечить не только радикализм и эстетический эффект, но и повышение качества жизни пациента, исчезновение или уменьшение симптомов ХВН.
Медикаментозная терапия
Несмотря на то что, основным методом лечения ВБ признан хирургический, медикаментозная терапия флеботонизирующими препаратами позволяет улучшить состояние больных в до- и послеоперационном периоде, а также у тех, операция которым по ряду причин не показана.
Назначение препаратов, повышающих тонус стенки вен — флеботоников (детралекс, гинкор-форте, троксевазин, эскузан и др.) — позволяет у многих больных уменьшить тяжесть течения ХВН. Эти лекарственные средства оказывают поливалентное действие: избирательно уменьшают венозную емкость нижних конечностей путем повышения тонуса венул и внутримышечных вен; обладают выраженным антиэксудативным (мембраностабилизирующим действием) и гемореологическим влиянием. Помимо этого некоторые из них оказывают прямое воздействие на лимфатические сосуды, улучшая тем самым лимфодренаж, а также подавляют факторы воспаления и восстанавливают оксигенацию ишемизированных тканей.
Назначают флеботоники в дозе 2 капсулы в сутки (по 1 капсуле утром и вечером во время еды) в течение 30–45 дней. Уже спустя 7-10 дней от начала лечения больные отмечают улучшение состояния: исчезают боли, парестезии и судороги, чувство дискомфорта в ногах. При измерении маллеолярного объема определяется его снижение в среднем на 1,1 см. По завершении курса лечения устойчивый эффект сохраняется по меньшей мере в течение нескольких месяцев.
У пациентов с трофическими язвами значительно уменьшаются боли в области язвы и воспалительная реакция вокруг нее. У некоторых из них к окончанию срока наблюдения происходит полное либо частичное заживление язвы.
Склеротерапия
Данный метод лечения ВБ в настоящее время переживает второе рождение. Это объясняется его высокой эффективностью, косметичностью и безопасностью, которые обеспечиваются внедрением в практику новых препаратов и оптимизацией техники склеротерапии. Склерозант, обладающий поверхностно-активными свойствами, при введении в просвет вены вызывает воспаление интимы сосуда с адгезией стенок вены, последующим фиброзом и облитерацией ее просвета.
Для проведения пункционной склеротерапии используют: флебосклерозирующие препараты нового поколения (этоксисклерол, фибро-вейн), иглы (в том числе микроиглы с катетером), одноразовые шприцы, аксессуары для компрессии (латексные подушечки, эластические бинты, компрессионный трикотаж).
Склеротерапию применяют в качестве самостоятельного метода либо
в комбинации с хирургическим лечением (для облитерации притоков удаленной БПВ).
При оценке отдаленных результатов в сроки от 2 до 12 лет у большинства больных наблюдается улучшение венозной гемодинамики: 95% пациентов довольны результатами лечения, у 5% больных сохраняется небольшая пигментация кожи.
Компрессионная терапия
Компрессионная терапия — один из трех компонентов консервативной терапии ВБ. При использовании чулок, создающих компрессию от 7 до 14 мм рт. ст. на уровне лодыжки, отмечено статистически достоверное улучшение венозной гемодинамики. Регистрируется снижение объема венозного рефлюкса, увеличение фракции выброса мышечно-венозной помпы голени.
Хирургическое лечение
Хирургические вмешательства при ВБ производят на поверхностных, коммуникантных и глубоких венах. Цель операции — устранение венозного рефлюкса, реализуется она путем удаления большой и/или малой подкожных вен и их притоков, устранением перфорантного сброса, вмешательством на глубоких венах.
Обезболивание. Используют перидуральную и спинномозговую, а также проводниковую анестезию; реже — общий наркоз с управляемым дыханием.
Операции на поверхностных венах. Стандартная флебэктомия включает высокую перевязку БПВ и/или МПВ с пересечением и лигированием устьевых притоков, удаление подкожных вен с помощью зонда (стриппинг) и через отдельные разрезы.
Показаниями к удалению БПВ или МПВ считают некомпетентность их остиальных клапанов и наличие ретроградного кровотока на любом уровне магистральных подкожных вен, выявляемыми клинически либо с помощью ДС.
Оперативные доступы. Для обнажения сафено-феморального соустья (места впадения подкожной вены в бедренную вену) применяют ряд доступов, выполняемых выше либо ниже паховой складки в горизонтальном, косом или поперечном направлениях (маркировка сафено-феморального соустья при ДС облегчает его нахождение из минимального разреза). Все они в достаточной степени позволяют найти, выделить соустье и произвести обработку культи большой подкожной вены.
Наиболее удобным все же считается доступ по В.В. Шевкуненко (разрез кожи длиной 6–8см делают косо ниже и параллельно на 1,5 см паховой складки), так как он позволяет лучше ориентироваться в области сафенофеморального соустья. К тому же один из немаловажных достоинств этого доступа — совпадение направления разреза с кожными линиями Лангерса, что способствует формированию оптимального рубца. У пациентов молодого возраста с косметической целью применяют разрезы вдоль паховой складки либо выше и параллельно ей.
Начальный отдел БПВ выделяют разрезом дистальнее внутренней лодыжки (проекционная линия хода магистрали — середина расстояния между лодыжкой и сухожилием передней большеберцовой мышцы).
Обнажение сафено-поплитеального соустья осуществляют поперечным разрезом в подколенной ямке (точное расположение места впадения определяют с помощью ДС), а начального отдела МПВ — доступом позади латеральной лодыжки.
Флебэктомия. После выделения СФС перевязывают и пересекают устьевые притоки (поверхностная вена, окружающая подвздошную кость; поверхностная надчревная вена; наружная половая вена; дорсальные поверхностные вены полового члена (клитора); передние мошоночные (губные) вены). Ствол БПВ пересекают между двумя зажимами. Культю его длиной не более 0,5 см перевязывают дважды, второй раз с прошиванием. БПВ удаляют на всем протяжении либо только в верхней части с помощью зонда-экстрактора, вводимого в антеградном либо ретроградном направлениях (метод Бэбкока).
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 94; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!