ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ БРЫЖЕЕЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 7 страница
В ишемической стадии выпота в брюшной полости (при исключении сопутствующей патологии), как правило, не выявляют. При эмболии в первые часы серозный покров стенки тонкой кишки мало изменен, однако при внимательном осмотре можно установить, что брюшина бледно-розового цвета с пепельным оттенком. Петли кишечника анемичны, бледные, перистальтические движения отсутствуют либо носят спастический характер, содержимое в просвете отсутствует.
Недостаточная выраженность изменений кишечной стенки может повлечь за собой диагностическую ошибку. Однако серый цвет кишки, отсутствие характерного блеска серозного покрова и перистальтики должны насторожить врача в отношении возможного ОНБК. Последнее подтверждается отсутствием пульсации ствола ВБА либо ее ветвей, определяемой путем тщательной бимануальной пальпации брыжейки: начиная от места ее крепления к стенке кишки (прямые артерии), далее в средней ее части (ствол ВБА, ее ветви и аркады) и, наконец, у основания (начальный отдел ствола ВБА).
В случаях окклюзионной ишемии пульсацию прямых артерий и аркад подвздошной кишки определить не удается (крайне редко она сохранена в терминальном отделе), в то время как в начальных отделах тощей кишки, артерии могут пульсировать. По уровню обрыва пульса в ВБА можно предполагать причину нарушения ее проходимости: если он определяется в проксимальных отделах ствола и исчезает в дистальных, то наиболее вероятная природа окклюзии — эмболия; отсутствие пульсации в проксимальном отделе магистрали указывает на тромбоз.
|
|
|
В сложных для диагностики ситуациях (отечная, инфильтрированная брыжейка; сомнительный пульс) выделяют ствол ВБА в корне брыжейки (на уровне нижнего края поджелудочной железы) на участке в несколько сантиметров.
При неокклюзионной ишемии, несмотря на явное изменение цвета серозного покрова кишки, пульсация сосудов брыжейки сохранена или ослаблена. Если кишка жизнеспособна, необходимо минимизировать манипуляции на ВБА, чтобы не усугубить вазоконстрикцию, и, завершив лапаротомию, направить больного в ангиографический кабинет для зондирования ВБА, выполнения мезентерикографии и проведения селективной терапии вазодилататорами.
В стадии инфаркта стенка кишки и ее брыжейка становятся инфильтрированными, отечными. Серозный покров кишки гиперемирован, местами определяются небольшие, нередко сливающиеся кровоизлияния. Перистальтика
отсутствует.
При перитоните брюшинный покров кишки тусклый или темно-коричневой окраски. Петли кишечника паретичны, с налетом фибрина, в их просвете содержится газ, жидкость. Выпот в брюшной полости мутноватый, с колибациллярным запахом.
|
|
|
Для венозного тромбоза (геморрагический инфаркт) наиболее ранними признаками являются серозный либо серозно-геморрагический выпот в брюшной полости, а также отек стенки тонкой кишки и ее брыжейки. Эти изменения развиваются из-за повышенного давления в портальной системе и фильтрации (пропотевания) жидкой части крови в толщу брыжейки. В результате последняя становится инфильтрированной, на брюшинном покрове ее появляются точечные кровоизлияния. Параллельно этому или еще до изменений в брыжейке развивается инфильтрация стенки кишки первоначально без нарушения ее цвета. В дальнейшем серозный покров кишки приобретает цианотичную окраску, а позже — характерную малиново-красную, сменяющуюся на багровую. В сравнении с артериальными окклюзиями при данной патологии переход от измененных участков к здоровым постепенный. К тому же в отличие от ишемического инфаркта, при венозном тромбозе отчетливо определяется пульсация крупных и мелких артерий брыжейки. Следует отметить, что такого рода изменения могут сохраняться в течение длительного периода (от 2 до 5 суток и более) и сменяются, как правило, некрозом кишки. При выполнении резекции последней в толще брыжейки обнаруживают организованные либо свежие тромбы в просвете вен, в то время как артерии спазмированы, но проходимы. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводят ревизию верхней брыжеечной вены.
|
|
|
В установлении природы ОНБК помогает также оценка распространенности некроза кишечника: для тромбоза ВБА в большей степени характерно поражение всей тонкой и правой половины толстой кишки, тогда как для эмболии этой магистрали — преимущественно дистальных отделов тонкой кишки (начальный отдел тощей кишки, как правило, жизнеспособен). При венозных тромбозах некрозы сегментарные.
Установление глубины расстройств кровообращения в стенке кишки и протяженности ее поражения важно для определения тактики лечения (реваскуляризация или резекция кишки, реваскуляризация в сочетании с резекцией).
В стадии ишемии показана реваскуляризация кишечника.
При развившемся инфаркте некротизированную кишку удаляют. С целью предупреждения расширения зоны ишемии и прогрессирования некроза в оставшейся части кишечника (если жизнеспособна более 1 м его), восстанавливают магистральный кровоток в окклюзированном сосуде (ВБА, чревный ствол, воротная и верхняя брыжеечная вены).
|
|
|
В случаях венозного тромбоза хирургическое вмешательство обязательно производят под «прикрытием»антикоагулянтов (внутривенно вводят 10 000 ЕД гепарина). В послеоперационном периоде гепарин назначают внутривенно непрерывно 1500 ЕД/час на протяжении 5–7 суток (при возможности отдают предпочтение его низкомолекулярному аналогу, который назначают подкожно), контролируя уровень гипокоагуляции по АЧТВ. В дальнейшем применяют оральные антикоагулянты в течение по меньшей мере 5–6 мес.
Сосудистый этап операции в случаях явного некроза кишки выполняют обычно во вторую очередь после резекции измененных кишечных петель.
При сомнительной жизнеспособности кишки (переходная стадия) сначала производят реваскуляризацию, затем, по результатам оценки восстановления кровотока, прибегают, если необходимо, к удалению некротизированного участка кишечника.
Реваскуляризация кишечника
Методика операции при эмболии ВБА. В зависимости от уровня окклюзии магистрали возможны два варианта эмболэктомии: прямая — путем вскрытия просвета ВБА в области локализации тромбоэмбола (на уровне отхождения средней толстокишечной артерии) и непрямая — через артериотомию вне зоны расположения эмбола.
Оперативный доступ. ВБА обнажают в корне брыжейки тонкой кишки. Для этого петли тонкой кишки смещают книзу и влево, натягивают брыжейку поперечно-ободочной кишки и по ее нижнему краю рассекают брюшину в поперечном направлении. В клетчатке между нижним краем тела поджелудочной железы и верхней стенкой нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки находят ствол ВБА.
Контроль над ВБА осуществляют на участке от первой тощекишечной артерии до сегмента, расположенного ниже ответвления средней толстокишечной артерии. Для этого, проходящую рядом верхнюю брыжеечную вену отводят вправо, а ствол ВБА с помощью диссектора выделяют на протяжении 2–
3 см выше и ниже a. colica media. Последнюю берут в турникет. Пальпаторно по отсутствию пульса находят место окклюзии (расположение эмбола), как правило, на уровне отхождения среднеободочной артерии.
Дистальнее и проксимальнее места окклюзии ВБА пережимают с помощью турникетов или сосудистых зажимов. Артериотомию производят над эмболом или выше его в поперечном (если диагноз эмболии не вызывает сомнений) либо в продольном (при подозрениях на тромбоз или риске развития сужения артерии при ушивании отверстия) направлениях.
Эмбол удаляют методом «выдаивания» (в ряде случаев достаточно вскрытия просвета артерии), либо с помощью баллонного катетера Фогарти
№ 3–4. Последний вводят сначала в проксимальном направлении в аорту через тромботические массы (как правило, хирург не испытывает препятствий при продвижении катетера: стенка артерии при эмболии не изменена), затем в дистальном направлении — для удаления возможных фрагментов эмбола и продолженного тромбоза. Для ревизии наиболее периферических отделов ВБА используют тонкий зонд (№ 2). Проксимальный и дистальный турникеты поочередно снимают для вымывания с током крови оставшихся частей эмбола или продолженного тромба.
В некоторых случаях прибегают к методу «вымывания» мелких тробоэмболов из периферического русла с помощью гепаринизированного изотонического раствора NaCl, вводимого через канюлю шприцем под давлением.
Получение адекватного антеградного и ретроградного (из периферических отделов) кровотока свидетельствует об устранения причины, вызвавшей окклюзию ВБА и является основанием для завершения операции.
Дистальное русло промывают гепаринизированным изотоническим раствором, артериотомическое отверстие ушивают монофиламентной нитью (пролен 6/0–7/0) узловым или непрерывным швом. Для избежания стеноза артерии, возможного при ушивании продольной раны, производят пластику заплатой из аутовены.
Свидетельства успешной реваскуляризации кишечника следующие: появление активной перистальтики, его яркая розово-малиновая окраска, и восстановление пульсация дистальных отделов ствола ВБА и ее ветвей.
Как показывают наблюдения, практически более чем у 90% больных удается восстановить периферический кровоток и избежать тем самым развития инфаркта кишечника.
Методика операции при тромбозе ВБА. Если в результате эмболэктомии получить адекватный кровоток не удается, значит наиболее вероятная причина острой мезентериальной ишемии — тромбоз ВБА. В таких случаях показана более сложная реконструктивная операция.
Оперативный доступ и виды вмешательств. Поскольку в отличие от эмболии, при данном виде ОМИ поражается проксимальный отдел ВБА, а причиной его чаще всего становятся атеросклеротические бляшки, стенозирующие просвет артерии, то удаление тромба с помощью катетера Фогарти не обеспечит успеха.
У больных с этой патологией показана операция тромбэндартер-эктомия. Однако, как показывают наблюдения, проведение такого вмешательства из традиционного доступа, применяемого как при эмболии, и выполнения операции «вслепую» (закрытая тромбэндартерэктомия), без визуального контроля за полнотой эндартерэктомии из проксимальной порции ВБА не дают желаемых результатов. В большинстве случаев получить адекватного антеградного кровотока не удается, в итоге в послеоперационном периоде в этом отделе магистрали повторно развивается тромбоз. Объясняется это нерадикальностью оперативного вмешательства.
Поэтому при этом виде ОНБК более предпочтительной является открытая тромбэндартерэктомия из проксимального отдела ВБА и ее устья. Доступ к этой части сосуда осуществляют через сальниковую сумку. Для этого широко рассекают желудочно-ободочную связку. Ствол ВБА находят у нижнего краю поджелудочной железы. Тупо и остро мобилизуют нижний край поджелудочной железы и приподнимают его с помощью ранорасширителей. Проксимальный отдел артерии лежит между задней поверхностью поджелудочной железы и передней поверхностью аорты. Производят боковое отжатие аорты вместе отхождения ВБА сосудистым зажимом Сатинского; в случае высокого расположения артерии ограничиваются наложением на нее сосудистого зажима у стенки аорты. Артерию вскрывают продольным разрезом. Тромбэндартерэктомию производят под контролем зрения. С целью профилактики сужения сосуда вшивают заплату из аутовены, либо синтетического материала.
Следует признать, что из-за анатомических особенностей ВБА (высокое отхождение) эта операция осуществима не у всех больных. К тому же доступ к магистрали достаточно травматичен.
Сегодня в качестве альтернативы тромбэндартерэктомии, особенно при распространенном стенозе ВБА, применяются различные виды шунтирующих операций (аорто-мезентериальное и подвздошно-мезентериальное шунтирования). В качестве трансплантатов используют аутовену либо синтетические протезы (дакроновый, политетрафторэтиленовый). Дистальный анастомоз формируют на уровне отхождения средней толстокишечной артерии или чуть ниже или выше ее. Проксимальный анастомоз накладывают с инфра- либо супраренальным отделом аорты, реже — с правой подвздошной артерией.
Наиболее легко выполнимой методикой шунтирования считается вшивание протеза в переднюю стенку инфраренального отдела аорты, которая в этом участке легко выделяется. Стенку аорты отдавливают зажимом Сатинского, рассекают ее на участке в 1–1,5 см и накладывают анастомоз по типу «конец в бок» монофиламентной нитью (3/0). Для формирования дистального анастомоза (с ВБА) используют более тонкую нить — 6/0.
У больных с измененной стенкой аорты в инфраренальном отделе (атеросклероз, аневризма), шунтирование производят с участком аорты, расположенным выше чревного ствола либо, при проходимости последнего, с одной из его крупных ветвей (левой желудочной, селезеночной, общей печеночной).
Помимо этих вмешательств (тромбэндартерэктомия, шунтирование) применяют операцию реплантации ствола ВБА в инфраренальный отдел аорты. ВБА пересекают в относительно неизмененном участке на расстоянии 1,5–4 см от устья, центральный конец перевязывают, а дистальный — вшивают в переднюю стенку нижележащего отдела аорты.
Методика операции при тромбозе в системе порто-мезентериального русла. Реваскуляризация кишечника при этой патологии показана лишь в случаях проксимальной окклюзии, т. е. при изолированном тромбозе воротной и верхней брыжеечной вен. Для этого, у нижнего края поджелудочной железы выделяют верхнюю брыжеечную вену, затем производят поперечную венотомию. Тромботические массы удаляются из проксимального и дистального отделов венозного русла с помощью катетера Фогарти.
Резекция кишечника
Если тонкая кишка изменена на ограниченном участке (сегментарный инфаркт протяженностью от 40 до 100 см), а переход от здорового к некротизированному отделам четкий, то после определения границ удаляемого участка, производят резекцию кишки. Операцию завершают формированием первичного анастомоза.
При протяженных некрозах (более 100 см) и нечеткости демаркационной линии, выполняют резекцию кишки с формированием двуствольной энтеростомы.
У больных ОНБК, причина которого — тромбоз в портомезентериальном русле, целесообразно выполнять более обширные резекции, так как некротические изменения в подслизистом слое, значительно превышают видимую границу некроза.
С целью более точного определения границ резекции применяют специальные методы оценки жизнеспособности кишки — с помощью допплерографии, введения красителей (флюоресцеин) и пр. Наиболее достоверен, особенно при артериальных окклюзиях, первый метод: отсутствие ультразвукового сигнала на противобрыжеечном крае кишки считается значительным признаком нарушения проходимости интестинальных артерий.
Чувствительность и специфичность флюоресцентного исследования составляет около 96%. Оценить жизнеспособность кишечной стенки с его помощью можно уже через 10–15 мин после введения красителя в периферическую вену. При окклюзии ВБА продолжительностью до 4 ч отмечается равномерная флюоресценция всей кишки, в случаях увеличения срока ишемии последняя приобретает пятнистую окраску. Менее точен данный метод в диагностике венозного тромбоза: в 17% наблюдений регистрируются ложноположительные результаты. Возможности исследования расширилась в последние годы благодаря использованию специальной камеры, позволяющей использовать ультрафиолетовые лучи для более четкой визуализации окраски стенки кишки.
Повторная лапаротомия
(Second-Look Procedure)
Хотя роль релапаротомии в тактике ведения больных, оперированных по поводу ОНБК, до конца не определена, тем не менее ясно, что визуальный контроль за состоянием кишечника в первые сутки после операции и своевременное удаление нежизнеспособных его участков значительно снижает послеоперационную летальность.
Решение о выполнении плановой релапаротомии принимают во время первой операции. Такое вмешательство показано прежде всего после проведенной реваскуляризации (независимо от характера операции), а также при распространенных некрозах кишечной трубки, резекция которых завершена формированием энтеростомы. Повторное вмешательство производят через 24–48 ч.
Вместе с тем, следует признать, что повторная лапаротомия не всегда может быть выполнена в связи с высоким операционным риском у определенной категории больных (пожилые; сердечно-сосудистая патология и пр.). Поэтому, наряду с традиционной лапаротомией применяют также лапароскопический контроль за состоянием кишечника, хотя достоверность результатов этого исследования уступает открытому вмешательству. Возможности лапароскопии снижаются в случаях пареза кишечника и выраженности большого сальника, препятствующего полноценному осмотру брюшной полости, и в частности, тонкой кишки.
Если при релапаротомии либо контрольной лапароскопии обнаруживают прогрессирование ишемии с развитием некроза кишки, то производят повторно резекцию нежизнеспособных участков. Анастомоз не накладывают, а формируют в очередной раз двуствольную стому.
Результаты лечения. Несмотря на существенный прогресс в сосудистой хирургии, интенсивной терапии и реанимации летальность при ОНБК остается высокой и составляет от 75 до 100%.
АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
Согласно общепринятым стандартам под аневризмой понимают локальное либо распространенное расширение артерии, превышающее более чем в 1,5 раза (на 2 см и более) его нормальный диаметр или близлежащий участок сосуда.
Классификация
В зависимости от локализации выделяют следующие виды аневризм:
1. Восходящего отдела и дуги аорты.
2. Нисходящей аорты.
3. Торакоабдоминальные.
4. Брюшного отдела аорты.
По этиологии аневризмы делятся на:
1. Приобретенные:
а) невоспалительные (атеросклеротические; трaвматические, возникающие вследствие повреждения сосудистой стенки при колото-резаных либо пулевых ранениях);
б) воспалительные (развивающиеся при сифилисе, неспецифическом аортоартериите, а также микотические).
2. Врожденные:
– встречаются при коарктации аорты, синдроме Марфана, кистозном медионекрозе или болезни Эйдгеймера, синдроме Ehlers-Danlos.
В зависимости от формы аневризмы разделяют на:
1. Мешковидные.
2. Диффузные (веретенообразные).
По морфологии различают аневризмы:
1. 1.Истинные (сохранены все слои сосудистой стенки).
2. Ложные (стенка сформирована соединительно-тканной капсулой, образованной вследствие выхода крови за пределы сосуда).
3. Расслаивающие (проникающие между слоями аорты).
В зависимости от клинического течения выделяют аневризмы:
1. Симптомные.
2. Асимптомные.
По клиническим проявлениям аневризмы разделяют на:
1. Осложненные (расслоение стенки, разрыв).
2. Неосложненные.
Аневризмы грудной аорты
Аневризмы грудной аорты (АГА) и торакоабдоминальной локализации представляют собой наиболее сложную в хирургическом плане и опасную по своим последствиям сосудистую патологию. Согласно данным литературы,
2-летняя выживаемость неоперированных больных с подобным заболеванием не превышает 25%, а 5-летняя — 13%, при этом более половины летальных исходов обусловлено разрывом аневризмы. Хотя достоверных данных о зависимости частоты разрыва АГА от ее размеров нет, достаточно точно установлено, что в сравнении с аневризмами брюшной аорты (АБА) риск этот значительно выше.
Этиопатогенез
Основные причины развития АГА — дегенеративные процессы врожденного (синдром Марфана, коарктация аорты) либо приобретенного (артериальная гипертензия, атеросклероз) характера, изменяющие структуру и свойства мышечного, эластического и коллагенового компонентов стенки аорты. Возможны два варианта возникновения и прогрессирования АГА: с формированием аневризма-тического мешка веретенообразной или мешковидной формы; с расслоением (диссекцией) стенки аорты.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 119; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!