ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ БРЫЖЕЕЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 4 страница
Несмотря на существенные сдвиги в профилактике и лечении этого заболевания и наблюдаемое во многих экономически развитых государствах снижение смертности от коронарной болезни, в нашей стране, как и в других республиках бывшего СССР, отмечается неуклонный рост заболеваемости ИБС с вовлечением все более молодой популяции общества.
Один из путей изменения этой негативной тенденции — более широкое применение таких современных методов лечения данной патологии, как чрес кожная чреспросветная ангиопластика, коронарное шунтирование, лазерная реваскуляризация миокарда.
Чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика. В течение последних 20 лет чрескожную чреспросветную коронарную ангиопластику (ЧЧКА) успешно используют в лечении атеросклеротического поражения венечных артерий. Суть метода заключается в нехирургической коррекции просвета атеросклеротически измененного сосуда путем использования специальных баллонных катетеров. Примерно у половины пациентов с ИБС ЧЧКА — альтернатива аортокоронарному шунтированию, применяется она при первичной терапии изолированных однососудистых окклюзий. Основное преимущество этого метода – высокая эффективность при минимальной травматичности.
С совершенствованием катетеризационной техники частота успешного выполнения ЧЧКА превысила 95%. Летальность при ее использовании не превышает 0,5%, инфаркт миокарда развивается в 4–5% случаев.
|
|
|
В последние годы этот метод дополняется стентированием – имплантацией эндопротеза в коронарный сосуд. Это позволяет уменьшить частоту постдилатационного рестеноза до 10%.
Аортокоронарное шунтирование. Хирургическая реваскуляризация при ИБС — одно из самых значительных достижений медицины. Уже на заре применения метода было отмечено, что в результате операции исчезают симптомы стенокардии, улучшается переносимость физических нагрузок и снижается смертность.
Развитие коронарной хирургии прошло сложный путь — от малоэффективных способов непрямой реваскуляризации миокарда методами кардиоперикардиопексии, оментокардиопексии, перевязки и вшивания внутренней грудной артерии в мышцу сердца (операции Томпсона, Вилленбранда, Фиески, Винберга) до прямых вмешательств на коронарных сосудах (эндартерэктомия, шунтирование).
Методика выполнения операции аутовенозного АКШ разработана в эксперименте Sauvage в 1963 г. Хотя до сих пор точно не установлено, кто первым в клинической практике осуществил коронарное шунтирование, считают, что эту операцию с использованием техники анастомоза «конец в конец» произвел D. Sabiston (США) в 1964 г. В бывшем СССР АКШ впервые выполнено в
1971 г. в институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева В.И. Бураковским и А.Н. Покровским, а также в ВНИИ ЭИКХ Б.В. Петровским и
М.Д. Князевым. Доказана высокая эффективность операции прямой реваскуляризации миокарда в лечении ИБС. Сегодня это самое распространенное хирургическое вмешательство на сердце.
|
|
|
За последнее три десятилетия вслед за внедрением коронарного шунтирования в клиническую практику отработаны и стандартизированы как хирургическая техника, так и ведение больных во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.
Стандартным материалом для шунтирования остается большая подкожная вена. Однако еще в начале 80-х годов было доказано, что венозные шунты подвержены интимальной гиперплазии и атеросклеротическим изменениям, что ухудшает отдаленные результаты реваскуляризации. Если через год проходимыми остаются 93% из них, то через 5- и 10-летний период — 74% и 41% шунтов соответственно. Поэтому оптимальным, особенно при многососудистом поражении коронарного русла, считается использование как венозных, так и артериальных шунтов. В качестве последних используют внутренние грудные артерии, лучевую, желудочно-сальниковую, левую желудочную артерию и
a. epigastrica inf.
|
|
|
Маммарокоронарное шунтирование. Наряду с АКШ разработана методика маммарокоронарного шунтирования (МКШ). Впервые в эксперименте анастомоз внутренней грудной артерии (ВГА) in situ с коронарной артерией успешно осуществлен В.П. Демиховым в 1953 г. Пионером и энтузиастом по внедрению этого метода в клиническую практику по праву считается В.И. Колесов (первая в мире операция прямого маммарокоронарного шунтирования выполнена им уже в феврале 1964 г.). Согласно данной методике ВГА выделяют от уровня шестого межреберного промежутка, где ее пересекают, до места отхождения ее от подключичной артерии. Ветви, идущие к межреберьям и вилочковой железе, перевязывают и пересекают. Анастомоз накладывают между проксимальным участком артерии (дистальный перевязывают) и венечной артерией дистальнее окклюзии.
Эта операция в настоящее время широко применяется в клинической практике. При этом отмечена высокая проходимость шунта (до 95–97%) в отдаленные сроки после вмешательства. Благодаря появлению различных методик выполнения МКШ, преследующих цель улучшения проходимости шунтов в отдаленном послеоперационном периоде, большинство кардиохирургов стали шире использовать этот метод прямой реваскуляризации миокарда.
|
|
|
С целью улучшения качества формирования анастомозов, особенно дистального, разработана и внедрена в клинику увеличительная оптика — микроскоп с 16-кратным увеличением и хирургические оптические лупы с 2,5-
6-кратным увеличением.
В настоящее время общая концепция лучшей проходимости маммарокоронарных шунтов признается всеми хирургами. Доля проходимых шунтов при МКШ и аутовенозном АКШ в ближайшем послеоперационном периоде составляет 99% и 93% соответственно. В отдаленном периоде, т. е. спустя 10–12 лет после операции, сохраняют проходимость 96% маммарокоронарных шунтов.
МКШ чаще всего выполняют при окклюзии правой межжелудочковой артерии и ее огибающей ветви. ВГА при использовании для последовательного шунтирования коронарных артерий in situ должна иметь диаметр не менее 2–2,5 мм, кровоток — 100 мл/мин и более, а также быть достаточной по длине, чтобы без натяжения достигнуть места дистальных анастомозов. Двухстороннее МКШ может быть выполнено с малым операционным риском и дает отличные отдаленные результаты.
В связи с возрастающими возможностями коронарной хирургии все большему числу больных, ранее считавшихся неоперабельными, выполняют операции реваскуляризации миокарда.
Операции ревасуляризации миокарда на работающем сердце. Стремление к возможно меньшей травме, связанной с искусственным кровообращением (ИК), и снижению материальных затрат, обусловленных использованием дорогостоящего оборудования (АИК, одноразовый оксигенатор и пр.), явилось толчком к разработке методов прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце (без подключения к АИК).
Первым выполнил анастомоз аутовены с правой коронарной артерией без ИК D. Sabiston в 1962 г. В 1964 г. Де Беки успешно оперировал несколько больных по такой же технологии.
Однако широкое использование ИК в кардиохирургической практике замедлило дальнейшее развитие операций АКШ на работающем сердце. Тем не менее, ряд хирургов продолжали выполнять подобные вмешательства, что способствовало накоплению опыта.
В результате развития этого направления в коронарной хирургии определены минидоступы к коронарным артериям: право- и левосторонняя миниторакотомия с резекцией реберных хрящей или без их иссечения; субксифоидальный доступ; парастернальная левосторонняя миниторакотомия с иссечением реберных хрящей. Мобилизацию артериальных шунтов (например: ВГА, или правая желудочно-сальниковая артерия) производят из ограниченных разрезов, анастомозы накладывают на работающем сердце.
Миниинвазивное коронарное шунтирование. Миниинвазивное коронарное шунтирование (МИКШ) предполагает проведение прямой реваскуляризации миокарда без ИК с использованием только артериальных шунтов in situ. Операция коронарного шунтирования с использованием ВГА на работающем сердце без подключения АИК произведена впервые В.И. Колесовым в 1967 г. Позднее (1996 г.) A. Calafiore и др. сообщили о результатах подобных операций у более чем 360 больных: 30-дневная летальностью составило 0,8%, среднее время пребывания в стационаре — 53 ч.
Выполняют МИКШ через лево- либо правостороннюю переднюю торакотомию в четвертом межреберье. К настоящему времени разработаны новые миниинвазивные доступы, в том числе «оконные» разрезы, позволяющие шунтировать практически все коронарные артерии. Например, реваскуляризацию правой межжелудочковой ветви осуществляют путем парастернального разреза с удалением 4-го реберного хряща, последующим выделением ВГА in situ под контролем зрения либо эндоскопической техники и наложением анастомоза с этой магистралью.
При проведении такой операции важно ограничить двигательную активность сердца. Для этого используют различные технические стабилизирующие приспособления и фармакологические препараты, урежающие ЧСС.
МИКШ при помощи артериального шунта признано сегодня высокоэффективным методом прямой реваскуляризация миокарда без побочных эффектов срединной стернотомии, ИК и пережатия аорты. Реваскуляризация миокарда с использованием ВГА через переднюю миниторакотомию с видеоподдержкой или без нее сейчас приобретает все большеечисло сторонников.
Лазерная реваскуляризация миокарда. Эта операция подразумевает создание многочисленных искусственных микроканалов в стенке левого желудочка через всю его толщу (от эпикарда до эндокарда) с помощью СО2-лазера.
В основу этого способа реваскуляризации миокарда положены анатомические данные и описания методов лечения болезней сердца в эпоху древности. Известно, что у птиц между полостью сердца и миокардом имеются сообщающиеся каналы. Подобные обнаруживаются также в миокарде плода человека в течение первых 7 недель беременности, пока не сформирована система коронарных артерий. Эта сеть сообщающихся каналов между камерами сердца и венечными артериями, миокардиальными синусами, артериальными и венозными соустьями была впервые описана Wearn и др. в 1933 г.
Идею использования данной сети каналов для улучшения кровоснабжения ишемизированного миокарда реализовали еще древние медики путем чрескожной межреберной акупунктуры, в современную эпоху — имплантацией ВГА непосредственно в сердечную мышцу (операция Винберга, 1945) и прямой акупунктурой зоны ишемии иглой с целью создания сообщающихся каналов (P.K. Sen, 1965). Каналы, образующиеся в результате прокола стенки сердца, эндотелизировались и оставались открытыми в течение 8 недель, однако в дальнейшем они закрывались, так как местное повреждение ткани приводило к фиброзу и рубцеванию. С появлением АКШ эта методика была забыта.
Впервые попытку лазерной трансмиокардиальной реваскуляризации предприняли M. Mirhoseini и др. в начале 80-х годов прошлого столетия. Авторы с целью восстановления перфузии ишемизированной мышцы использовали двууглекислый лазер мощностью 80 Вт, чтобы проделать миниатюрные отверстия в миокарде левого желудочка (по 20–30 отверстий на 1 см2).
На основании экспериментальных исследований установлено, что лазерный луч, пробивая в миокарде канал диаметром 200–400 мкм, оказывает минимальное повреждающее действие на окружающие ткани, вследствие чего предупреждается их преждевременное склерозирование. Микроканалы впоследствии эндотелизируются и сохраняют свою анатомическую конфигурацию и физиологические функции, включаются в систему кровообращения миокарда, предупреждая тем самым развитие ишемии и инфаркта у животных с перевязанной нисходящей ветвью левой коронарной артерии. Часть каналов сообщается с полостью левого желудочка. Причем в субэпикардиальной части их просвет, как правило, заполнен фибрином в отличие от субэндокардиальных и средних отделов, где он заполнен кровью. Предполагается также, что лазерная травма индуцирует ангиогенез.
В настоящее время используют более мощные лазеры, работающие в импульсном режиме, которые позволяют пробить всю толщу миокарда в течение одного сокращения сердца, не нарушая его электрической активности.
Основные показания к применению трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда — те формы ИБС, при которых АКШ либо ЧЧКА неосуществимы (диффузное поражение венечных сосудов дистального типа, низкие функциональные резервы миокарда). Иными словами, она используется как «шаг отчаяния» в лечении стенокардии, рефрактерной к медикаментозной терапии, а также при невозможности хирургического лечения включая трансплантацию сердца.
Комбинированное применение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда и АКШ улучшает результаты последней у больных с мультифокальным поражением венечного русла.
ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
БРЫЖЕЕЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Хронические нарушения брыжеечного кровообращения, обозначаемые в литературе термином «angina abdominalis», составляют лишь небольшую часть всех оккллюзионно-стенотических поражений периферических сосудов. Данная патология связана с различными нарушениями кровотока в непарных ветвях брюшной аорты и снижением вследствие этого функции желудочно-кишечного тракта. Она может быть изолированной – локализоваться в одном из трех артериальных бассейнов: чревном стволе, верхней и нижней брыжеечных артериях — либо сочетанной (поражаются два или три сосуда).
Эпидемиология
Анатомические (единая система висцерального кровообращения, выраженная коллатеральная сеть) и гемодинамические особенности кровообращения органов брюшной полости делают эту патологию более скрытой, чем, к примеру, такого же генеза заболевание нижних конечностей, проявляющееся перемежающейся хромотой, или ишемическая болезнь сердца.
Статистика распространенности заболевания базируется в основном на данных целенаправленных вскрытий либо ангиографических исследованиях. По аутопсийным показателям, частота поражения висцеральных артерий колеблется от 16,7–24% в невыборочной группе и до 56–77% среди пожилых людей. Брюшная аортография выявляет различные изменения в непарных ветвях в 21–69% случаев.
Этиология
Хроническая абдоминальная ишемия (ХАИ) может быть обусловлена различными врожденными и приобретенными заболеваниями, приводящими к нарушению кровотока в висцеральном русле. Их подразделяют на экстравазальные и интравазальные.
Экстравазальные причины, как правило, встречаются при нарушениях кровотока в чревной артерии. К ним относят: сдавливание чревной артерии элементами диафрагмы (медиальная ножка и серповидная связка), рубцовой тканью (периартериальный фиброз), опухолями; аномальное отхождение чревного ствола (выше или ниже обычного уровня); синдром «вожжей» (отхождение нижних диафрагмальных артерий не от аорты, а от чревного ствола) и др.
Интравазальные причины обусловлены поражением сосудов в основном атеросклеротического, реже воспалительного (облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периартериит, системная красная волчанка) генеза. С ними связывают более 90% ХАИ.
Клиника
Основная жалоба пациентов при ХАИ — боль. Она появляется обычно через 30–60 мин после приема пищи и держится несколько часов (1,5–2,5 ч),
т. е. в течение периода активной метаболической деятельности кишечника. Боль локализуется обычно в эпигастральной области, может иррадиировать в спину. Она первоначально ноющая, реже спастическая, по типу кишечной колики, непродолжительная. С прогрессированием ишемии боль становится более регулярной, возникает вскоре после приема пищи, держится более длительно. По своему возникновению она напоминает боль при артериальной недостаточности нижних конечностей: отсутствует в покое и появляется при нагрузке, т. е. в фазу активной пищеварительной деятельности, требующей усиленного притока крови. Боли в животе стихают самостоятельно, возобновляются после приема пищи. Они уменьшаются с ограничением объема употребляемой пищи. Это заставляет больного есть меньше, порою вообще отказываться от употребления трудно перевариваемой пищи и обходиться только жидкой.
Наряду с болевым синдромом, как наиболее характерным признаком ХАИ, отмечается дисфункция кишечника, проявляющаяся нарушениями его моторной, секреторной и абсорбционной функций. Эти расстройства в виде неустойчивого жидкого стула, поносов плохо переваренной пищей, позывов на дефекацию вскоре после еды, чувства переедания, ощущения дискомфорта в кишечнике, метеоризм связаны со снижением метаболических процессов в стенке кишки.
Отказ от еды (страх возобновления болей) либо ограничение ее количества, а также нарушения секреторно-абсорбционной и моторной функций кишечника и ряд других факторов (понос, прием слабительных средств) приводят к снижению массы тела, проявляющейся прогрессирующим похуданием.
Выраженность клинической картины заболевания зависит от тяжести ишемии, которая определяется характером и локализацией патологического процесса, степенью сужения ветвей брюшной аорты.
По превалированию тех либо иных проявлений выделяют несколько форм заболевания: 1) чревную (болевую); 2) брыжеечную проксимальную или энтеропатическую (обусловлена дисфункцией тонкой кишки); 3) брыжеечную дистальную или колопатическую (дисфункция преимущественно левой половины толстой кишки); 4) смешанную.
Диагностика
Физикальное обследование. Помимо снижения массы тела, вторым объективным признаком, позволяющим заподозрить ХАИ, является наличие систолического шума, определяемого при аускультации брюшной полости в эпигастральной области. Он выслушивается при стенозе чревного ствола, реже — при поражении верхней брыжеечной артерии. Но регистрируется он только у 1/4 больных. Вероятность выявления шума увеличивается, если обследование пациента проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях, а также в позиции на корточках.
Инструментальная диагностика
При ретроспективном анализе анамнеза и клинической симптоматики уже верифицированного случая ХАИ может показаться, что диагностика данной патологии не должна представлять значительной сложности. Однако распознавание ее без применения специальных методов исследования проблематично. Это связано с тем, что жалобы и физикальные данные неспецифичны. Они встречаются и при других более распространенных заболеваниях брюшной полости.
Используемые широко в прошлом такие традиционные методы исследований, как рентгенологический (обзорная рентгенография брюшной полости, ирригоскопия) и эндоскопический (колоноскопия), хотя и выявляют различные проявления этой патологии, решающего значения не имеют.
Современная диагностика ХАИ основывается на последовательном применении неинвазивных (УЗДГ, ДС, КТ, ЯМРТ) и инвазивного (рентгеноконтрастное изучение брюшной аорты и ее ветвей) исследований. Наиболее информативный из неинвазивных методов — ДС, чувствительность и специфичность которого в определении поражений чревной и верхней брыжеечной артерий составляет 71 и 96% соответственно. Оно позволяет выявить стеноз или окклюзию указанных магистралей, дать количественную оценку кровотоку и качественную — стенозирующему процессу (характер бляшки). Однако ДС не в состоянии визуализировать нижнюю брыжеечную артерию в связи с ее малым диаметром, а также оценить коллатеральный кровоток.
Наиболее достоверный и информативный метод диагностики ХАИ — ангиография висцеральных артерий. Исследование начинают с обзорной ангиографии (брюшная аортография) и по результатам последней проводят дополнительно селективные исследования (целиако- и/или мезентерикографию). С ее помощью выявляют деформацию артерий, стенозы, окклюзию, аневризмы, расширение коллатеральных путей (чревно-брыжеечного и межбрыжеечного анастомозов). При экстравазальной компрессии чревного ствола (в результате сдавления его срединной ножкой диафрагмы) на ангиограммах выявляют характерное сужение магистрали в виде песочных часов.
Консервативная терапия
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 101; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!