ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ БРЫЖЕЕЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 3 страница
Основной признак заболевания — перемежающаяся хромота. Этот симптом характеризуется появлением боли в икроножных мышцах при ходьбе и исчезновение ее после непродолжительного периода отдыха. Обусловлен он ишемией скелетных мышц, не получающих достаточного объема крови во время сокращения (ходьбы) вследствие обструкции артериального русла конечности в проксимальном отделе.
В зависимости от выраженности этого наиболее патогномоничного признака артериальной недостаточности выделяют четыре степени ишемии (по А.В. Покровскому–Фонтену):
I. Боль в нижних конечностях (в икроножной мышце, а не суставная или другой локализации) появляется только при большей физической нагрузке, при ходьбе на расстояние более 1 км.
II. Боль возникает при ходьбе на более короткие дистанции. При этом если расстояние безболевой ходьбы превышает 200 м, то глубина расстройства кровообращения соответствует IIА степ., если нет, то — IIБ степ. ишемии
конечности.
III. Дистанция безболевой ходьбы до 25 м либо наличие боли в покое.
IV. Появление язвенно-некротических изменений тканей стопы и голени.
Боли в икроножных мышцах появляются неожиданно во время ходьбы. Пациент вынужден останавливаться и отдыхать, что приводит к исчезновению болевого синдрома. При увеличении нагрузки (бег, быстрая ходьба, подъем вверх по лестнице) боли возникают раньше — при меньшей дистанции ходьбы. В дальнейшем появляются другие симптомы артериальной недостаточности: онемение и похолодание нижних конечностей. Пациенты обращают внимание на выпадение волос.
|
|
|
Диагностика
Физикальное обследование. При физикальном обследовании больных с подозрением на артериальную патологию не ограничиваются исследованием больной конечности, а столь же тщательно осматривают другую, здоровую. Обращают внимание на окраску и температуру кожных покровов конечностей, развитость мышц, состояние волосяного покрова, форму ногтей, наличие трофических расстройств и отеков. Производят аускультацию магистральных сосудов в стандартных точках (передняя брюшная стенка в нижних отделах справа и слева от средней линии, паховые области, переднемедиальная поверхность бедра в верхней трети). Измеряют артериальное давление на руках и ногах.
При ХАННК отмечается атрофия мышц, более чем у половины больных наблюдается изменение окраски кожных покровов (бледность, цианоз гиперемия).
Наиболее важное значение в первичной диагностике ХАННК придается определению пульса. Исследование этого показателя кровотока проводят с обеих сторон поэтапно в симметричных точках: в паховой области и верхней трети бедра (бедренная артерия), в подколенной области (подколенная артерия) и области стопы (передней большеберцовой артерии — в области тыла стопы, задней большеберцовой – позади лодыжки). При этом оценивают пульс по двум параметрам — наличие его (+, –, сомнительный) и напряжение (обычный, ослабленный). У больных с ослабленным пульсом на магистральных артериях обязательно сравнивают его с пульсом на лучевой артерии (по тем же параметрам), что исключает ошибку в диагностике (снижение сердечного выброса, непроизвольная мышечная активность). Следует так же помнить, что у 10–18% людей пульсация тыльной артерии стопы может отсутствовать.
|
|
|
При аускультации магистральных сосудов нередко определяется систолический шум, указывающий на сужение артерии в вышележащем участке. К сожалению, корреляции между фонографической картиной сосудистого шума и степенью стеноза артерии не наблюдается.
Инструментальная диагностика. Основной скрининговый метод диагностики ХАННК — УЗГД. Он позволяет произвести прямую локацию кровотока с оценкой его характера (магистральный или коллатеральный) и рассчитать так называемый лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), определяемый как отношение величины систолического артериального давления на уровне лодыжки (в задней и/или передней большеберцовых артериях) к аналогичному показателю на плече. В норме он составляет от 1 до 1,5 на любом уровне. Снижение ЛПИ ниже 1,0 указывает на поражение артерии проксимальнее или в месте измерения. При ишемии II степ. он равен в среднем 0,7, III степ. — снижается до 0,5, а при ишемии IV степ. — до 0,3 и ниже. В среднем ЛПИ у больных с перемежающейся хромотой составляет 0,5–0,8. Снижение его ниже 0,5 свидетельствует о многоуровневом поражении.
|
|
|
Менее достоверны данные УЗДГ у больных с дистальным уровнем поражения артерий голени и стопы (болезнь Бюргера, диабетическая ангиопатия).
Более полную информацию дает ДС. Высокая разрешающая способность метода (чувствительность — 92%, специфичность — 98%) позволяет изучать одновременно анатомию сосуда и параметры кровотока, определять характер и протяженность поражений артериального русла на любом уровне и в нескольких проекциях. Исследование дает возможность лоцировать места делений артерий (бифуркация бедренной и трифуркация подколенной), где чаще всего локализуются атеросклеротические бляшки.
ДС также позволяет оценить состояние аорты, подвздошных артерий и ветвей дуги аорты, поражение которых очень часто встречается у пациентов с ХАННК.
|
|
|
С целью оценки нарушений микроциркуляции определяют чрескожно напряжение кислорода в первом межпальцевом промежутке. Этот показатель коррелирует с РО2 в артериальной крови и характеризует степень оксигенации и микроциркуляции в коже.
Наиболее точным и информативным методом диагностики поражений артерий нижних конечностей является рентгеноконтрастная ангиография. Она выявляет локализацию и протяженность поражений, выраженность коллатералей, состояние дистального русла.
Стандартная процедура бедренной артериографии включает контрастирование всего артериального русла конечности вплоть до голеностопного сустава, а также визуализацию бифуркации аорты. Изменения, выявляемые при этом исследовании у больных с ХАННК локализуются в подвздошной и бедренной артериях, в области трифуркации подколенной артерии и аорте. Наиболее часто эти изменения встречаются в поверхностной бедренной артерии в зоне гунтерова канала. Рентгенологически обнаруживают стеноз, окклюзию (обрыв контрастного вещества), расширение и извитость, неровность стенки артерии в местах локализации бляшек, изъеденность контуров сосуда.
Дифференциальная диагностика. Хотя перемежающаяся хромота считается достаточно специфичным симптомокомплексом ХАННК, многие другие заболевания могут протекать с признаками, подобными этой патологии. К ним относятся: радикулиты и ишиорадикулиты, миозит, различные патологические процессы суставов (киста Бейкера, застарелые разрывы менисков и др.). Особенно трудна дифференциальная диагностика при патологии, проявляющейся болями в конечности в покое (остеоартрозы и артриты). Отличительным признаком в таких случаях является наличие пульса. В сложных случаях диагноз устанавливают путем применения специальных исследований (рентгенография сустава, миелография, ДС, артериография).
Определенные сложности могут возникать при установлении причины (артериальная или венозная) трофических расстройств в конечности, язв. Нарушения венозной этиологии характеризуются затруднениями оттока крови, проявляющегося расширением вен, пигментацией кожных покровов, отсутствием болезненности, как правило, при определяемом периферическом пульсе. Напротив, для ишемических язв характерно наличие боли в покое, они локализуются в местах постоянного давления или травм (область лодыжки или дистальной фаланги большого пальца); дно язвы более некротизировано. Диагностика особенно трудна, если патология сочетанная. Первопричину определяют на основе применения ультразвуковых исследований либо ангиографии.
Лечение
Основная цель лечения больных с облитерирующей патологией — улучшение кровообращения в конечности и устранение либо замедление развития связанных с ней симптомов. В зависимости от степени ишемии и характера сопутствующих заболеваний применяют консервативные и оперативные методы лечения.
Консервативная терапия
Консервативное лечение предполагает устранение факторов риска и вредных привычек, способствующих прогрессированию ХАННК, а также применение медикаментозных средств. В качестве самостоятельного метода этот вид терапии показан при I и II А степ. ишемии.
Отказ от курения. Основа консервативного лечения — обязательный отказ от курения. Врач должен объяснить пациенту, что эта вредная привычка –главная причина заболевания и без устранения ее невозможно ожидать улучшения, более того, это может ухудшить течение болезни и привести к ампутации конечности.
Дозированная ходьба. Столь же значима для улучшения прогноза и легкая физическая нагрузка в виде регулярных пеших прогулок (дозированная ходьба). Как показывают целенаправленные исследования, это увеличивает дву- и даже четырехкратно дистанцию ходьбы за счет развития и усиления коллатерального кровотока и улучшения реологических свойств эритроцитов. Каждую неделю дистанцию ходьбы увеличивают доводя ее до 1–2 км в сутки.
Применение медикаментозных препаратов. В последние годы значительно расширился арсенал фармакологических средств, используемых для медикаментозного лечения больных с ХАННК. Оно включает назначение гемореологических и сосудорасширяющих препаратов, антиагрегантов.
Поскольку основное значение в терапии облитерирующих заболеваний конечностей уделяется улучшению реологических свойств крови, препаратом выбора считается трентал (пентоксифилин). Доказано, что его применение в дозе 400 мг (1 драже) 3 раза в день (либо парентеральное введение) приводит к достоверному увеличению дистанции ходьбы более чем у 84% больных и снижает число ампутаций.
С целью уменьшения агрегации и адгезии тромбоцитов назначают аспирин (по100 мг 1 раз в сутки) или тиклид (по 250 мг 2 раза в день). Аналогичное действие оказывают также такие препараты, как курантил, танакан (по 3 таблетки в день).
Периферическим вазодилатирующим действием обладает мидокалм в дозе 50 мг 3 раза в день (при выраженной ишемии — по 3 таблетки в день). Он улучшает кровоснабжение ишемизированных зон конечности за счет снижения гипертонуса мышц и прямой вазодилатации. Особенно эффективен данный препарат при дистальных поражениях (болезнь Бюргера, диабетическая ангиопатия) и эндартериитах.
Выраженный эффект, особенно в сочетании с названными препаратами, оказывает ежедневное (можно через день) внутривенное вливание раствора реополиглюкина (из расчета 5 мл/кг массы тела) с общим числом инфузий 8–10.
Достаточно результативное средство консервативной терапии ХАННК 2А степ. и некоторых больных с критической ишемией (при угрозе развития гангрены) — вазопростан или простагландин Е1. Как стационарное, так и амбулаторное его применение в дозе 20–60 мкг внутривенно (более эффективно внутриартериальное введение по 10–20 мкг) в течение 5–12 сут. более чем у 52% больных значительно уменьшает тяжесть симптоматики: исчезают боли в покое, возрастает дистанция безболевой ходьбы, у 1/3 больных частично заживают трофические язвы и некрозы.
Физиотерапевтические процедуры. Для стимуляции коллатерального кровотока используют различные физические методы (УФО, диадинамические токи, лазеро- и магнитотерапию, массаж), а также баротерапию.
Антисклеротическая терапия. Обязательным компонентом лечения должна стать антисклеротическая терапия, направленная на устранение нарушений холестеринового и липидного обмена. Необходимо добиваться снижения липопротеидов низкой плотности до уровня менее 2,6 ммоль/л (100мг/дл2). С этой целью назначают гиполипидемические средства: зокор/симвастатин (по 1 таблетке вечером), липостабил.
Также следует ежедневно контролировать артериальное давление и проводить терапию гипертонической болезни.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение включает различные виды реваскуляризирующих вмешательств на магистральных артериях и операции при гангренах и некрозах дистальных отделов конечности.
Показания к реконструктивным операциям. Решение о необходимости осуществления реконструктивных вмешательств принимается на основании учета данных клиники, результатов проведенных методов исследования, прежде всего ДС или артериографии. Подобные операции показаны при IIБ, III и IV степ. ишемии в случаях окклюзии поверхностной бедренной артерии при проходимом дистальном русле. Нельзя не учитывать и состояние проксимального сегмента, в частности подвздошных артерий.
Противопоказания. Реконструктивная операция не показана при сочетанном поражении аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, а также в случаях распространенной окклюзии большеберцовых артерий. Противопоказаниями считаются и недавно перенесенные (до 3 мес.) инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также — сердечная недостаточность III степ.
Доступы. Используют доступы, описанные в разделе «Эмболии и тромбозы артерий конечностей».
Виды операций. В зависимости от характера и распространенности поражения применяют различные виды вмешательств, призванных либо увеличить просвет сосуда (например, профундопластика), либо восстановить кровоток в дистальных отделах конечности путем обходного шунтирования.
Профундопластика.Операцию проводят на глубокой артерии бедра в случаях ее стеноза и непроходимости поверхностной бедренной артерии. Выделяют и берут в турникеты либо пережимают зажимами общую бедренную артерию под паховой связкой, а глубокую артерию бедра — в дистальном отделе. Затем вскрывают просвет общей бедренной артерии над устьем глубокой, производят эндартерэктомию: удаляют стенозирующую бляшку, отслаивая ее лопаточкой от мышечной оболочки сосуда. Просвет глубокой артерии бедра увеличивают путем вшивания заплаты (используют аутовену, синтетический материал).
Бедренно-подколенное шунтирование. Данное вмешательство выполняют, если непроходима поверхностная бедренная артерия в гунтеровом канале, а подколенная артерия и ее ветви проходимы. В качестве шунта используют большую подкожную вену пораженной либо здоровой конечности. Возможны два варианта формирования окольного пути кровотока: с забором большой подкожной вены и ее реверсией и — без выделения ее из подкожной клетчатки и последующего использования (in situ) после проведенного разрушения клапанов специальным инструментом (вальвулотомом).
При традиционном варианте бедренно-подколенного шунтирования большую подкожную вену бедра выделяют через отдельные кожные разрезы (2–4) по медиальной поверхности бедра. Боковые притоки тщательно лигируют, ствол магистрали пересекают в проксимальной части на уровне верхней трети бедра, в дистальной — на уровне верхней трети голени. Трансплантат промывают физиологическим раствором с гепарином, затем проверяют на герметичность (все ли ветви перевязаны). При наличии дефектов, связанных с обрывом мелких вен, их ушивают, неперевязанные ветви лигируют. Учитывая наличие клапанов в вене, препятствующих ретроградному току крови, трансплантат перед анастомозированием с артерией реверсируют (переворачивают). Трансплантат проводят в туннеле подкожной клетчатки по ходу окклюзированной бедренной артерии. Его проксимальный конец анастомозируют с общей бедренной артерией, дистальный вшивают в подколенную артерию.
Бедренно-подколенное шунтирование по методике «in situ». Основное преимущество этого способа аутовенозного шунтирования заключается в использовании трансплантата достаточной длины с сохранением его иннервации и кровоснабжения. Большую подкожную вену выделяют в месте доступа к бедренной артерии и в области сафено-феморального соустья, все приустьевые притоки, перевязав предварительно, пересекают. Культю лигируют, а ствол анастомозируют с проходимой общей бедренной артерией по типу конец в бок. Затем выделяют большую подкожную вену на уровне предполагаемого дистального анастомоза. Вену пересекают. Ее дистальный конец лигируют, а проксимальный после разрушения клапанов по всей длине магистрали вшивают в подколенную вену. При восстановлении кровотока после снятия зажимов отчетливо определяется артериальная пульсация по ходу ствола большой подкожной вены. Крупные подкожные притоки перевязывают через отдельные разрезы с целью предупреждения образования артериовенозных фистул.
Бедренно-тибиальное шунтирование. Операцию выполняют при окклюзии бедренно-подколенного сегмента и проходимых ветвях подколенной артерии. В таких случаях дистальный анастомоз накладывают с одной из артерий голени либо тибиоперонеальным стволом.
Применение синтетических протезов. Если большую подкожную вену использовать невозможно (варикозная трансформация, рассыпной тип строения, склерозирование; удалена), то шунтирование производят с применением синтетических протезов. Для этого используют тонкостенные трансплантаты из ПТФЭ либо дакрона диаметром 7–8 мм, хотя по отдаленным (свыше 4 лет) результатам они уступают аутовене.
Послеоперационный период. В целях контроля за проходимостью трансплантата определяют пульсацию периферических артерий и шунта. В сомнительных случаях прибегают к помощи УЗДГ либо ДС. При развитии тромбоза выполняют ангиографию и в зависимости от причин окклюзии и ее протяженности производят тромбэктомию либо селективный тромболизис.
Для устранения гиперкоагуляционного состояния назначают антитромботичские препараты (антикоагулянты, дезагреганты, трентал, вливают реополиглюкин). Гепаринотерапию проводят традиционным, нефракционированным препаратом либо (предпочтительнее) низкомолекулярным.
Результаты лечения. 30-суточная летальность после реконструктивных вмешательств при ХАННК колеблется в зависимости от вида патологии и стадии заболевания от 2 до 6%.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Под ишемической болезнью сердца (ИБС) понимают комплекс метаболических изменений, возникающих вследствие неадекватного кровоснабжения миокарда — несоответствия между потребностью в кислороде и его поступлением (синонимом ИБС — коронарная болезнь сердца). ИБС во всем мире представляет одну из важнейших проблем здравоохранения и является основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения.
Этиология
К возникновению несоответствия между интенсивностью коронарного кровотока и активностью метаболических процессов в миокарде обычно приводят атеросклеротическое поражение венечных сосудов (основная причина), спазм, тромбоз, диссекция стенки артерий.
Клинические варианты течения
Проявлениями ишемии миокарда могут быть резкое снижение сократительной способности миокарда, нередко приводящее к острой левожелудочковой недостаточности, боли в груди, характерные изменения на ЭКГ, аритмия, прогрессирование ишемии вплоть до развития инфаркта миокарда.
Диагностика
На сегодняшний день единственным методом диагностики патологии венечных сосудов остается коронарография. При помощи этого исследования могут быть определены степень, локализация и распространенность атеросклеротического поражения коронарных артерий. Оно играет решающее значение в определении показаний к операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Установлено, что значительное влияние на прогноз жизни больных оказывает не только множественность поражений коронарных артерий, но и степень снижения сократительной способности левого желудочка.
Процедуру начинают с выполнения левой вентрикулографии в переднеправой косой проекции (30°). Ангиографию венечных артерий осуществляют в нескольких проекциях, включая кранио-каудальные.
Лечение
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 107; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!