ПОВРЕЖДЕНИЯ С ОДНОВРЕМЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО ПОЛУКОЛЕЦ (ПЕРЕЛОМ МАЛЬГЕНЯ)

Эта разновидность перелома с нарушением целостности тазо­вого кольца — наиболее тяжелое повреждение таза, чаще всего сопровождающееся шоком. Самый частый механизм травмы — сдавление таза, реже падение с высоты и др. Механизм травмы всегда непрямой. Кроме болей в области перелома, отмечают резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, про­межности и паховой связки. При осмотре можно отметить асим­метрию половин таза, смещение одной из его половин вверх на 2—3 см. Смещение половины таза вверх определяют сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон. При боковом сдавлении или попытке развести половины таза, кроме резкого усиления болей в области перелома, отмечают подвижность половины таза.

Лечение. Основными компонентами лечения шока при этой группе повреждений являются внутритазовая анестезия и возме­щение кровопотери струйным, а затем капельным методом. При переломе без смещения больного укладывают на гамак без перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение за оба бедра на стандартных шинах грузом 4—5 кг на каждую ногу. При смещении половины таза вверх и кнутри груз скелет­ного вытяжения за ногу на стороне смещения увеличивают до 10—14 кг. Вытяжение за эту ногу проводят в положении отведе­ния. Срок постельного режима 10—12 нед.

 

ВЫВИХ И ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

Вывих ключицы происходит при разрыве связочного аппарата ключицы. Вывих грудинного конца ключицы происходит в основном под воздействием непрямой травмы.

Вывихи ключицы подразделяются на полные и неполные и находятся в прямой зависимости от степени повреждения связочного аппарата.

Диагностика. При предгрудинном вывихе определяется асимметрия ключично-грудинного сочленения. На стороне по вреждения внутренний конец ключицы выстоит над грудиной, выявляется укорочение надплечья. Особенно рельефно этот симптом выражен при за-грудинном вывихе. При пальпации можно опреде­лить западение в области ключично-грудинного со­членения. Движения в плечевом суставе огра­ничены из-за болей. Ле­чение вывиха грудинного конца ключицы, как пра­вило, хирургическое .

Вывих дистального кон­ца ключицы может быть надакромиальным, когда ключица смещается вверх от акромиального отрост­ка лопатки, и подакромиальным — при смеще­нии конца ключицы ниже акромиального отростка лопатки. Так как подакромиальный вывих встречается крайне редко, в дальнейшем мы рассмотрим только часто возникающий над-акромиальный вывих ключицы.

Для надакромиального вывиха характерно обязательное повреждение связочного аппарата. Дистальный конец ключицы фиксирован к лопатке двумя связками: акромиально-ключичной и ключично-клювовидной. В зависимости от повреждения этих связок различают полный и неполный вывих акромиального конца ключицы.

При неполном вывихе разрывается только акромиально-ключичная связка, а при полном — акромиально-ключичная и ключично-клювовидная связки. Клинически неполный вывих характеризуется незначительным выступлением наружного конца ключицы, локальной болезненностью в области сочленения при движениях и пальпации.

Характерными клиническими симптомами полного вывиха ключицы являются укорочение надплечья, ступенеобразное выстояние наружного конца ключицы, смещаемость его в перед-незаднем направлении, положительный симптом «клавиши», сущность которого состоит в том, что при надавливании на акромиальный конец ключицы он легко становится на свое место: если прекратить давление, то наружный конец ключицы подни­мется вверх, как клавиша, и занимает прежнее положение. Этот симптом следует проверять в сравнении со здоровой стороной. На 2—5-е сутки с момента травмы при тща­тельном осмотре можно заметить кровоподек в об­ласти дельтовидно-груд­ной борозды ниже клюво­видного отростка.

Данные рентгеногра­фического исследования обычно   подтверждают диагноз. Рентгенограмму производят в переднезадней проекции, обязатель­но в вертикальном поло­жении больного. Особую ценность рентгенография имеет при проведении диф­ференциального диагноза между подвывихом и вы­вихом. В этих случаях следует делать симмет­ричные рентгенограммы обоих акромиально-ключичных сочленений

При сравнительной оценке рентгенограмм повреждённого и здорового надплечий обращают внимание на расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения, свидетельствующее о разрыве акромиально-ключич­ной связки. Кроме смещения суставных поверхностей наружного конца ключицы и акромиального отростка лопатки, для вывиха наружного конца характерно увеличение расстояния между клю­вовидным отростком лопатки и нижней поверхностью ключицы (более 0,5 см). Этот симптом является патогномоничным для разрыва клювовидно-ключичной связки, а следовательно, и пол­ного вывиха наружного конца ключицы.

Лечение. Вывих наружного конца ключицы вправляется легко. Для этого нужно после обезболивания сочленения 5—10 мл 1 % раствора новокаина согнуть руку в локтевом суставе под углом 90°, приподнять плечо кверху кзади и одно­временно другой рукой надавить на акромиальный конец ключи­цы. Вывих вправлен, однако удержать наружный конец ключицы во вправленном состоянии крайне трудно. В последнее время предложен ряд способов фиксации: стандартная шина ЦИТО, Кожукеева, повязка с винтовым прессом Шимбарецкого. Повязка-«портупея» по Сальникову более жестко фиксирует лопатку и ключицу и способствует лучшему срастанию поврежденных связок. Первым этапом при ее наложении осуще ствляют фиксацию согнутого под углом 90° локтевого су­става к туловищу. Затем после вправления вывиха над наруж­ным концом ключицы наклады­вают по типу «портупеи» гип­совую лонгету, удерживающую лопатку и наружный конец ключицы с некоторым погру­жением. Концы лонгеты «пор­тупеи» проходят под турами повязки на грудной клетке и, загибаясь кверху, вгипсовываются в предыдущую. По мере ослабления натяжения повязку меняют. Больной нуждается в динамическом наблюдении, так как в точках опоры (наруж­ный конец ключицы, локтевой отросток) часто образуются пролежни. Как правило, в таких случаях происходит рецидив вывиха. Указанные методы могут быть применены при неполных вывихах. При полных вывихах ключицы показано хирургическое лечение, которое целесообразно лишь в первые 7 сут. С этой целью сшивают разорванную акромиально-ключичную связку, фиксируют акромиально-ключичное сочленение лавсаном или металлической спицей.

В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводя­щей шиной ЦИТО на срок до 4—5 нед. Со 2—3-го дня назнача­ют ЛФК для пальцев, лучезапястного и локтевого суставов. На 5-й неделе шину заменяют повязкой с валиком в подмышеч­ной ямке. Металлический фиксатор удаляют через 6—7 нед с момента операции. Трудоспособность больных восстанавлива­ется, как правило, через 7— 8 нед.

 

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

Переломы ключицы могут произойти в ре­зультате непосредственного удара по ключице (прямой механизм травмы), но значи­тельно чаще перелом ключицы возникает при непрямом механизме травмы, т. е. по направлению оси ключицы, конца ключицы. При непрямом механизме травмы — падении на наруж­ную поверхность плечевого су­става, вытянутую руку, при сдавлении плечевых суставов с боков — силовая нагрузка распространяется вдоль оси S-образно изогнутой ключицы. Резкое сгибание ее приводит к перелому наиболее слабого участка — на границе между средней и наружной третью, т. е. в месте ее наибольшего изгиба. При прямом механиз­ме травмы характер перелома бывает оскольчатым, попереч­ным, косопоперечным. При не­прямом механизме травмы ча­ще встречаются косые и косо-поперечные переломы. Типич­ное смещение отломков чаще происходит при косых и косо-поперечных переломах. Центральный отломок в результате сокращения грудиноключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади. Наружный (периферический) отломок ключицы под воздействием массы конечности смещается вниз и кпереди. При поднадкостничных переломах у детей часто возникает деформация с углом, откры­тым книзу. При переломах наружного конца ключицы перифери­ческий отломок может остаться связанным с акромиальным и клювовидным отростками лопатки, а сместившийся вверх цент­ральный отломок ключицы может имитировать вывих акро­миального конца ключицы.

В некоторых/случаях концами смещенных отломков могут повреждаться плевра, сосудисто-нервный пучок, кожные покровы с переходом закрытого перелома в открытый.

Диагностика. Установление диагноза перелома ключи­цы не вызывает трудностей. Характерны жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений, особенно отведения и приподнимания руки из-за болей. Больной поддерживает руку за предплечье и прижимает локоть к груди. При осмотре в области перелома сравнительно часто определяется выражен­ная деформация (припухлость, кровоизлияние, выступание костных отломков). Верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед. Надплечье на стороне повреждения укорочено, надключичная ямка сглажена. Медиальный край лопатки и ее нижний угол вырисовываются в подкожной клетчатке. Расстояние от остистых отростков до медиального края лопатки значительно больше, чем на здоровой стороне.

Обследование больного заканчивают исследованием сосудов и нервов поврежденной конечности и рентгенографией.

Лечение. Метод лечения переломов ключицы в основном определяется характером перелома. Лечение поднадкостничных переломов по типу «зеленой ветки» и переломов без .смещения отломков проводят фиксирующими повязками. Срок иммобили­зации у детей от 2 до 3 нед, у взрослых — до 4 нед. Перед нало­жением повязки место перелома обезболивают 10—15 мл 1—2 % раствора новокаина. При переломах ключицы со смещением отломков необходимо после обезболивания места перелома 15—20 мл 1—2 % раствора новокаина произвести вправление отломков. Для этого больного усаживают на табурет, наклоняя его голову в сторону повреждения. Ассистент, упираясь коленом в межлопаточное пространство или в угол лопатки, кладет обе руки на надплечье и отводит плечевой сустав кзади кнаружи и слегка вверх. В таком положении хирург сопостав­ляет отломки. Обычно это не вызывает затруднений, однако удержать отломки в нужном положении чрезвычайно сложно, несмотря на то что предложено более 250 методов фиксации. Хороший эффект при лечении переломов ключицы, сопровож­дающихся угловой деформацией, дает рамка Чижина. Наиболее удачной для консервативного лечения переломов ключицы явля­ется шина Кузьминского, которая позволяет удер­живать плечевой пояс в приподнятом и максимально отведенном положении.

При сочетанных повреждениях, требующих длительного постельного режима, больного укладывают на край кровати с жестким матрацем или под лопатку и межлопаточное простран­ство кладут жесткую подушку, рука свисает с кровати вниз и кзади. Спустя сутки под локтевой сустав подставляют табурет­ку с валиком. В таком положении больной находится 2-3 нед. Оперативное лечение переломов ключицы имеет определенные показания, которые делят на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются:

— открытый перелом;

— закрытый перелом ключицы, осложнившийся ранением сосудисто-нервного пучка;

— сдавление нервного сплетения;

— оскольчатый перелом с перпендикулярным к кости стоя­нием отломков и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка;

— опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка;

— различные виды интерпозиции (костная, надкостничная).

К относительным показаниям относится невозможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной, действующей на плечевой пояс в каком-либо направлении (разведение, приподнимание).

Чаще интрамедуллярный остеосинтез ключицы производят ретроградным методом. В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО на 4—5 нед или торакобра-хиальной повязкой. Трудоспособность восстанавливается через 172—2 мес.

 

 

ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА

Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встреча­ющихся деформаций опорно-двигательного аппарата, составля­ющая свыше 3 % всех ортопедических заболеваний.

Односторонний вывих бедра встречается в несколько раз чаще, чем двусторонний (7:1), причем у девочек чаще, чем у маль­чиков.

Дисплазия тазобедренного сустава. Является пороком разви­тия вертлужной впадины (ее уплощение, недоразвитие головки бедренной кости и окружающих ее мышц, а также патология свя­зочного аппарата и капсулы сустава). Считают, что вывихивание головки из впадины происходит еще во внутриутробном периоде. Ребенок рождается с растяну­той капсулой тазобедренного сустава, вследствие чего головка бедра легко выскальзывает из впадины при сведении ножек и так же легко входит в нее при отведении их. Неправильное развитие вертлужной впадины и проксимального отдела бедра обусловлено в основном отсутствием правильного соотношения между ними.

При врожденном вывихе бедра отмечается дисплазия тазо­бедренного сустава и прежде всего вертлужной впадины. Она плоская, полость ее заполняется разросшейся жировой тканью, вследствие чего головка бедра легко выскальзывает из впадины. При дисплазии тазобедренного сустава ядро окостенения бедра всегда меньше, чем в норме. Форма головки бедра изменяется параллельно нарастанию степени вывиха, становится овальной и теряет округлость. При полном вывихе в подвздошной кости образуется новая впадина на месте упора головки, в связи с чем на ней деформируется хрящевой покров. Круглая связка исчеза­ет вследствие механических факторов или становится растянутой и утолщенной.

Параллельно описанным нарушениям происходит изменение шеечно-диафизарного угла (вальгусная деформация шейки бед­ра). Если происходит поворот головки, шейки и диафиза бедра больше чем на 10°, говорят об антеторсии, если в повороте кпереди участвуют только головка и шейка бедра — об антеверсии, в слу­чае поворота кзади — о ретроверсии.

Происходят также изменения в суставной сумке, связках, мышцах. Так, в результате врожденного вывиха бедра суставная сумка претерпевает значительные изменения: она растянута, истончена.

При высоком вывихе бедра сухожилие подвздошно-пояснич-ной мышцы изменяет направление и сдавливает сумку, в резуль­тате чего она приобретает форму песочных часов.

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвывих) — самая незначительная степень нарушения в области это­го сустава. Характеризуется скошенностью вертлужной впадины, иногда поздним появлением ядра окостенения в головке и выра­женной антеторсией. При предвывихе головка еще центрирована в суставе.

Подвывих бедра.На фоне дисплазии сустава головка бедра смещается кнаружи и кверху, но не выходит за пределы лимба, оставаясь в суставе. Однако в этом случае центр головки не соответствует центру вертлужной впадины.

К основным симптомам врожденного вывиха бедра относятся:

1. Симптом соскальзывания, или «щелчка» (симптом Марк­са — Ортолани). Ножки ребенка сгибают в коленных и тазобед­ренных суставах, I пальцы располагают на внутренней поверх­ности бедра, кончик III пальца фиксирует большой вертел. Этот симптом выявляют двояко: в первом случае производят вправле­ние головки бедра в сустав, во втором — ее вывихивание. Прово­дят тягу по оси бедра и отведение ножек ребенка, III пальцем подталкивают большой вертел в сторону вертлужной впадины. При наличии вывиха происходит его вправление, сопровождаю­щееся щелчком, который врач ощущает рукой. Во втором случае давление по оси бедра осуществляют с приведением бедра. Этот симптом считается патогномоничным для предвывиха и явля­ется абсолютным показанием к началу лечения. 2. Ограничение отведения бедра 3. Асимметрия ягодичных складок. 4. Укорочение нижней конечности. 5. Наружная ротация нижней конечности.

При этом необходимо учитывать медиальные и латеральные выступы шей­ки бедра, взаимоотноше­ния верхнего конца бедра и вертлужной впадины. «Триада Путти»: повы­шенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины и позднее появление ядра окостенения. По схеме Путти перпен­дикуляр, опущенный из самой медиальной точки шейки бедра на горизонтальную У-линию, соединяющую оба У-образных хряща, в норме делит крышу вертлужной впадины пополам. При врож­денном вывихе точка пересечения смещается кнаружи.

У детей старше года диагно­стика врожденного вывиха бедра не представляет больших за­труднений. Прежде всего при наличии врожденного вывиха бед­ра (особенно двустороннего) дети делают первые шаги намного позднее, чем здоровые (к 14 мес). При одностороннем вывихе появляются неустойчивая походка, хро­мота; при двустороннем вывихе — пере­валивающаяся походка («утиная»).

Симптом Тренделенбурга: если ребе­нок на одной ноге, а другая согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, то при стоянии на здоро­вой ноге средняя и малая ягодичные мышцы удерживают таз и на стороне приподнятой ноги поднимается одноимен­ная половина таза — отрицательный симп­том Тренделенбурга. При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра средняя и малая ягодичные мышцы вследствие их недостаточности не могут удерживать таз в горизонтальном положении. При этом таз наклоняется в здоровую сторону, опускается ягодичная складка той же стороны, а сам ребенок компенсаторно наклоняется в больную сторону — поло­жительный симптом Тренделенбурга.

При ощупывании бедренного треуголь­ника кнутри от сосудистого пучка в слу­чае врожденного вывиха головка бедра не определяется. Определенное клиническое и прогностическое значение имеет возможность проследить за степенью фиксации головки и сумки к тазовой кости, для чего при фиксированном тазе производят ручное вытяжение за дистальный конец бедра. Основное значение не только для установления диагноза, но и для выбора метода лечения имеют данные рентгенологичес­кого обследования: снимки нужно делать в положении стоя и лежа (особенно при выборе метода лечения). Рентгенограммы, снятые в среднем положении конечности и внутренней ротации, позволяют сделать вывод об антеверсии.

Дифференциальную диагностику при врож­денном вывихе бедра надо проводить между варусной Мнение о возможно раннем лечении врожден­ного вывиха бедра в на­стоящее время получило всеобщее признание. Кон­сервативное и оператив­ное лечение этой патоло­гии можно разделить на несколько этапов.

Лечение врожденного   вывиха бедра в первые не­дели жизни ребенка. Начинать его следует еще в родильном доме.. Применяют широкое пеленание:. В поликлинике ребенка ставят на диспансерный учет у ортопеда. Родителей обучают приемам ЛФК, которая сводится в основном к отведению ножек, согну­тых в коленных и тазобедренных суставах, до плоскости стола, вращательным движениям бедра с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведенных ножках. Упражнения следует делать 6—7 раз в сутки (при каждом пеле­нании ребенка), по 15—20 упражнений в один сеанс.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава в первые недели жизни ребенка сводится к следующим мероприятиям. Наклады­вают отводящую шину ЦИТО (рис. 265), назначают противо-рахитическое лечение, ЛФК, массаж. Лечение на шине продол­жается 4—6 мес с нагрузкой на ногу не раньше 1 года (после рентгенологического контроля) при амбулаторном наблюдении

до 5-летнего возраста.

Лечение вывиха бедра в первые недели жизни начинают с применения шин, придающих согнутым в коленных суставах ножках положение отведения. Предложено несколько видов шин для лечения.

Вправление вывиха бедра должно быть постепенным, а по­вязка или шина — обеспечивать движения в тазобедренном сус­таве, т. е. лечение должно быть функциональным.

Разработана методика функционального лечения врожденного вывиха бедра в повязке-кроватке, изготовленной из полиэтилена

Оперативное лечение врожденного вывиха бедра. Хирургическое вмешательство при врожденном вывихе бедра в настоящее время показано в 2-летнем возрасте, а при невправимости его можно оперировать, начиная с 1-го года жизни.

Показания к открытому вправлению: 1) невозможность про­извести закрытое вправление вследствие анатомических измене­ний в тазобедренном суставе (большое смещение головки — задний высокий вывих, резкие изменения угловых величин проксимального конца бедра, уплощение впадины и недоразвитие «крыши»), 2) релюксация после закрытого вправления, 3) диаг­ностирование вывиха позже 2-летнего возраста.

Все виды хирургического лечения при врожденном вывихе бедра можно разделить на следующие группы: а) открытое вправление вывиха, б) открытое вправление в сочетании с рекон­структивными операциями, в) операции на подвздошной кости, г) паллиативные вмешательства.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра может быть осуществлено простым вправлением при хорошо сформированной головке и впадине или перед вправлением производят углубле­ние вертлужной впадины. Головку бедренной кости вывихивают в рану, иссекают ткани и хрящевой козырек, кото­рые мешают вправлению. Если операцию проводили без отсечения большого вертела, гипсовую повязку накладывают на 2—3 нед. После удаления хрящевого покрова вертлужной впадины показана пластика сустава. Когда головка недостаточно центри­рована (антеверсия), открытое вправление необходимо сочетать с деротационной остеотомией.

Реконструкцию верхнего края вертлужной впадины без вскрытия сустава с образованием навеса (по Кенигу) применяют при дисплазии тазобедренного сустава и подвывихе головки, когда она центрирована в вертлужной впадине. Задача опера­ции — дать надежный упор головке бедренной кости и преду­предить подвывих тазобедренного сустава.

Бифуркацию (или вилкование) проводят у больных с остаточ­ными явлениями после врожденного вывиха в тазобедренном суставе, нелеченых или лечившихся с неудовлетворительными результатами. Операция может быть применена у больных стар­ше 30 лет. Цель операции — создание упора на тазовую кость — достигается тем, что выше и ниже места остеотомии в бедренную кость вбивают длинные металлические стержни. Перекрещиваясь под нужным углом, они создают необходимый для упора угол в бедренной кости, а наложенная гипсовая повязка позволяет прочно удерживать их на срок, необходимый для консолидации.

В последнее время большое распространение, особенно в отно­шении детей раннего* возраста, при лечении врожденного вывиха бедра получили внесуставные операции на подвздошной кости.

Полная остеотомия таза в области основания подвздошной кости по Киари производится при подвывихе, хорошо выраженной крыше вертлужной впадины и дисплазии тазобед­ренного сустава. После обнажения нижней части вертлужной впадины рассекают ее в горизонтальном направлении долотом или пилой Джильи. При отведении бедра головка, находящаяся на уровне впадины, смещается вместе с дистальной частью подвздошной кости и впадиной кнутри и покрывается костным навесом из сместившейся подвздошной кости. При антеверсии в дополнение к остеотомии таза следует проводить подвертель-ную деротационную остеотомию бедра. После проведенной опе­рации кокситную повязку с распоркой накладывают на срок до

2 мес.

Предложено рассекать подвздошную кость в ее основании, а в распил между отломками вставлять треугольный костный аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости — опера­ция Солтера. Эта операция показана при скошенной крыше вертлужной впадины, так как после вмешательства дис-тальный фрагмент подвздошной кости принимает более наклон­ное кнаружи положение и головка бедренной кости накрывается

подвздошной костью.

При надацетабулярном врожденном вывихе, когда имеется хорошо сформированный неартроз и головка бедра получает хорошую опору в новой суставной впадине, отсутствуют лордоз и контрактуры, показано низведение большого вертела вместе с ягодичными мышцами на 3—5 см ниже своего места (операция Во-Лями). Фиксируют вертел к бедренной кости штифтом, гвоз­дем, проволокой и др. После операции исчезает симптом Тренделенбурга и больные перестают хромать. После лечения врожден­ного вывиха бедра больные должны находиться на диспансерном учете до 20-летнего возраста. Следует учитывать, что в период наступления полового созревания может прогрессировать подвы­вих, который в клиническом отношении проявляется спустя не­сколько лет. В течение всего периода наблюдения показаны ЛФК и плавание.

Поперечно-распластанная стопа и отклонение I пальца кнаружи. В происхождении поперечного плоскостопия , кроме мышц стопы и межкостной фасции, основную роль играет подошвенный апоневроз, поэтому поперечную распластан-ность стопы следует считать проявлением недостаточности связочного аппарата. Поперечную распластанность у взрослых нужно рассматривать как необратимую деформацию, так как до сих пор неизвестны средства, эффективно восстанавливающие функцию связочного аппарата, подвергающегося статической нагрузке.

В норме при ходьбе максимальное давление приходится на I плюсневую кость, минимальное — на IV—V кости; при поперечном плоскостопии характерны резкое снижение давления на головку I плюсневой кости и увеличение нагрузки на головки средних плюсневых костей. Основная нагрузка приходится на головку I плюсневой кости: 50 % массы тела человека. При поперечном плоскостопии нагрузка достигает 14 %.

В случаях поперечного плоскостопия I плюсневая кость поворачивается вокруг продольной оси и приподнимается вверх. Средние плюсневые кости остаются на месте. При отклонении I плюсневой кости сесамовидные кости определяются в межкостном промежутке, т. е. происходит вывих в плюснесесамовидном суставе.

Изолированное отклонение I пальца по отношению к I плюсневой кости составляет около 10°, V пальца — 5°. Различают следующие степени hallux valgus

I степень—отклонение I пальца на 15°, V пальца—на 7—8°;

II степень—отклонение I пальца до 20°;

III степень — отклонение I пальца кнаружи более чем на 30°.

Клиника. Основным симптомом при отклонении 1 пальца кнаружи являются боли, особенно при ношении обуви, возникающие в головке I плюсневой кости вследствие давления. Типично наличие бурсита в области головки I плюсневой кости, характеризующегося покраснением и припухлостью, часто с наличием синовиальной жидкости.

Лечение. При поперечном плоскостопии и отклонении I пальца кнаружи лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви различных конструкций. В более легких случаях (I степень) можно подкладывать валик ниже расположения натоптышей. Теплые ванны, массаж и физиотерапевтические процедуры уменьшают боли.

В настоящее время предложено более 150 способов оперативного лечения при отклонении I пальца кнаружи . Наибольшее распространение при незначительно выраженном плоскостопии и отклонении 1 пальца с наличием экзостоза на внутреннем крае головки 1 плюсневой кости и бурсы получила операция по Шеде (I—II степень). Хотя патология стопы при этой операции не устраняется, больные чувствуют облегчение и могут носить нормальную обувь.

После удаления головки I плюсневой кости полностью теряется опорность на I плюсневую кость, поэтому показания к данной операции ограничены.

Из методов, предложенных для устранения отклонений II— III степени I пальца кнаружи, применяют апробированное многими хирургами сочетание следующих вариантов операций: 1) удаление костно-хрящевых разрастании по медиальному краю головки I плюсневой кости (по Шеде); 2) резекция основания прокси-мальной фаланги I пальца (по Брандесу); 3) остеотомия основания 1 плюсневой кости с введением костного клина для правильной установки этой кости (отклонить кнаружи!); 4) перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально; 5) образование подошвенной поперечной связки аллотканью или с помощью пластики лавсановой лентой, которую проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают и завязывают на подошвенной стороне, оставляя тыльную поверхность свободной (модификации способа Куслика).

В некоторых случаях все элементы описанной операции сохраняются, кроме резекции основания проксимальной фаланги I пальца и некоторых модификаций операций на проксимальном конце I плюсневой кости. Гипсовую повязку накладывают до коленного сустава сроком на 8 нед.

ДЕФОРМАЦИИ СТОП

Плоскостопие.

По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую и статическую.

Врожденное плоскостопие установить раньше 5—б лет нелегко. так как у всех детей моложе этого возраста определяются все элементы плоской стопы. Однако приблизительно в 3 % всех случаев плоскостопия плоская стопа бывает врожденной.

Травматическое плоскостопие — последствие перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей.

Паралитическая плоская стопа — результат паралича подошвенных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (последствие полиомиелита).

Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы.

Статическое плоскостопие, встречающееся наиболее часто (82,1 %), возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей.

К внутренним причинам, способствующим развитию деформаций стоп, относят также наследственно-конституциональное предрасположение, к внешним — перегрузку стоп.

Причины развития статического плоскостопия могут быть различны: увеличение массы тела, работа в положении стоя, уменьшение силы мышц при физиологическом старении, отсутствие тренировки у лиц сидячих профессий и др.

Уплощение свода стопы может возникнуть вследствие избыточного вращения ее сегментов вокруг поперечных осей, проходящих ориентировочно через сустав Шопара, ладьевидно-клиновидный и лисфранковский суставы; ослабление связочного аппарата, суставов и мышц может привести к понижению высоты продольных сводов.

Диагностика. Хотя при внешнем осмотре и определяют наличие плоскостопия, однако это возможно при тяжелых, запущенных случаях, когда имеется также вальгусное положение пятки

Для более точного определения плоской стопы существует ряд методов. В частности, применяя метод Фридлянда (подометрический), измеряют циркулем высоту стопы, т.е. расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля определяют по измерительной линейке. После этого измеряют длину стопы: расстояние от кончика I пальца до задней округлости пятки. Зная обе величины (в миллиметрах), умножают высоту стопы на 100 и полученную цифру делят на длину стопы. Полученная величина является искомым подометрическим индексом. Индекс нормального Свода колеблется в пределах 31—29. Индекс от 29 до 27 указывает на пониженный свод (плоскостопие), ниже 25 — на значительное плоскостопие.

Однако точнее установить плоскостопие можно, зная величину высоты свода от пола до мягких тканей свода стопы. Для этого применяют плантографию — получение отпечатков стоп (нанесение на подошву красящих веществ: раствора синьки, голландской сажи, танина и др.), и более усовершенствованные методы — получение зеркального изображения соприкасающихся с плоскостью стопы участков подошвы.

Для статического плоскостопия характерны определенные болевые участки: 1) на подошве, в центре свода и у внутреннего края пятки; 2) на тыле стопы, в ее центральной части, между ладьевидной и таранной костями, 3) под внутренней и наружной лодыжками; 4) между головками предплюсневых костей; 5) в мышцах голени вследствие их перегрузки; 6) в коленном и тазобедренном суставах в результате изменения биомеханики; 7) в бедре из-за перенапряжения широкой фасции; 8) в области поясницы на почве компенсаторно усиленного лордоза. Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха. Нередко стопы становятся пастозными, в области наружной лодыжки появляется отечность.

Для выраженного плоскостопия типичны следующие признаки:

стопа удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, стопа пронирована и ладьевидная кость обрисовывается

сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны. Иногда ограничен объем движений во всех суставах стоп.

Рентгенологические методы подтверждают и уточняют данные, полученные при других исследованиях. Для определения степени плоскостопия и положения костей стопы лучше и правильнее производить рентгенограммы стоя (в нагрузке). На рентгенограммах в боковых проекциях определяют, какие кости уплощают продольный свод и взаиморасположение головок костей.

Дифференциальную диагностику статического плоскостопия проводят между подагрой, ахиллобурситом, хроническим мышечным ревматизмом, шпорами пяточной кости, туберкулезом стопы, болезнью Келера, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, вторичными ишиалгическими болями.

Профилактика. Необходимо выработать правильную походку: избегать разведения носков при ходьбе. Лицам, профессия которых связана с длительным стоянием, рекомендуется параллельная установка стопы и время от времени отдых на наружных краях супинированных стоп. В конце рабочего дня рекомендуют теплые ванны с последующим массажем свода стопы и супинирующих мышц. Большое значение имеют специальные приемы: ходьба босиком по неровной поверхности и песку, ходьба на цыпочках, прыжки, подвижные игры.

Очень важно ношение обуви, хорошо подобранной по ноге. Медиальный край ботинка должен быть прямым, чтобы не отводить кнаружи I палец, носок — просторным. Высота каблука должна быть 3—4 см, подметка — из упругого материала.

Для профилактики плоскостопия или облегчения болевых ощущений предложено большое количество вкладных приспособлений и специальной обуви. При менее сложных деформациях следует применять стельки (пробковые, пластмассовые или металлические). При сложных деформациях необходимо изготовление обуви или ортопедических стелек по гипсовым слепкам.

Лечение. При тяжелых формах плоскостопия, вызывающих постоянные сильные боли, показано оперативное лечение, которое часто проводят после наложения ряда редрессирующих повязок на стопу в положении коррекции на 2—3 нед. Если еще возможно придание стопе правильного положения, применяют пересадку сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы к надкостнице, а дистальный конец длинной малоберцовой мышцы подвешивают к сухожилию короткой малоберцовой мышцы. Операцию сочетают с тенотомией пяточного сухожилия. После операции показана иммобилизация гипсовой повязкой на 4—5 нед.

При костных изменениях, когда невозможна коррекция стопы, прибегают к операциям на костях стопы: клиновидной или серповидной резекции таранно-пяточного сустава, выбиванию клина из ладьевидной кости. Операции сочетают с пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Костные операции более эффективны, так как пересаженные мышцы неспособны долго выдерживать статическую нагрузку на стопу, После операции накладывают гипсовую повязку на 4—5 нед.

 

 

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 355; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!