Принципы оперативного лечения остеохондроза
Доказано, что полное удаление дегенеративно-измененного диска, его заднебоковых выпячиваний возможно только из переднего доступа. Наиболее эффективен передний «окончатый» спондилодез по методу Юмашева.
При сдавлении остеофитами позвоночной артерии, угрозе развития миелопатии показана передняя декомпрессия с применением оптического увеличения и микрохирургической техники по методу Юмашева.
Передний спондилодез, пластика образовавшегося дефекта с использованием композитных материалов избавляют больных от длительного ношения громоздких гипсовых корсетов.
Ламинэктомию выполняют при протрузии грыжи межпозвонкового диска в просвет спинномозгового канала, осложнившейся развитием парезов и параличей. Для профилактики развития нестабильности позвоночника после ламинэктомии осуществляют задний спондилодез.
ОСТЕОХОНДРОЗ
Остеохондроз — тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника, в основе которой лежат дегенерация диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, изменения в межпозвонковых суставах и связочном аппарате. Возникая у лиц наиболее работоспособного возраста, остеохондроз приводит к большим трудопотерям. Из общего количества больничных листов, выдаваемых невропатологами, больше 70 % приходятся на различные клинические проявления остеохондроза. Около 10% больных становятся инвалидами.
|
|
|
Остеохондроз характеризуется статическими, неврологическими и вегетативными синдромами.
Остеохондроз позвоночника — полиэтиологическое заболевание. Основными причинами его развития и прогрессирования являются:
— травмы (последствия переломов и повреждений связок);
— микротравмы (сотрясения позвоночника, однотипные движения, длительное вынужденное положение и т.д.);
— аномалии развития (незаращение дужек, люмбализация, сакрализация, тропизм суставных отростков и др.)> вызывающие нестабильность позвоночника;
— ревматоидное поражение (особенно при распространенном остеохондрозе);
— аутоиммунные нарушения (появление аутоантител при коллагенозе, содержащихся в дисках);
— сосудистые нарушения (изменения трофики диска вследствие нарушений микроциркуляции).
Анатомические особенности, а также данные сравнительной анатомии позволили рассматривать межпозвонковый диск как полусустав, в котором пульпозноё ядро (содержащее жидкость типа синовиальной) сравнивают с полостью сустава, гиалиновые пластинки тел позвонков — с суставными поверхностями, а фиброзное кольцо рассматривают как капсулу сустава; имеется и связочный аппарат.
|
|
|
Дегенерация межпозвонкового диска начинается с уменьшения гидрофильности пульпозного ядра вследствие снижения количества кислых мукополисахаридов. Это приводит к нарушению амортизации, уменьшению высоты межпозвонкового промежутка, происходит перемещение пульпозного ядра в пределах диска. При движениях позвоночника в момент разгибания тело вышележащего позвонка смещается кзади. Такое смещение называют псевдоспондилолистезом, а состояние — нестабильностью позвоночника.
Вследствие патологической подвижности и постоянной трав-матизации тел смежных .позвонков (отсутствие амортизации) развивается склероз замыкательных пластинок, предотвращающих повреждение костных балок (рис. 294). Возникшие костные разрастания (остеофиты) компенсаторно увеличивают поверхность, а следовательно, уменьшают нагрузку на каждый квадратный сантиметр. Как правило, остеофиты при остеохондрозе из-за постоянной незначительной подвижности тел смежных позвонков не соединяются между собой и к блоку не приводят. Дегенеративный процесс, начавшийся в диске, распространяется и на телах смежных позвонков. Разрывы гиалиновой пластинки способствуют лроник-нованию части диска в губчатое вещество тела позвонка, образуя так называемые внутрителовые грыжи диска. Под влиянием хронического раздражения возникают явления реактивного репара-тивного генеза в виде разрастания костной ткани позвонка, т. е. остеофитов, которые при остеохондрозе располагаются, как правило, перпендикулярно оси позвоночника. Остеофиты состоят из компактной кости. Дегенерация диска при продолжающейся нагрузке неминуемо приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства.
|
|
|
ОСТЕОХОНДРОЗ: КЛИНИКА
Клиника. Клинические нарушения обычно возникают, когда патологический процесс переходит на задний отдел фиброзного кольца и заднюю продольную связку, богато снабженную нервными окончаниями, особенно при появлении задних выпячиваний диска, сдавливающих нервные корешки, а иногда и спинной мозг. В зависимости от фазы остеохондроза различают раздражение, компрессию и перерыв проводимости корешка. Первые два синдрома характеризуются болями, при третьем развивается корешковый паралич. Основным при синдроме болей является так называемая ирритация нервного корешка, которая, как правило, наступает после его раздражения и особенно компрессии. Наличие клинико-неврологических симптомов, как и вегетовисцеральных изменений, зависит от локализации процесса, поэтому поражение межпозвонковых дисков следует рассматривать в засимости от сегментов позвоночника.
|
|
|
Остеохондроз шейного отдела позвоночника.Клиника. Обусловлена анатомо-физиологическими особенностями строения шейного отдела позвоночника. Все клинические проявления заболевания можно систематизировать синдромологически.
Цервикальная дискалгия. Является первым симптомом шейного остеохондроза. Боли в шее носят постоянный характер, интенсивные, начинаются в основном после сна и усиливаются при попытке повернуть голову. Иногда движения головой сопровождаются хрустом в области шеи, что, правда, не всегда является признаком остеохондроза. Объективно определяются вынужденное положение шейного отдела, резкое ограничение подвижности позвоночника, напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек и перкуссии остистых отростков. Синдром передней лестничной мышцы. В узком пространстве между передней и средней лестничными мышцами проходят шейные нервы, плечевое сплетение, подключичная артерия и вена, поэтому напряжение (контрактура) передней лестничной мышцы отражается на сосудисто-нервных образованиях. Для этого симптома, довольно частого при шейном остеохондрозе, характерны боли типа брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до IV—V пальцев. Иногда боль иррадиирует в затылок, особенно при повороте головы. Возможны похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность.
Синдром плечелопаточного периартрита. Иррадиация болей в плечевой сустав, надплечье. Характерно вынужденное положение шеи и верхней конечности. Шея наклонена в сторону поражения, плечо приведено к туловищу и слегка согнуто. При длительном течении заболевания развивается сгибательно-приводящая контрактура плеча, нарушается ротация конечности. Часто это состояние трактуют как артроз или периартрит плечевого сустава. В сомнительных случаях рентгенограмма шейного отдела позвоночника позволяет уточнить диагноз.
Синдром эпикондилита. Иррадиация болей (или их локализация) в области надмыщелков плеча, где определяется выраженная болезненность при пальпации. Часто имеются зоны ги-пестезии на плече, определяются напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек в средне- и нижнешейном отделах позвоночника.
Синдром позвоночной артерии. Проявляется неврологическими нарушениями со стороны головного мозга. В патогенезе развития этого синдрома следует указать на сдавление позвоночной артерии в межпозвонковых отверстиях соединительнотканными или костными разрастаниями, как правило, на уровне С1У—Су и Су—су,. Недостаточность кровоснабжения в бассейне позвоночных артерий связана с резкими движениями в позвоночнике. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, иррадиирующую от затылка в теменно-височную область, головокружение, тошноту. Могут быть выражены кохлеовестибуляр-ные расстройства.
Висцеральный синдром. Представлен кардиальным синдромом. Характерные симптомы стенокардии при остеохондрозе позволяют отличить ее от истинной стенокардии. При шейной стенокардии возникают боли в области надплечья и межлопаточной области с последующим перемещением болей в область сердца. Боли связаны с положением головы, руки, кашлем и др.; они более продолжительны (до 2 ч), не снимаются нитроглицерином, но исчезают при вытяжении. На ЭКГ изменения отсутствуют. Однако надо помнить, что возможно и сочетание коронарной болезни с остеохондрозом, особенно в пожилом возрасте.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника.Клиника. Болевой синдром. Боль с самого начала локализуется в позвоночнике. Возникает при длительной нагрузке, а также во время сна. После пробуждения боль проходит при непродолжительной ходьбе (без приема анальгетиков). Весьма характерна так называемая межлопаточная симпаталгия, проявляющаяся тягучими или ноющими болями в области лопатки и межлопаточного пространства. Больные жалуются на ощущение «железных клещей», сдавливающих спину, чаще ночью. Это явление можно объяснить исчезновением напряжения мышц и связок в ночное время. Иррадиация болей по типу корешковых нарушений может проявляться в виде межреберной невралгии. Боли усиливаются при глубоком дыхании, длительном вынужденном положении. При перкуссии остистых отростков грудных позвонков отмечается усиление болей.
Вазомоторные нарушения. Возникают вследствие длительного сосудистого спазма на почве болевой импульсации. Появляются зябкость дистальных отделов нижних конечностей, шелушение кожи, ломкость ногтей. У большинства больных отмечается снижение осцилляторного индекса на стопах.
Висцеральный синдром. При локализации дегенеративного процесса в верхне- и среднегрудном отделах характерен кардиальный синдром. Боли вызывают скованность грудной клетки и больные как бы застывают, боясь пошевелиться; дыхание при болях поверхностное. Другим вариантом висцерального синдрома при остеохондрозе является гастралгический синдром, при котором доминирующими жалобами являются боли в эпигастральной области. Прямой связи усиления болей с погрешностью в диете и качеством пищи нет. Боли не связаны с сезонностью. Больные отмечают усиление болей после физической работы и, как правило, во второй половине дня. После ночного отдыха боли стихают или полностью проходят. Кислотность желудочного сока снижена, вплоть до ахилии. В дифференциальном диагнозе гастралгического синдрома грудного остеохондроза имеет большое значение динамика кислотности желудочного сока в процессе лечения. После курса лечения остеохондроза наблюдается восстановление кислотности желудочного сока. Поражение межпозвонковых дисков на уровне ТЬУ1_Х1 дает клинику болей в правом подреберье. Боли имеют различные интенсивность и характер: острые и тупые, приступообразные и постоянные, ноющие. В момент приступа больных доставляют в стационары с различными диагнозами (острый калькулезный холецистит, опущение почки, панкреатит, колит, мочекаменная болезнь и др.).
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Клиника. В зависимости от стадии остеохондроза боли могут локализоваться в пояснично-крестцовом отделе позвоночника — люмбалгия. При ирритации корешка боль иррадиирует в ногу — люмбоишиалгия. Боль может локализоваться только в ноге — ишиалгия.
При явлениях нестабильности позвоночника беспокоит ощущение дискомфорта в нем, возникает необходимость частой смены положения туловища. Пояснично-крестцовые боли носят различный характер, наиболее часто локализуются в ягодичной области и по задней поверхности ноги, усиливаются при кашле, неловких и резких движениях. В период обострения положение больных вынужденное: лежа на спине или боку с согнутыми коленями, на четвереньках с подушкой под животом. При осмотре определяется сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. В вертикальном положении больного обнаруживается сколиоз .обусловленный рефлекторной реакцией организма, направленной на уменьшение боли. При пальпации определяется повышение тонуса паравертебральных мышц в виде ригидного, болезненного плотного валика. Болевые точки выявляются при пальпации и перкуссии остистых отростков. Ограничение подвижности позвоночника зависит от степени ирритации нервных корешков.
Анталгическая поза — вынужденное положение позвоночника — сопровождается переносом тяжести на здоровую ногу. Туловище наклонено вперед и в сторону. Походка больного скованна, чрезвычайно осторожная, он делает короткие шаги, прихрамывая на больную ногу. Больные часто пользуются палкой или костылями, не могут долго сидеть и вынуждены либо опираться о сидение руками («симптом треноги»), либо принимать горизонтальное положение. Наиболее характерны гипестезия (снижение болевой и тактильной чувствительности) и гиперестезия (ощущения покалывания, «ползания мурашек»), располагающиеся
в виде полос, захватывающих ягодичную область, проходящих по длиннику бедра, голени, стопы.
Симптомы натяжения резко положительны. Наиболее постоянным является симптом Ласега (появление боли при поднимании полностью разогнутой ноги и исчезновение боли при сгибании ноги в колене). Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) заключается в возникновении болей на стороне поражения при подъеме здоровой ноги.
Атрофия и парезы мышц наблюдаются довольно часто, несколько реже отмечается нарушение рефлексов.
Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств и прежде всего снижением осцилляторного индекса, цианозом, нарушением потоотделения, сухостью и шелушением кожи. При клинической картине компрессии корешков конского хвоста наблюдается неврогенная дисфункция мочевого пузыря, при поражении верхних поясничных позвонков возможны холецистопатия и дисфункция толстой кишки.
Незначительные изменения в цереброспинальной жидкости (гиперальбуминоз) дают основание считать это косвенным диагностическим признаком поясничного остеохондроза.
Особенности возникновения и морфологии огнестрельных ран
Раной называется повреждение тканей и органов с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Ранение — это совокупность патологических изменений в самой ране и окружающих ее тканях, а также реакция всего организма на локальное повреждение. Таким образом, рана является лишь составным компонентом ранения.
Огнестрельные раны отличаются от нанесенных холодным оружием как по морфологическим изменениям в тканях, так и по клиническому течению Для них характерен гораздо больший объем повреждения тканей, в том числе и за пределами раневого канала.
Раневая баллистика
Раневая баллистика—это учение о движении ранящего снаряда в тканях. Снаряд передает им часть своей кинетической энергии, разрушает на своем пути живые ткани с образованием раневого канала.
Существуют 3 вида ранений: слепое, сквозное и касательное.
Кинетическая энергия движущегося тела равна E=mV 2
Таким образом, разрушительная сила ранящего снаряда зависит не столько от его массы, сколько от скорости движения.
В момент ранения в тканях регистрируются головная ударная волна и волны энергии бокового удара. Первая возникает от прямого удара и сжатия воздуха впереди ранящего снаряда с разрушением тканей и образованием раневого канала. Повреждающее действие головной ударной волны проявляется в виде внутритканевого взрыва с выбросом образовавшего детрита через раневые отверстия. Эти явления достоверно подтверждаются скоростной киносъемкой и импульсной рентгенографией.
От воздействия энергии бокового удара ранящего снаряда в тканях образуется временная пульсирующая полость с мощным динамическим воздействием на окружающие ткани. Диаметр этой полости в 15 — 20 раз превосходит калибр ранящего снаряда. Масштабы повреждения к периферии от раневого канала находятся в прямой зависимости от величины временной пульсирующей полости и длительности ее колебаний.
Раневой канал, как правило, не представляет собой прямой трубки. Обычно образуются дополнительные щели и карманы. Кроме того, встречая на своем пути ткани разной плотности, ранящий снаряд изменяет направление полета и отклоняется от прямой линии, что приводит к первичной девиации раневого канала. Последующее изменение взаимного расположения частей тела и мышц по отношению к моменту ранения: наклоны и повороты туловища и головы, движения конечностей — приводит к вторичной девиации раневого канала.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 363; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!