Хирургическая обработка огнестрельных ран

Хирургическая обработка, произведенная по первичным показаниям, т.е. в связи с наличием самой огнестрельной раны, называется первичной. Это основное и наиболее эффективное мероприятие, создающее благоприятные условия для заживления раны и способ ствующее предотвращению развития раневой инфекции. Только некоторые, преимущественно небольшие, раны не подлежат хирургической обработке: мелкие множественные осколочные ранения кожи и подкожной клетчатки, не проникающие в полости тела и не поврежцающие крупные сосуды; сквозные ранения мягких тканей конечностей с точечными входным и выходным отверстиями, без повреждения крупных сосудов и нервов;

1) сквозные пулевые и мелкоосколочные проникающие ранения груди без открытого пневмоторакса и значительного внутриплеврального кровотечения. В первичной хирургической обработке не нуждается около. 25% огнестрельных ран.

Различают три вида первичной хирургической обработки ран по срокам выполнения: раннюю, отсроченную и позднюю. В условиях применения антибиотиков хирургическая обработка до 24 ч с момента ранения называется ранней, в течение 24 — 48 ч — отсроченной и позже 48 ч — поздней. Применение антибиотиков не предотвращает, а только в ряде случаев задерживает развитие раневой инфекции. Поэтому оправдано стремление обеспечить проведение первичной хирургической обработки в возможно более ранние сроки.

Первичная хирургическая обработка ран в МПП не производится. В ряде случаев выполняются лишь отдельные элементы вмешательства по особым показаниям: наложение лигатуры или зажима в ране на кровоточащий сосуд; отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте; тугая тампонада раны с ушиванием кожи над тампонами для остановки кровотечения.

На этапе квалифицированной медицинской помощи первичная хирургическая обработка огнестрельной раны производится обычно в сочетании с другими вмешательствами: во время полостных и других неотложных операций, а также при обширных ранах и сильном загрязнении их землей, заражении радиоактивными веществами, анаэробной инфекцией и др. Остальные огнестрельные раны, особенно у легкораненых, подлежат первичной хирургической обработке на следующем этапе медицинской эвакуации.

Повторная хирургическая обработка — это вторая по счету операция, выполняемая до развития раневых осложнений. Показаниями к ней служат в неполном объеме выполненная первичная хирургическая обработка, оставление в ране инородных тел, некротических тканей. Вторичная хирургическая обработка производится по поводу последующих (вторичных) патологических изменений в ране. Это преимущественно раневая инфекция, вторичное кровотечение из раны.

Независимо от степени загрязнения раны соблюдение принципов асептики при первичной хирургической обработке обязательно. Волосы в окружности раны сбривают, кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными 0,5% раствором нашатырного спирта или мыльной водой, с последующим высушиванием и двукратным смазыванием раствором йода, йодопирона или другим антисептическим средством. Производится также изоляция (обкладывание) операционного поля стерильным бельем.

Хирургическая обработка большинства ран в период Великой Отечественной войны проводилась под местной инфильтрационной анестезией 0,25% или 0,5% раствором новокаина. Местная анестезия широко применяется и в современных условиях. При более обширных оперативных вмешательствах показан внутривенный или ингаляционный наркоз. Полостные операции, особенно на органах груди, следует проводить в условиях эндотрахеального наркоза с управляемым дыханием.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран состоит из следующих основных этапов 1) рассечение раны с удалением инородных тел и остановкой кровотечения; 2) иссечение краев раны (удаление омертвевших и нежизнеспособных тканей); 3) проведение восстановительных и реконструктивных элементов вмешательства.

Рассечение раны — это первый и очень важный элемент хирургической обработки. Производят его с целью ревизии раневого канала, предупреждения сдав-ления мышц и других тканей в фасциальных футлярах, нормализации местного кровотока, обеспечения беспрепятственного оттока раневого отделяемого. Рассечение производят вдоль оси конечности, а на туловище — с учетом анатомического строения области и хода складок кожи. Целесообразно начинать обработку с того раневого отверстия, где предполагают наличие инородных тел и наибольшие повреждения тканей.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасций должен быть такой длины, чтобы обеспечить хороший доступ для осмотра всех отделов раны. Дальнейшее рассечение тканей надо производить с учетом расположения групп мышц, магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Раневые отверстия в фасциях почти всегда меньше, чем масштабы повреждения мышц внутри фасциального футляра. Недостаточная декомпрессия может привести к cдавлению мышц в результате отека и вызвать вторичный некроз. Не подлежат рассечению раневые каналы в печени, легком, мозге.

Иссечение краев раны преследует цель удалить некротизированные и нежизнеспособные ткани. Производят послойное экономное иссечение краев кожи, фасции, поврежденных мышц в пределах жизнеспособных тканей. После иссечения поверхностных слоев раны заменяют загрязненные инструменты на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическими растворами.

При огнестрельных переломах костей удаляют свободно лежащие костные отломки, не связанные с надкостницей, т.е лишенные питания. Острые, мешающие репозиции края кости скусывают. Особенно крупные и сохранившие связь с мягкими тканями отломки укладывают на свое место и фиксируют к кости. Раны со сложным извилистым раневым каналом, в частности слепые, целесообразно дополнительно дренировать через контрапертуру, накладываемую в задненижних отделах раневого канала

В связи с богатым кровоснабжением мягких тканей лица иссекать раны в этой области следует экономно, удалять только явно омертвевшие участки. То же в известной степени относится к ранам пальцев. Нужно стремиться удалить все инородные тела. Пуля или осколок, не располагающиеся в непосредственной близости от магистральных сосудов и нервов, могут быть оставлены в глубине раны, поиски их не должны превращаться в травматичное вмешательство, более опасное, чем само ранение.

Восстановительные и реконструктивные элементы операции — это завершающий этап хирургической обработки огнестрельной раны. Объем вмешательства зависит от характера повреждения, состояния раны и раненого. К восстановительным и реконструктивным элементам первичной хирургической обработки относятся первичный шов раны, сшивание поврежденного кровеносного сосуда, нерва, сухожилия, репозиция и фиксация костных отломков, временное протезирование или пластика сосуда и др. Непрерывность кишечного тракта восстанавливают межкишечными анастомозами после резекции кишки; накладывают, по показаниям, противоестественный задний проход.

Если первичная хирургическая обработка раны производится под местной анестезией, то к анестезирующему раствору добавляют антибиотики. В условиях общего обезболивания хирургическую обработку завершают введением антибиотиков в окружающие рану ткани. Создание значительной концентрации антибиотиков в ране способствует предупреждению инфекционных осложнений, улучшает исходы.

Огнестрельные раны после хирургической обработки закрывать первичными швами опасно, так как это почти неизбежно ведет к развитию раневой инфекции. Подлежат первичному ушиванию лишь париетальная брюшина, рассеченная твердая мозговая оболочка, синовиальная оболочка суставов, мышцы грудной стенки в порядке ушивания открытого пневмоторакса. Другие раны не ушивают, а рыхло заполняют тампонами, смоченными раствором фурацилина или другими антисептическими средствами, гипертоническим раствором натрия хлорида. Для улучшения оттока раневого экссудата рядом с тампоном ко дну раны подводят дренажную трубку.

Известно, что неушитая рана заживает вторичным натяжением, что значительно удлиняет сроки лечения; формируется широкий, нередко обезображивающий и нарушающий функцию рубец. В целях ускорения заживления ран показано применение отсроченных и вторичных швов. Такие швы накладывают не сразу после первичной хирургической обработки, а спустя несколько дней или недель, когда угроза развития раневой инфекции миновала или значительно уменьшилась.

Широкое применение антибиотиков и вакуумного дренирования при огнестрельных ранах позволило расширить показания к наложению первичных швов. Для применения таких швов необходимы определенные условия: 1) отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей;
2) выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел;
3) отсутствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов;
4) отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющее сблизить края раны без натяжения;
5) удовлетворительное общее состояние раненого (нет выраженной анемии, авитаминоза, истощения, сопутствующих инфекционных заболеваний);
6) возможность наблюдения раненого оперировавшим хирургом до снятия швов.

Таким образом, в условиях этапа квалифицированной помощи первичные швы на рану практически накладывать нельзя, так как задерживать на этом этапе раненого до снятия швов невозможно. Наблюдать раненого необходимо для своевременного определения показаний к срочному снятию наложенных швов при развивающейся раневой инфекции. Улучшает исходы после первичных и первичных отсроченных швов применение вакуумного дренирования ран. На дно раны перед ее зашиванием укладывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и конец ее выводят наружу между швами или через отдельный разрез-прокол.

Трубку соединяют со сжатым резиновым баллоном ("грушей") или специальными пластмассовыми мехами. Расправляясь, баллон аспирирует из раны экссудат, создает в ране вакуум, что способствует сближению краев раны, ускоряет ее заживление.

 

 

В военно-полевых условиях обезболивание при трав­матических и термических повреждениях и во время хирургических операций имеет свои особенности. При­меняются преимущественно простые, доступные и до­статочно эффективные методы. Обезболивание в порядке профилактики и помощи при шоке и в целях подготовки к предстоящей эвакуации раненого некоторые авторы обоснованно называют "транспортным обезболиванием" по аналогии с "транспортной иммобилизацией. Такое обезболивание должно предшествовать наложению транс­портных шин.

Обезболивание необходимо проводить с момента ранения, закрытой травмы или ожога, особенно у тяжелораненых. Первая помощь на поле боя осуществляется преимущественно в порядке само- и взаимопомощи. В действующей армии каждый военно­служащий обеспечивается индивидуальной аптечкой со шприц-тюбиком, содержащим 1 мл 2 , раствора промедола в пластмассовой эластичной ампуле (рис. 4.1). Поворотом ампулы по часовой стрелке при фиксиро­ванном колпачке достигается прокалывание мандреном ампулы и поступление раствора в просвет иглы. Затем отвинчивают и удаляют колпачок — шприц-тюбик готов к применению. Кто-либо из окружающих или раненый сам себе прокалывает кожу иглой и вводит подкожно или внутримышечно раствор промедола, надавливая пальца­ми на эластичную ампулу. Не ослабляя сдавления последней, иглу извлекают. На поле боя допустимо не обрабатывать кожу антисептиками, в неотложных слу­чаях производят инъекции через одежду. Показаниями к введению обезболивающего средства на поле боя являются огнестрельные ранения (тяжелые и средней тяжести), закрытые повреждения внутренних органов и переломы костей, термические ожоги.

Доврачебная помощь заключается во введе­нии наркотических анальгетиков. Для обеспечения более быстрого всасывания препарат вводят внутримышечно. В военно-полевых условиях фельдшер (санитарный инструктор) имеет возможность производить инъекции с соблюдением правил асептики, обрабатывая кожу в месте прокола спиртом.

Первая врачебная и квалифицирован­ная помощь включает повторное введение наркоти­ческих анальгетиков в тех же дозах, так как действие их продолжается 3 — 4 ч. Рекомендуется вводить промедол с 1 — 2 мл 1 % раствора димедрола в одном шприце. Димедрол оказывает антигистаминное и седа-тивное действие, потенцирует анальгетики. Гистамин — биогенный амин, образуется в большом количестве при механических травмах и ожогах, вызывает снижение артериального давления, повышает проницаемость сосу­дистой стенки и способствует развитию посттравмати­ческих отеков.

В период Великой Отечественной войны применялась также алкогольно-морфинная смесь: на 500 мл 40% алкоголя во флягу добавляют 5 мл 1% раствора морфина. Раненому давали выпить 30 — 50 мл такой смеси перед наложением транспортной шины. Одной фляги хватало на 10 — 12 раненых. Достигалась доста­точная аналгезия.

Особое место среди мероприятий первой врачебной и квалифицированной помощи при травмах занимают новокаиновые блокады, прерывающие поток болевых импульсов. Новокаиновые блокады производят в ус­ловиях перевязочной с соблюдением требований асеп­тики и антисептики. Больного укладывают в положе­ние, удобное для проведения блокады, и обрабатывают кожу антисептиками. Тонкой иглой внутрикожно вводят раствор новокаина, создавая ограниченный уча­сток "лимонной корочки". Тонкую иглу меняют на длинную, которую проводят в ткани на необходимую глубину, все время предпосылая продвижению иглы раствор новокаина.

Периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или паренхиматозный орган. На заданном уровне вводят необходимое количество рас­твора новокаина. При повторном присоединении запол­ненного новокаином шприца к игле следят, чтобы она не продвигалась вглубь. Иглу удерживают на установ­ленном уровне, фиксируя пальцами за канюлю. По окончании блокады место прокола заклеивают марлевым шариком с помощью клеола.

Производить новокаиновые блокады через мацерированную или инфицированную кожу не следует, так как можно занести микроорганизмы в глубжележащие ткани. В таких случаях иглу проводят сбоку, через здоровую кожу.

Блокада места перелома. Это один из наиболее простых и эффективных методов обезболивания в порядке оказания первой врачебной помощи при закры­тых переломах длинных трубчатых костей. Метод обеспечивает надежное отключение нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, а смешивание раствора новокаина с излившейся кровью (в гематоме около сломанных костей) способствует замедлению всасывания и пролонгирует обезболивающий эффект. Если нет противопоказаний (открытые и огнестрельные переломы, мацерация и инфицирование кожи на уровне перелома), то следует применять именно этот вид новокаиновой блокады.

На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости. Когда конец иглы проникает в гематому, то при оттягивании поршня в шприц поступает кровь или она вытекает из канюли после отсоединения шприца. Если кровь не поступает, значит игла не в гематоме и надо продвинуть ее в другом направлении, скользя по кости, или пунктировать заново. В гематому вводят 30—50 мл 1% раствора новокаина.

При множественных переломах приходится блокиро­вать каждый перелом длинной трубчатой кости отдельно. Общее количество вводимого 1 % раствора новокаина не должно превышать 100 мл. Не рекомендуется производить пункцию в том месте, где отломки определяются непосредственно под кожей, так как при этом проис­ходит длительное истечение раствора новокаина через пункционное отверстие, которое может служить воро­тами для проникновения микробов. Иглу лучше вводить на том участке, где есть прослойка мягких тканей, особенно мышц.

 

К временным способам остановки кровотечения относятся пальцевое прижатие артерий, наложение кровоостанавливающего жгута, давящей повязки, тугая тампонада раны. максимальное сги­бание или возвышенное положение конечности.

I. Пальцевое прижатие артерии относится к наиболее быстрым способам остановки артериальных кровотечений. Применяется, в основном, на месте происшествия.

Недостатком метода является невозможность транспортировки больного в таком состоянии и быстрая усталость руки при прижа­тии кровоточащей артерии.

Артерию чаще прижимают к костным выступам, находящимся ря­дом с артерией. Сонную артерию прижимают к поперечному отростку шестого шейного позвонка, плечевую артерию - к плечевой кости. лучевую - к лучевой кости. Бедренную артерию прижимают в пахо­вой области чуть ниже пупартовой связки, подколенную артерию – к бедренной кости в области подколенной ямки.

II. Наиболее надежным способом временной остановки артери­альных кровотечений является наложение жгута, чаще для этой це­ли используют кровоостанавливающий жгут Эсмарха.

При кровотечениях из конечностей жгут накладывают на бедро или плечо. Наложение жгута на голень или предплечье менее эффек­тивно. так как наличие двух костей в указанных анатомических об­ластях препятствует сдавлению артерий.

Правила наложения жгута.

1. Жгут накладывается выше раны иди выше места повреждения кровоточащего сосуда.

2. С целью избежания возможного ущемления кожи в области наложения жгута под него предварительно накладывается полотенце

3. Перед наложением первого тура жгут растягивают и накла­дывают так. чтобы первый растянутый виток жгута перехлестнуть вторым туром. Последующие витки можно накладывать без большого растяжения жгута, так как перехлест после первого тура препятс­твует его расслаблению.

4. Жгут наложен правильно, если прекратилось артериальное кровотечение или исчез пульс ниже наложения жгута. При слабом натяжении жгута кровотечение может не остановиться, а иногда и усилиться в результате венозного стаза

5. Так как после наложения жгута кровотечение в конечности прекращается полностью (в том числе и коллатериальное). поэтому жгут нельзя оставлять более чем на 2 часа.

6. В сопроводительном документе или бумаге, прикрепленной к жгуту, указывают время его наложения. Учитывая опасность воз­никновения гангрены конечности при наложении жгута, следует принимать срочные меры для окончательной остановки кровотече­ния.

7. Для улучшения питания тканей в течение часа следует 1-2 раза распускать жгут на несколько минут, при этом кровоточащую артерию прижимают пальцем.

 III. Наложение давящей повязки - простой и доступный способ остановки капиллярного кровотечения из ран и при повреждении поверхностных вен.

Правила наложения давящей повязки.

 Приподнять конечность, на рану или кровоточащее место наложить стерильную марлевую салфетку толщиной в 8-12 слоев. Затем обычным марлевым бинтом зафиксировать ее. Бинтовать нужно так, чтобы сдавить мягкие ткани и просвет вены как ниже, так и выше ее повреждения. Сдавление ткани должно быть умеренным, чтобы не вызвать венозный стаз, который может усилить кровотечение или нарушить кровооб­ращение конечности.

Тампонада раны. При кровотечениях из глу­боких ран или паренхиматозных кровотечениях для временной и, возможно, окончательной остановки кровотечения используют тугую тампонаду ран. При помощи анатомических пинцетов в рану вводят марлевый тампон. Тампон нужно укладывать последовательно и туго до самого дна раны. до тех пор. пока не прекратится кровотече­ние в результате сдавливания сосудов.

Тампон, вводимый с целью остановки кровотечения, рекомен­дуется удалять через 48 часов. При паренхиматозных кровотечени­ях тампон лучше оставлять на 6-8 дней, так как при раннем его удалении неокрепшие тромбы нередко срываются и кровотечение во­зобновляется.

Удалять тампон следует пинцетом, медленно и плавно вытяги­вая его. Извлечение тампона нужно производить осторожно, после предварительного введения 1 мл 1% раствора промедола и орошения тампона 3% р-ром перекиси водорода.

 Максимальное сгибание конеч­ностей. При ранении подколенной артерии, плечевой артерии в области локтевой ямки. бедренной артерии в паховой области используют максимальное сгибание конечностей с последующей фик­сацией При этом в области сгиба происходит механическое с дав­ление артерий и временная остановка кровотечения.

Для временной остановки кровотечения врач может использо­вать метод наложения на кровоточащий сосуд кровоостанавливающе­го зажима. Следует помнить, что зажим накладывают на те арте­рии. при последующей перевязке которых не возникает некроз тка­ней или омертвение дистальных участков конечностей.

 

 

 

Медицинская сортировка и помощь на этапах эвакуации

Первая и доврачебная помощь. Заключается в наложении асептической повязки на рану. При возник­новении рвоты в бессознательном состоянии полость рта очищают от рвотных масс, раненого поворачивают на бок и в таком положении выносят с поля боя. В случае запад ения языка вводят трубку — воздуховод, имеющий­ся в медицинской сумке у штатного санитара и санитарного инструктора (рис. 9.4). Транспортировка таких раненых осуществляется на носилках, а для обеспечения иммобилизации под голову подкладывают скатку шинели.

При сопутствующем ранении сонной артерии и ее наружных ветвей кровотечение останавливают пальце­вым прижатием общей сонной артерии к поперечным отросткам шейных позвонков. Затем накладывают да­вящую повязку на шею с поврежденной стороны по Каплану (рис. 12.3, А)* в месте проекции сонной артерии туго прибинтовывают индивидуальный перевя­зочный пакет или один — два скатанных бинта; проти-воупором со здоровой стороны служит поднятое кверху плечо. Таким образом артерия прижимается к попереч­ным отросткам шейных позвонков и кровотечение останавливается.

В качестве противоупора можно использовать кусок доски, лестничную шину. Более надежен резиновый жгут, который накладывают на шею с жестким противоупором на здоровой стороне по Микуличу (рис 12.3, Б) Кровоснабжение мозга осуществляется по сонной артерии на здоровой стороне и коллатералям Во время транспортировки по фронтовым дорогам указанные методы временной остановки кровотечения из поврежденной сонной артерии и ее ветвей ненадежны* необходимо постоянно следить, чтобы не сползла повязка В полевых условиях других возможностей остановки кровотечения практически нет.

Первая врачебная помощь. Эта помощь состоит прежде всего в поддержании жизненно важных фун­кций организма и подготовке к быстрейшей эвакуации на следующий этап При кровотечении из сонной артерии и ее ветвей накладывают или исправляют давящую повязку (жгут) либо осуществляют тугую тампонаду раны с ушиванием кожи над тампонами Применяют срочные меры по обеспечению дыхания' очищают дыхательные пути от рвотных масс, при западении языка вводят воздуховод или прошивают язык толстой ниткой, которую фиксируют к одежде или вокруг шеи (см. рис. 94); при постоянном затекании крови в трахею (отдельные переломы основания черепа, сочетанное ранение лицевого ске­лета) осуществляют трахеостомию

Учебные алгоритмы, которые отражают рациональные пути врачебного поиска при проведении сортировки и

определении помощи в МПП раненым с поврежедениями черепа и головного мозга, приведены на схеме 12.5.

Квалифицированная помощь. В омедб, ОМО во время медицинской сортировки раненых разделяют на следующие основные группы:

1) нуждающихся в срочном оперативном вмешатель­стве: раненые с симптомами нарастающего сдавления мозга (внутричерепная гематома, вдавленные переломы черепа), с обильным истечением цереброспинальной жидкости из раны, с продолжающимся значительным наружным кровотечением, с явлениями асфиксии при постоянном затекании крови в трахею или аспирации рвотных масс — направляют в операционную или в перевязочную для тяжелораненых;

2) раненых с выраженным отеком головного мозга направляют в палату интенсивной терапии для прове­дения дегидратационной терапии. В отличие от сдавле­ния мозга гематомой компрессионный синдром у них развивается мягче, очаговые симптомы не нарастают;

3) раненых с тяжелыми травмами головного мозга в агональном состоянии направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии;

4) остальные тяжелораненые (носилочные) получают необходимую помощь в условиях сортировочной и подлежат эвакуации Им исправлспр вляют

 

 

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1547; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!