Резекция желудка по способу Бильрот-1 и Бильрот-2. Показания, основные этапы операций. Виды гастроэнтероанастомозов. Сравнительная оценка.

⇐ ПредыдущаяСтр 18 из 21Следующая ⇒

Показ-я: рак желудка, осложненные язвы жел-ка, доброкач опухоли( полипы, аденомы, миомы)Б2: 1этап-мобилизация путем освобождения удаляемой его части от связок(gastrocolicum, hepatogastricum)с одновремен перевязкой сосудов. 2этап-отсечение жел-ка по правой границе резекции и обработка культи 12к-ки. На верх отдел 12к-ки накладываем зажим пайра, а выше привратника на удаляемую часть жел-ка раздавливающий жом, пересекают. На 12к-ку накладывают шов Мойнигена или сквозной обвивной, который погружают серозномышечным-кисетным швом, укрепляют 4 кетгутовыми швами к брюшине или капсуле поджел-й железы. 3этап- удаление жел-ка. Накладывают 2 зажима кохера навстречу друг другу и раздавливающий жом, рассекают скальпелем по жому. Ушивают непрерывным сквозным кетгутовым швом вокруг зажима от носика зажима к малой кривизне от бол кривизны к носику, конец шва связывают с его началом. Далее серозно-мышечные узловые шелковые швы. Теперь к задней стенке жел-ка серозномышечными швами подшивают петлю тощей кишки, вскравают тощую кишку параллельно линии наложенных швов, накладывают непрерыв кетгутовый шов на зад губу, потом на перед губу шов шмидена, далее ряд серозномышечных швов. Б1: мобилизация,резекция и швы также как Б2, анастамоз между 12к-ой и ж-ом конец в конец. Гастроэнтероанас-зы:передний впередиободочный, задний впередиободочный, передний позадиободочный, задний позадиободочный. Чаще всего выполняют заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию по Петерсену при стенозе привратника желудка.

Он является более физиологичным, т.к. формирует соустье на предельно короткой приводящей петле в 7 см.(впередиободочный 50 – 60 см). Имеет вертикальное направ-е анастамоза и более высокое полож-е привод петли, исключается причина образования порочного круга или синдрома приводящей петли.Недостатком впередиободочной гастроэнтеростомии, которая выполняется при опухолях привратника является образование длинной петли тощей кишки, которая не адаптирована к кислому содержимому желудка, что приводит к образованию пептических язв приводящей петли.

Билет №30

1. Способы протезирования верхней конечности. Классификация протезов по назначению, виду энергии, способу управления. Способы кинематизации культи руки: основные принципы, сравнительная оценка путей совершенствования.Различают косметические, активные и рабочие протезы верхних конечностей. В соответствии с уровнем ампутации протезы верхних конечностей делят на протезы пальцев, кисти, предплечья, плеча и всей верхней конечности.Полезность протеза кисти зависит от его конструкции. В протезе кисти может быть активный пружинный схват и пассивный. Протез кисти может иметь подвижный большой палец.В активных протезах механизм схвата осуществляется с помощью как специальных движений культи или туловища, так и внешних источников энергии (пневматические и электрические протезы). Активный протез дает возможность самообслуживания и выполнения простейших работ.Фалангизация пястных костей. При ампутации всех пальцев Пертес и Клапп еще в 1912 г. стремились за счет механического или оперативного углубления первого межкостного промежутка выделить из культи кисти первую пястную кость и таким путем значительно увеличить ее движения в первом пястно-запястном сочленении. Выделенная первая пястная кость представляет собой как бы восстановленный большой палец, обеспечивает удержание мелких предметов и возможность пользования ими. Кинематизация предплечья по Крукенберг — Альбрехту.Идея Крукенберга заключается в разделении костей и мышц предплечья, обшивании их кожей и создании своеобразного захватного органа в виде «клешни рака». Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции на три поперечных пальца ниже локтевой складки по лучевой борозде с переходом на тыльную поверхность. После иссечения рубцовой ткани разделяют мышцы предплечья. Сзади к лучевой группе относят разгибатели I-II пальцев, плече-лучевой и лучевые разгибатели кисти, к локтевой - разгибатель пальцев и локтевой разгибатель кисти (короткий разгибатель кисти и большого пальца иссекают). Спереди разделяют пополам между лучевой и локтевой костями поверхностный сгибатель пальцев, к лучевой группе относят лучевой, а к локтевой - локтевой сгибатель кисти (глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель I пальца удаляют). Разрезают межкостную перепонку, перевязывают сосуды и усекают нервы.

2. Пневмоторакс: определение, виды, причины образования. Экстренная и квалифицированная помощь при клапанном пневмотораксе. Техника плевральной пункции, дренирования плевральной полости при пневмо- и гидротораксе. Возможные осложнения и методы их предотвращения.1) закрытый, открытый и клапанный 2) по происхождению травматический, искусственный, спонтанный и хирургический 3) односторонний и двусторонний. Клапанный – когда воздух входя в полость плевры при каждом вдохе не выходит из неё, получается нарастающее сдавление повреждённого лёгкого, сдавление и смещение другого и органов средостения. Причины: закрытые ранения легкого, ранения грудной клетки. Признаки: подвижность грудной клетки снижена на больной стороне, трахея смещена в здоровую сторону, коробочный перкуторный звук, дыхание, голосовое дрожание отсутствует, одышка, кашель, цианоз, на рентгенограмме участок просветления лишённый лёгочного рисунка, межрёберные промежутки, над и подключичные ямки выбухают. При первой помощи при напряжённом пневмотораксе необходимо срочно пунктировать плевральную полость. Пункция проводится во втором межреберье по среднеключичной линии. Показана двусторонняя вагосимпатическая блокада. На грудную клетку накладывается давящая окклюзионная повязка. При квалифицированной помощи: наружный пневмоторакс-механизм клапана перестаёт действовать в результате ушивания раны грудной клетки При этом иссекают кожу и мышцы в пределах здоровых тканей, далее межрёберные мышцы и повреждённую плевру. При повреждениях рёбер их экономно резецируют. Далее вскрывают плевру, проводят ревизию полости, удаляют сгустки крови, инородные тела. Вводится дренаж в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии, на наружный конец которого закреплен палец от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце, воздух выходит,а при вдохе обратно не поступает вследствие спадения стенок резинового клапана (др. по Петрову).Потом рану послойно ушивают с целью создания герметичности. При возможности первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межрёберные мышцы , затем более поверхностные мышцы, затем собственную фасцию с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, затем кожу. Дефекты плевры закрывают мышечными лоскутами из большой грудной, трапециевидной мышцы. При внутреннем клапанном пневмотораксе показана постоянная аспирация воздуха в течении нескольких дней или применение подводного дренажа. Под местной инфильтрационной анестезией в 8 межреберье по задней подмышечной линии разрезают кожу и фасцию. Затем в плевральную полость вводится троакар и, удалив стилет, через троакар проводят резиновую трубку после чего троакар удаляют. Наружный конец дренажа необходимо присоединить к отсасывающему аппарату либо применить подводный дренаж по Бюлау(такой др. применяется и при хр. эмпиеме плевры). Осложнения: при быстром откачивании плевропульмональный шок.

3. Топографическая анатомия передней области лица: области, точки выхода тройничного нерва на лицо, топография лицевых артерии и вены, связь лицевой вены с глубокими венами лица и синусами твёрдой мозговой оболочки. Техника вскрытия заглоточных и окологлоточных флегмон, возможные осложнения.К ЛИЦЕВОМУ ОТДЕЛУ ОТНОСЯТ ПОЛОСТИ ГЛАЗНИЦ, НОСА И РТА, такие же области. Область глазницы относят глазницу с ее содержимым, вход в глазницу закрыт глазничной перегородкой, к кот крепятся веки, следовательно область делится на 2 отдела: поверх-й(область век) и глубокий (собственная область глазницы: глаз. Яблоко с его мышцами, сосуды, нервы и жир клет-ка) область носа: ограничена вверху горизонт линией, средин-ей медиал концы бровей, внизу- горизонт линией, проведенной через основание кожной перегородки носа, с боков – носощечными и носогубными складками. Область состоит из наруж-го носа и носовой полости. В полости носа на боковых стенках расположены носовые раковины, кот. Огранич-т 3 носовыхт хода: верх. Сред и ниж. Пространство между нововыми раковинами и нос перегородкой назыв. общий нос ход. В верх нос ход открывается задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в сред- сред и перед ячейки лабиринта решетчатой кости. Лобная и верхнечелюстная пазухи. В ниж нос ход- слезноносовой канал. Добавочные полости носа: лобная, верхнечелюстная и клиновидная. Область рта: сверху линией проведенной через основание кожной перегородки носа, сверху горизонть линией, проведен-й по надподбородочной складке, сбоков носогубные складки. К области рта относит-ся части лица, окружающие рот отверстие и составляющие область губ и рот полость. Щечная область: вверху- ниж край глазницы, внизу- ниж край ниж челюсти, лат-но-перед край жеват м-цы, мед-но-носогуб и носощеч складки. Третья ветвь тройничного нерва снабжает помимо жевательных мышц mm. Masseter, temporalis, pterygoideus lat и med, переднее брюшко m. digastricus и m. mylohyoideus. Иннервация кожи лица осущ-ся тремя стволами трпойнич нерва, кот выходят из костных каналов. Проекция for. Ifraorbitale проецир на 0,5 см книзу от середины ниж глазнич-го края. For. Mentale на середине высоты тела ниж челюсти, между 1 и 2 коренным зубом. For. Mandibulare cо стороны полости рта на слиз щеки на середине расстояния между перед и зад краем ветви ниж челюсти, на 2,5-3,0 см кверху от ниж края. Лицевая вена сопровождает лиц. Артерию, начал отделд вены у внутр угла глаза назыв. Угловой веной, кот анастомозирует с верхней глазничной веной. Лиц вена связ-на с крыловидным сплетением посредствомgv. Faciei profunda, проходящей у перед края женват м-цы, примерно на уровне угла рта. V. facialis, приняв в себя v. retromandibularis, впадает в V. JUGULARIS INTERNA. Флегмона окологлоточного клетчаточного пространства может быть осложнением гнойного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного абсцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или клетчатки дна полости рта.Техника операцииВнутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Голова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1—1,5 см ниже производит разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5—6 см Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощущают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней поверхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места. скопления гноя (опасно, повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуируют, полость промывают и дренируют.Пути распространения окологлоточной флегмоны. Гнойный процесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке основой стенки глотки флегмона может распространяться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже - на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и позадиорганные клетчаточные пространства шеи).Заглоточный абсцесс чаще всего является следствием гнойного лимфаденита как осложнение и воспаление миндалин или ангины у маленьких детей.Техника операцииДоступ внутриротовой. Положение больного сидя, голова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1 —1.5 см. В случаях, когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гнойник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса промывается струей дезинфицирующего раствора. Пути распространения заглоточного абсцесса.
Гнойный процесс может перейти по клетчатке задней стенки глотки ,вниз по задней поверхности пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее - в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, т. к. заглоточное пространство снизу замкнуто фасциальными листиками.

Билет 31

1) ТА передней локтевой области. Локоть огр. линиями, провед. на 2 попер. пальца выше и ниже надм. плеч. кости. Проекции: плеч. арт. и срединн. нерв – на серед. расст. между надм. или вдоль мед. края сухожилия бицепса. Подк. вены – по сторонам выпукл. двугл. м-цы, v. med. cubiti – N, И или М-образно. Лат. кожн. нерв предпл. – у наруж. края сухож. двугл. м-цы, медиальн. – рядом с v. basilica. Передн. область послойно: к. -> клетч. -> пов. фасция (делит клетч. на 2 слоя, образ. футляры для вен, на собств. фасции лежат подкожн. нервы) -> собств. фасц. (покрыв. 3 гр. мышц, отдает мед. и лат. перегородки (к плеч. кости и внутр надм. / к сумке локт. суст. и фасции супинатора)) В лат. обл. собств. фасц. истончена, в мед. обл – подкрепляется волокн. из апоневроза бицепса. -> Мед. гр. мышц: pronat. teres, flex. carpi rad., palm. longus., flexor carp. ulnaris, flexor digit. superfic. Средн. гр.: бицепс и его сухож., конечн. пучки плечев. м-цы. Лат. гр.: mm. brachiorad., supinator. Между медиальн. и средн. группами – sulcus cubit. ant. med. (плечевая артерия, 2 сопровожд ее вены, срединный нерв (на 1-1,5 см медиальнее арт.); в нижн. отд. артерия делится на локт. и луч., ниже бифуркации – a. recurr. radial. Луч. арт. проходит в борозде между кругл. пронат. и глуб. сгиб., локт. арт. – в щели между поверхн. и глуб. сгиб. пальцев. Sulcus cubit. ant. lat (между лат. гр. мышц и сухож. бицепса). На дне пер. локт. борозды в промеж. между mm. brach. и brachiorad. – луч. нерв и коллат. луч. артерия. Нерв делится на ветви выше суст. щели; пов. ветвь направл. по промеж между плече-луч. и плечев. мышц. вниз к луч. борозде предпл.; глуб. ветвь идет назад через супинатор (в котором может ущемляться при гипертрофии мышцы). ТА задней локтевой области. Локоть огр. линиями, провед. на 2 попер. пальца выше и ниже надм. плеч. кости. Проекции: плеч. арт. и срединн. нерв – на серед. расст. между надм. или вдоль мед. края сухожилия бицепса. Подк. вены – по сторонам выпукл. двугл. м-цы, v. med. cubiti – N, И или М-образно. Лат. кожн. нерв предпл. – у наруж. края сухож. двугл. м-цы, медиальн. – рядом с v. basilica. Задн. область послойно: к. -> клетч (на ур. локт. суст – bursa subcutan. olecrani, по мед. стороне проходят v. basilica и кожные нервы) -> собств. фасц. утолщена, образ. заднее фасц. ложе предплечья, сращена с мыщелк. плеч. кости и задн. краем локт. кости. По сторонам от отростка – задние мед. и лат. борозды. Мед. борозда: n. ulnaris (входит в промеж. между локтевой и плечев. головками m. flexor carpi ulnaris на пер. ложе предплечья, лежит поверхостно => легко травмируется), a. collat. uln. sup. Лат. борозда: широкая и плоская, между локт. отростком и лат. надмыщелком. Задняя локт. сеть: снаружи – анастомозы между a. collat. media и a. inteross. recurr., изнутри – a. collat. uln. sup. и ramus posterior a. recurr. ulnaris.Топография локтевого сустава. Пункция. Артротомия Суставы:плечелокт., плечелуч., лучелокт. Капсула: прикрепл. к плеч. кости над краем венечн. и луч. ямок ниже надмыщелков и верх. края локт. ямки, к локт. кости – по краю блоков. и луч. вырезок к шейке луч. кости. Пункция: при гнойном артрите. Нар. пункция: рука согнута в локт. суставе 135˚, иглу направл. выше гол. луч. кости. между локт. отростком и нар. надмыщ. плеча, игла проникает в верхн. заворот суставн. сумки в обл. локт. ямки. Вн. пункция: рука под углом 90˚, игла в точку у верх. локт. отростка посередине линии, соед. надмыщелки. Артротомия: при эмпиеме без поврежд. костей. Войно-Ясенецкий: передн. и задн. отделы – самостоятельны, дренировать необх. оба. Вскрытие проводят с лат. стороны (чтобы не повредить локт. нерв). Доступы: Олье, Кохера, Лангенбека. По Олье – лат., потом косо, потом мед., отсекают только m. anconeus. При необх. дренировать мед. отд. сустава разрез через мед. надмыщелок, в сустав входят спереди.

2) ТА переднего средостения. Перикард и сердце. Средост. – компл. органов и сос.-нервн. образ., огранич. с боков прав. и лев. медиаст. плеврами, сзади – телами грудн. позвонков, спереди – задн. пов-тью грудины. Верхнее С. от нижнего ограничено линией, провед. ч/з угол грудины и межпозв. диск между ThIV и ThV. Нижнее: переднее, среднее и заднее. По другой классиф., С. делится на переднее и заднее по плоск., провед. ч/з трахею и глав. бронхи. ПС: 2/3 всего объема, содержит сердце с перик. и перик. полостью, крупн. сосуды, вил. железу, блужд. и диафр. нервы, трахею и нач. отд. бронхов. Синтопия: В верхн. отделе – остатки тимуса и клетчатка, за ней – плечегол. вены и дуга аорты с отход. сосудами (плечегол. стволом, общей сонной артерией и подключ. артерией), место деления плечегол. ствола прикрыто спереди правой внутренней яремной веной; справа и спереди от плечегол. ствола плечегол. вены сливаются и образ. ВПВ; прав. блужд нерв проходит кзади от прав. плечегол. вены; cзади и посредине – трахея, по бокам в трахеопищев. бороздах – nn. laryng. recurr.; кзади от ВПВ – прав. главн. бронх; справа – прав. диафрагм. нерв; дугу аорты спереди пересек. левый блужд. нерв; кпереди от корня легкого – лев. диафрагм. нерв. В нижн. отд. – перикард, в его полости – ВПВ и НПВ, восх. часть аорты и лег. ствол. Перикард: фиброзн. – внизу сращен с сухож. центром диафр., спереди – с надкостн. грудины, серозн. – lam. pariet. и lam. visceralis. Части П.: груд.-реберн. часть, прав. и лев. медиастин. части (на них лежат диафр. нервы и перикардодиафр. сос.), позвон. часть (прилежат: пищевод, непарн. вена, грудн. проток, грудн. часть аорты), диафрагм. часть. Пазухи: Попер. пазуха (выдел., если аорту и лег. ствол сместить кпереди, а ВПВ – кзади) огр.: спереди "артер." складкой, сзади – ПП и ЛП, ушками и ВПВ, сверху – прав. ветвью лег. арт., снизу – щелью между ЛЖ и предсердиями; прав. вход – со стороны восх. части аорты, лев. вход – от лег. ствола. Косая пазуха огр. спереди пов-тью ЛП, сзади – стенкой перикарда, слева – конечн. уч. лег. вен, справа – НПВ. Прямая пазуха: справа от ВПВ и НПВ и от предсердий. Передне-ниж. пазуха: при перех. пер. части париет. листка в нижн. часть. Пункции под местн. анест. 0,25%: Сп. Ларрея: игла в углу под VII мр хрящом у мечев. отр. слева на 1,5-2 см, затем кверху || гр. стенке на 2-3 см. Сп. Марфана: по сред. линии под мечев. отр, вверх на 4 см, потом кзади. Сп. Делорма и Миньона: через VI мр слева у грудины. Сп. Делафуа: через V мр слева по среднеключ. линии. Сп. Пирогова и Караваева: через IV мр слева у грудины, затем медиально кзади на 1,5-2 см.

3) Костно-пластическая тр ч - доступ в полость черепа. опер опухолей и инсультов мозга, ран сос тв м обол, вдавл пер-в к ч. Отл от резекц-й - шир д в п ч путём выкр б костн лоскута, кот после укл на место. не треб повт опер с целью ликвидации дефекта кости, как при резекц. Подковообр разр мяг тк пр, чт осн-е лоск б внизу.-не пересек идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. ост кр-я кожно-мышечно-апоневротический лоскут отв-ют книзу на марлевые салфетки и сверху пр-т марлей, см-й изо-м р NACL или 3 % раствором H2O2. костно-надкост лоск-n с дуг-го рас-я надк на 1 см кнутри от краев кожного разреза - отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, = d фрезы, к-й нан-т 5-7 отв пом трепана. Распил под углом 45° Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают-опер прием- Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костн л-т - на место и фикс кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают. Резекционную трепанацию-для сниж повыш ВЧД-декомпрессивной трепанацией- паллиат опер: в сл неопер опух гм или при прогресс отеке гм - созд на опр уч-ке свода постоянного дефекта в костях черепа и тв мозг об-ки. - в височной обл - укрыть созд отв-е вис м, предотвр травм мозга Перед вскр сильно напр тв мозг обол пр-т спинномозговую пункцию порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.

Билет №32

Топографическая анатомия медиального лодыжкового канала: стенки, содержимое, значение в распространении гнойных процессов. Блокада большеберцового нерва. Топография большой подкожной вены, венесекция, техника выполнения.

Область голеностопного сустава (медиальный отдел области); canalis malleolaris образован за счет уплотненного участка фасции retenaculum mm. Flexorum и медиальной поверхности пяточной кости. Является связующим звеном м/у глубокими клетчаточными пространствами задней области голени и подошвы (распространение гнойных процессов). СНП ( a. tibialis post. с двумя венами спутницами и n. tibialis) проходя данный канал располагаются в борозде, образованной фиброзными влагалищами сухожилий m. Fl. Digitorum longus et m. hallucis longus. Нерв лежит кнаружи и кзади от артерии. Отдав пяточные ветви (aa. et nn. Calcanei) делятся на aa. et nn. Plantares med et lat. Переходят на подошву в пяточный канал.

Блокада выполняется позади медиальной лодыжки. Определив артерию (задняя большеберцовая) латеральнее образуют кожный валик, тонкую иглу 6-8см длинной вводят по мед. краю ахила, затем иглу направляют к задней поверхности б. берцовой кости, при наступлении парастезии вводят 8 мл 0,5 – 1% р-ра лидокаина или тримекаина с адренальном.

V. Saphena magna располагается на внутренней стороне бедра и впадает в v. Femoralis (3 см ниже паховой связки) Венесекция – вскрытие вены с целью введения в нее иглы, канюли или катетара. Определение проекционной линии (наложение жгута) + местная анестезия поврехностных тканей. Этапы: разрез кожи, подкожки, выделение вены, подведение иглой Дешана двух шелковых или кетгутовых лигатур, завязывание дистальной и натяжение для фиксации, выполнение венесекции остроконечным скальпелем или сосудистыми ножницами.

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 459; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12 13 14 15 16 171819 20 21 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!