Топографическая Анатомия нижнего этажа брюшной полости.

⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 21Следующая ⇒

Ниж. этаж – между брыжейкой попер.-обод. кишки и входом в малый таз. Корень брыжейки, radix mesenterii, Начинается на уровне левой половины II поясничного позвонка у flexura duodenojejunalis проходит косо – сверху вниз, слева направо впереди позвоночника до правой подвздошной ямки. Длина корня брыжейки 15-23 см. Между листками брюшины в клетчатки брыжейки располагаются верхняя брыжеечная артерия со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды Включает: конечн. часть 12ПК, тощ., подвзд., слеп. кишку и аппендикс, ободочн. кишку (восход., попер. и нисход. части) и сигмов. кишку. Отделы: 2 брыжеечных синуса, 2 боковых канала, 5 карманов. Корень брыжейки делит пространство, заключенное между частями ободочной кишки, на два брыжеечных синуса: прав. брыж. синус и лев. брыж. синус. прав. брыж. синус (огр.: сверху брыж. попер-обод. кишки, слева брыж. тощей и подвзд. кишки, справа восход. обод. кишкой) при горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается верхнеправый угол синуса. Синус обычно выполнен петлями тонкой кишки. лев. брыж. синус (огр.: сверху брыж. попер-обод. кишки, справа брыж. тощей и подвзд. кишки, слева нисход. ободочной и брыж. сигмов. кишки; снизу переходит в таз). Наиболее глубоким местом является верхнелевый угол синуса. Каналы Прав. бок. канал (огр: прав. бок. стенкой жив., прав. отделом толст. кишки, вверху переходит в задн. отдел прав. поддиафр. простр-ва, внизу – в прав. подвзд. ямку). Лев. бок. канал (огр.: лев. бок. стенкой жив., лев. отд. толст. кишки, вверху отделен от ложа селезенки лев. диафр.-обод. связкой, внизу переходит в лев. подвзд. ямку) Карманы: recessus iliocaecalis superior – между верхним краем концевой части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки. recessus iliocaecalis inferior – между нижней поверхностью терминального отдела тонкой и слепой, recessas retrocaecalis – позади слепой кишки, recessus intersigmoideus – ограничен спереди брыжейкой сигмовидной кишки сзади париетальной брюшиной. Кровоснабж.: a. mesent. sup. (ветви: 12-15 тощекиш. и подвзд. артерий, подвзд-обод. арт., a. ileocolica, кот. отдает a. appendicularis, a. colica dextra, a. colica media) a. mesent. inf (лев. ободочная, сигмовидн. артерии, верхн. прямокиш. артерия) Анастомоз между средней и левой обод.-киш. артериями – дуга Риолана.

Топографическая Анатомия надподъязычной области шеи.

Имеет форму треуг., 2 стороны обр. основанием НЧ, третья – подъязычной костью и задн. бр. m. digastricus. Послойно: 1) кожа – толстая, богата железами, 2) жировая клетчатка, 3) lam. ext. fasc. superfic., связывает m. platysma с кожей, 4) platysma (иннерв. r. colli n. facialis), 5) lam. int. fasc. superfic., 6) fasc. colli propria (влаг. для поднижнечелюстной и двубрюшной мышц), 7) gl. submandibularis, 8) переднее брюшко m. digastricus, 9) m. mylohyoideus. Дальше – дно полости рта. Треугольники: Поднижнечелюстной (огр. брюшками m. digastricus и телом НЧ), содержит gl. submand.: лежит в saccus submand., который также содержит клетчатку, ЛУ, А и В; кровоснабжение железы: rr. glandulares a. facialis (a. facialis отходит от нар. сонной в сонном треугольнике, огибает заднее бр. digastricus и шилоподъязычную мышцу , идет вверх и горизонтально вперед по внутр. пов-ти железы и, перегибаясь ч/з край НЧ спереди от жебаметльной м-цы, уходит в щечную область) (v. facialis перекрещивается с артерией, проходит по наружной пов-ти железы); иннервация: ganglion submandibulare (ПС – ch. tympani, С – pl. carot. externus, + n. lingualis). Язычный (Пирогов) – в пределах поднижнечел. (огр. спереди краем чел.-подъяз. мышцы, сверху – n. hypoglossus, снизу – сухожильным растяжением m. digastricus, дно – подъязычная мышца); между m. hyoglossus и constr. phar. medius лежит a. lingualis, вена и нерв – на нар. пов-ти m. hyoglossus. Подподбородочный: (огр. пер. брюшками m. digastrici и os hyoideum). кожа: тонкая, подвижная, хорошо развита ПК, ближе к подъязычной кости, подбородочны треугольник свободен от m platysma и прикрыт поверхностной фасцией(1-ой по шевкуненко), переднее брюшко m digastricus заключен в футляр 2-ой фасции по шевкуненко. Raphe(шов) по срединной линии образует m mylohyoideus

Билет 19

1.Нерв- единственная стр-ра, зажив.без обр-я СТ рубца,-при повр-ии сложный симптомокомплекс: двигат. расс-ва: мыш.контрактура, тугоподвиж-ть сустава, изм-е хар-ра и объема движений. Появл. расс-ва чувст-ти ,далее прис-е атрофии, некротич.язв, гангрены.-при разрушении нервного ядра все отростки гибнут, при разрушении отростка-нет.виды повреждении нервных стволов:Сотрясение нерва морфол. изменений в нервном стволе нет, есть кратковременное нар-е пров-ти нерва.Ушиб нерва при тупой травме(кровоизлияние, растяжение, разрыв отдельных волокон,пучков)=>функц. нар-я. Сдавление нервного ствола вызыв.ин. тела,отломки костей, параневральные гематомы, сдавл-е кон-ти жгутом,формир-еся массивные рубцы,костные мозоли.Ан.перерыв.полный ан. перерыв нервного ствола сопровождается стойким выпадением проводимости. Доступы:срединному н: на плече разрез над выпуклостью брюшка двухглавой мышцы плеча.В области локтевой ямки и в/3 предплечья разрез по мед.краю m.pronator teres. В ср/3 разрез- по срединной линии предплечья .В н/3 предплечья разрез рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от проекции нерва(по линии,от середины расс-я между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками). В области лучезап. Сустава и кисти разрез на 1см кнутри от сухожилия луч. Сгибателя запястья. локтевому н: в в/3 плеча как к срединному.В ср. и нижн./3 плеча разрез кзади от мед. Борозды двухглавой мышцы к мед.надмыщелку плечевой кости.В области локтевого сустава разрез в промежутке между мед.надмыщелком плеч кости и локтевым отростком локтевой кости.На предплечье разрез по линии,соед. Мед.надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью. В области лучезапястного сустава и кисти разрез у горох.кости далее по наружному краю.лучевому н в в/3плеча –по краю широчайшей мышцы спины,далее косо вниз и кзади от мед.борозды двухглавой мышцы. В нижней трети плеча над серединой плечелучевой мышцы. В локтевой ямке удлиняют предыдущий разрез.подмышечному нсо стороны подмыш.впадины. Позади снп на подлопаточной мышце к периф. Отрезку по заднему краю дельтовидной. бедренного н разрез от передней верхней ости подвздошной кости косо вниз.Седалищный н дугообразный разрез от верхней задней ости подвздошной ости по направлению к наружной части большого вертела бедренной кости.в области бедра разрез медиальнее линии,проведенной от середины расстояния между сед.бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.Большеберцовый нв в/3голени разрез от сер.подколенной ямки вертикально вниз на 10см.В ср/3по линии,расп. На 1,5 см кнути от внутр.края большеберцовой кости и идущей к точке расп. На середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. В н/3голени разрез по внутр. Краю ахиллова сухожилия.Малоберцовый нерв в подкол.ямкеразрез над сухожилием двуглавой мышцы бедра до места прикрепления мышцы к головке малоберц.кости. В верхней трети голени разрез от нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра до проекции брюшка длинного разгибателя пальцев.Шов нерва: Показанием:полный ан.перерыв,нар-я проводимости Н. Осн. опер. приемом явл.эпиневральный шов с точным соп-ем и фиксацией поперечных срезов центрального и периферического концов. Различают первичные операции( шов нерва одновр. с пхо), и отсроченные, м.б. ранними (первые недели после повреждения) и поздними (позже 3 мес. со дня ранения) Функция нерва м.восстановиться только при одном условии—прорастании осевых цилиндров из центрального отрезка в периферический до тех пор, пока они достигнут конечных разветвлений. Задачи: восстановить нерв, повлиять на регенерацию невозможно.Для сшивания н.волокна: нужно найти концы нерва, в центр. Конце начинается регенерация в сторону перефир., где происходит дегенерация. Восст-е начинается,когда волокна дорастут до периферич. Края отсекаются бритвой,одним движением на расст-ии 1-2 мм,с целью освежения краев. Если нерв крупный, то под периневрий вводят анестетик. Процесс воссст-я начинается спустя 3-4 дня. Полного восст-я нет,т.к. в периф.разрушаются все волокна,а в центр. Вырастают не все.Нерв больше 30 см=>двигат. Функция полностью восстановлена не будет. Ч-з 3 месяца после травмы в периф.конец прорастет 30-40%, через пол года 60%, через год-80%. Восст-е в сроки от 1г. до 2. Если на пути нерва встреч. рубец,то нерв врастает,обр. утолщение-неврома и нерв не прорастает. Выраж. Болевой сндр => операция невролиз- выделение нерва из старого рубца, если нерв выделить невозможно,то ампутация. После отсечения концов придаем положение для сближения,атравматическими иглами,только за эпиневрий, отдельные швы до сближения.Прорастание в течение 3ех недельКонечность д.б. иммобилизирована.Спустя 3 недели-гимнастика,физиотерапия.

2. Тонкая кишка -между желудком и толстой кишкой.отделы– 12пк, тощую и подвздошную. С3ех сторон отделы толстой ободочной кишки; сверху – поп.-ободочная, справа - восходящая, слева - нисходящая, переходящая в сигмовидную. 2 края: брыжеечный и свободный.. Проекция на пбс соответствует чревной и подчревной областям. Для нахождения flex. duodenojejunalis пользуются приемом Губарева - большой сальник с поп.ободочной кишкой отводят вверх; идут по брыжейке до позвоночника и соскальзывают с него влево,захватывая первую,фиксированную, петлю тонкой кишки. Кровоснабж-е: верхней брыж. артерей, ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. отходит от бр.аорты на уровне I поясн.поз-ка. Вен.отток: верхняя брыжеечная вена.Иннервация симпатические ветви из солнечного сплетения, из его ganglion mesentericum superius. Они обр.периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentencus superior. блуждающий нерв.интраперитонеально-верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, тонкая кишка (тощая и подвздошная).экстраперитонеально:Органы: нисходящая, восходящая, нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки.Внутр. грыжи - вариант грыж, образующихся внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках. Резекция тонкой кишки
Показаниями:опухоли кишки или ее брыжейки;некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки;множественные ранения.
Техника операции - на прокс.и дист. концы удаляемого отдела кишки под углом 45°. накладывают жесткие кровоост. зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам. Сшивают заднюю стенку узловыми серозно-мышечными швами, а задние края (губы) анастомоза - непрерывным обвивным швом, передние края - вворачивающим швом Шмидена. На пер. стенку анастомоза накладывают узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва. 1ыйряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Карманы:Поддиафрагмальное углубление серповидной связкой разделено на правую и левую части. Правая часть поддиафрагмального углубления –сообщается с пр. подпеч.пр-ом, правой околоободочно-кишечной бороздой, с подвздошной ямкой и через нее с малым тазом. левое поддиафрагмальное углубление.сообщ. с расп.ниже лев. подпеченочным углублением.Правое подпеченочное углубление сообщ. с пр.околоободочно-кишечной бороздой, в глубине через сальниковое отверстие – с сальниковой сумкой. Левое подпеченочное углубление . правое поддиафрагмальное+правое подпеченочное углубления=«печеночная сумка». В левом поддиафрагмальном+левом подпеченочном углублении=преджелудочной сумкой. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка. Позади хвостатой доли печени, между ней и покрытой париетальной брюшиной мед.ножкой диафрагмы, карман – верхнее сальниковое углубление, recessus superior omentalis, который внизу открыт в сторону преддверия. нижнее сальниковое углубление, recessus inferior omentalis. продолжением явл. селезеночным углублением, recessus lienalis.

3.Глубокие клетчаточные пространства головы. жевательно-челюстная щель (поджевательное пространство). огранич.снаружи мед.пов-тью жев. м., изнутри – ветвью нижней челюсти. Внизу замкнута. Кверху переходит в подапоневротическое пр-во височной области. Межчелюстное пространство огранич.спереди бугром верхней челюсти, сверху – телом и большим крылом клиновидной кости, мед-но – крыловидным отростком клиновидной кости, лат-но – ветвью нижней челюсти и снизу – медиальной крыловидной мышцей. связано с пограничными областями. Височно-крыловидная щель ограничена: изнутри – нар. пов-тью лат. крыловидной мышцы, снаружи – внутр. пов-тью височной мышцы, сзади – суставным отростком н.челюсти, спереди – бугром в.челюсти, сверху – нар. частью подвисочной ямки. Сообщ.с щелью между вис.мышцей и надкостницей вис.кости, книзу – в клетчатку межкрыловидной щели,Кнутри в крыловидно-небную ямку и к нижней глазничной щели, через жировое тело щеки с подапоневротическим пространством височной области, с крыловидно-небной ямкой и клетчаткой щеки; по ходу верхнечелюстной артерии – с крыловидно-небной ямкой спереди и с ложем околоушной слюнной железы сзади.содержатся: в глубокие височные и жеват. нервы; снаружи верхнечелюстная артерия и ее ветви (глубокие височные, жевательная, щечная артерии), щечный нерв и нар.часть крыловидного венозного сплетения. Височно-крыловидное пространство связано Межкрыловидная щель ограничена: снар. – ветвью н.челюсти и мед.пов-тью лат.крыловидной мышцы, изнутри и снизу – межкрыловидной фасцией и лат.пов-тью мед. крыловидной мышцы, сверху – наружным основанием черепа. содержится:пжк, нижнечелюстной нерв и его ветви, верхнечелюстная артерия и ее ветви, венозное крыловидное сплетение. Межкрыловидное пространство связано: через жировое тело щеки – с клетчаткой щеки, крыловидно-небной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области; по ходу верхнечелюстной артерии – с ложем околоушной слюнной железы, а через него – с передним окологлоточным пространством.

Мед. крыловидная мышца и ветвь н.челюсти ограничивают крыловидно-челюстное пространство, в котором располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, нижняя альвеолярная артерия.Надкрыловидное пространстворасполагается между верхней головкой латеральной крыловидной мышцы и подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости.Клетчаточное пространство околоушной слюнной железы В пространстве располагаются околоушная железа, ушно-височный и лицевой нервы, наружная сонная и поверхностная височная артерии, поперечная артерия лица, начальная часть верхнечелюстной артерии, лу и занижнечелюстная вена. Ложе околоушной железы сообщается с клетчаткой переднего окологлоточного пространства.Клетчаточные пространства вокруг глотки – окологлоточные пространства – ограничены щечно-глоточной фасцией, покрывающей стенки глотки, и фасциальными футлярами окружающих глотку образований. Они подразделяются на позадиглоточное и боковые окологлоточные пространства.Окологлоточное делится на переднее и заднее.Пер. окологл. связано с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней, а через него с межкрыловидным клетчаточным пространством. В заднем пр-ве сод-ся внутр. сонная артерия, внутр.яремная вена, языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы, верхний шейный симпатический узел.сообщается: с пер. средостением; вдоль наружной сонной артерии – с ложем околоушной железы и лат. частью переднего парафарингеального пространства; по ходу внутренней яремной вены – с задней черепной ямкой; по ходу внутренней сонной артерии – со средней черепной ямкой; по ходу язычной артерии – с клетчаткой дна полости рта.Флегмону крылочелюстного пр-ва вскрыв. из разреза по задненижнему краю нижней челюсти или через ложе поднижнечелюстной железы.Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию у внутреннего края угла нижней челюсти, частично рассекают медиальную крыловидную мышцу и, придерживаясь внутр. пов-ти ветви н.челюсти, тупым путем сомкнутым зажимом Бильрота или пальцем проникают в крылочелюстное пространство. Удаляют гной, вводят дренаж.Флегмону верхн.отдела крыло-челюстного пространства м.вскрыть наружным разрезом через щеку по линии, идущей от мочки уха к углу рта.n. trigeminus, V пара,ветви: n. ophthalmicus (I), n. maxillaris (II), п. mandibularis (III). Ветви для кожи лица вых-т из костных каналов:чер-з for. supraorbitalis для n. supraorbitalis из I ветви(иннер-т лоб,веко и мед.угол глаза, слез.железу), чер-з for. infraorbitale для n. infraorbitalis из II ветви(иннер-т кожу ниж.века,бок.пов-ти носа и верхн.губы;также ветви II ветви иннерв.железы тв.об-ки неба) ,чер-з for. mentale для n. mentalis из III ветви(иннер-т зубы,кожу подбор.и ниж.губы).III ветвь в составе нижнечелюстного нерва иннервирует все жевательные мышцы.

Билет 20

1.Местная анестезия-искусств. Вызв.угн-е чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела.Показания: позволяет проводить безболезненно различные оперативные вмешательства, перевязки и диагностические манипуляции,широко исп. в амбулаторной практике, при противопоказаниях к анестезии общей.

Осл-я :с индивидуальной непереносимостью, передоз.местных анестетиков,нар-ями техники анестезии. Возможны возб-е, головокружение, тремор, аллергические реакции (в т.ч. бронхоспазм или ларингоспазм), бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, коллапс, судороги; в тяжелых случаях может наступить остановка дыхания. Неск.способов А. м.: охлаждение кожи, смазывание слизистых оболочек растворами анестетиков местных, введение этих препаратов в ткани и полости тела.

Терминальная, или поверхностная, анестезия наступает при непосредственном контакте местного анестетика с тканями.Инфильтрационная анестезия. В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика. который приходит таким образом в непосредственноесоприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов.по Вишневскому (метод «ползучего инфильтрата»),послойное введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора новокаина. Расход его может достигать 1,5—3 л. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям. Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями.

Регионарная анестезия основана на введении местного анестетика в непосредственной близости к нервному стволу. Выделяют проводниковую, спинномозговую и эпидуральную анестезию. К регионарной относится также внутрисосудистая анестезия.

2.Толстая кишка – кон. отдел пищевар.тр-та. Начало- от илеоцек. соед., заканчив. прямой к. с ан. отв.1.Слепая 2.Обод 3.Прямая.Слепая расп-ся в прав. подвздош. ямке, место перех. тонк. к-ки в толстую- илеоцек. соедин. с баугиниевой заслонкой. Может расп-ся интраперитонеально(->сзади-позадислепокишечное углубление),мезаперитонеально(->прилежит к подвздошной фасции).Червеобр. отр-к расп-ся интраперитонеально. Ободочная(восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная)Восходящая к-ка – продолжение слепой до правого подреб., где она перех.в поперечную. Мезоперитонеальное расп-е.Задняя стенка покрыта заободоч.фасцией.Граничит слева-с правым брыжеечным синусом,справа-с правым бок.каналом. Попер. обод. к-ка расп-ся интраперитонеально,имеет брыжейку,кот.переходит в пристен брюшину задн.стенки.Делит бр.полость на этажи.Спереди подходит большой сальник от большой кривизны->образуется желудочно-обод св-ка.Нисход. обод. к-ка –лежит мезоперитонеально,сзади покрыта заободочной фасцией.Граничит слева с левым бок.каналом,справа-с левым брыжеечным синусом.Сигмовид. обод. к-ка-интраперитонеальное расп-е,подвижна.В брыжейке сигмовид.к-ки со стороны левого бок.канала-межсигмовидное углубл.Кровоснабжение из верхней и нижней брыжеечн. артерии и подвздошно-ободочной артерией-проходит в проекции пр.брыж.синуса к илеоцик.углу,отдает:a.appendiculares,aa.caecalis ant et post,a.ascendens.Правая,средняя,левая обод.арт.,нижняя брыж.арт.,сигмовидные арт.,верхняя прямокиш.арт.Кровоотток по одноим.венам,впадающим в v.mesenterica sup.et inf.Иннервация-n.vagus,n.splanchnici pelvini,n.splanchnici pelvini.

Колостомия.хир.операция,во время кот.часть ободочной кишки выводится наружу через переднюю брюшную стенку и вскрывается для дренирования кишечника или уменьшения давления на него. Место рассечения выбирается в зависимости от места закупорки кишки.показана: - новорожд. с атрезией прямой или обод.кишки.- при свищевых формах аноректальных аномалий в более старшем возр-те.- при болезни Гиршпрунга в комплексе предоперац. подготовки.- для отключ-я кишки при неспецифич.язв.колите, полипозе; - параллельно радикальной операции в ректосигмоидном отделе, если возник. сомнения в надежности межкишечного анастомоза; - в комплексе подготовки к пластическим операциям на промежности для проф-ки нагноения и расх-я швов; - при подг-ке к иссечению сложных параректальных свищей, - при закупорке просвета кишки внутренней или наружной опухольюТехникаНа ур-не нал-я свища небольшим (4,5-5 см) разрезом послойно вскрывают бр. пол-ь. В рану извлекают петлю.В ее брыжейке проделывают отверстие, ч/з которое проводят стеклянную трубку для фиксации кишки в подвешенном состоянии. Ниже трубки между коленами кишки накладывают серо-серозные швы по 2с каждой стороны. Редкими капроновыми швами «двустволку» послойно фиксируют к брюшине, мышцам, коже. Стеклянную трубку страховочно закрепляют резиновой трубкой в виде баранки. Просвет кишки вскрывают по истечении 20-24 ч, когда происх. рыхлое склеивание тканей. Раньше этого срока кишку вскрывают у больных, находящихся в тяж. состоянии, когда срочно необходимо разгрузить кишечник. Разрез скальпелем или ножницами наносят без анестезии в косом направлении (примерно под углом 45° к длиннику кишки на 1/3-2/3 окружности кишки, не затрагивая брыжеечный край. Через некоторое время края кишки, постепенно вворачиваясь, срастаются с кожей. Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7-10 дней, а затем удаляют. За это время формируется неподатливая шпора, препятствующая забрасыванию кишечного содержимого в дистальный отдел. Сохраненная задняя стенка кишечной петли значительно облегчает восстановление целости просвета кишки при закрытии колостомы. осложнения.относятся некроз выведенной кишки, параколостомические абсцессы, ретракция колостомы, эвентрация тонкой кишки у колостомы. Позже колостома может осложниться выпадением кишки (эвагинация), стриктурой колостомы, периколостомическими грыжами,некроз выведенной кишки.

ТА сонного треугольника.

В подподъяз. обл. (огр. спереди venter sup. m. omohyoideus, сзади m. sternocleidomast., сверху v. post. m. digastr.). СНП: a. carotis communis (на ур. верх. кр. щитов. хряща делится на externa и interna), v. jugularis ext (кнаружи от артерии), n. vagus (кнутри), radix sup. ansae cervicalis (на пер. пов-ти артерии), яремный лимф. ствол (на пер. пов-ти вены). Проекция: от сер. расст. между углом НЧ и сосцевидным отростком к грудинно-ключ. суставу (справа) или сер. расст. между ножками скм-мышцы слева. Разрез: кожа, клетчатка, пов. фасция и platisma, влагалище скм-мышцы (саму мышцу отодвигают кнаружи), задний листок и влаг. СНП. Артерию перевязывают между отхождением a. thyr. sup. и a. ling.

Вскрытие флегмоны.Доступ через фасциальное ложе m.sternocleidomastoideus, разрез 8-10 см.по пер.краю мышцы.Рассекается:кожа,ПЖК,1фас-ю,m.platysma,фасция m.sternocleidomastoideus,отводим мышцу кнаружи,кнутри отводим m.omohyoideus,трахею и щит.жел.Тупым способом подходим к СНП.Также возможно вскрытие разрезом Кютнера-прим. При распространенных флегмонах,доступ на всем протяжении влагалища.

Билет №21

1.ПХО раны - д.б.одномоментной и исчерпывающей.в 1-е-ранней,на 2-е сутки -отсроченной, спустя 48 ч -поздней. Объем опер. вмеш-ва зависит от хар-ра ранения.Колотые и резаные раны с незначит. повр-ями тканей, но с обр. гематом или кровот-ем подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны — рассечению и иссечению. Раны со сложной архитектоникой раневого канала, обширными повреждениями мягких тканей и костей рассекают и иссекают; произв. доп. разрезы и контрапертуры для обеспечения лучшего доступа в раневой канал и дренирования раны.

Цель:предупр. раневой инф. и острого нагноения раны. Иссечение омертвевших тканей при косвенных признаках некроза. Операцию производят в негранулир.ране без признаков гноя.

Этапы:рассечение, ревизия, иссеч-е краев,стенок,дна.Гемостаз,ушивание.

Инструменты:Общехир.набор,дренажная трубка, тупфер,кровеост.зажимы, тампоны

2.Границы:верхняя-линия,прох. ч\з бугристость большеб. кости,нижняя-линия,прох. ч\з основания лодыжек.Пер. и зад. обл-ть голени делится медиальным краем большеб. кости и бороздой м\ду камбаловидной м-цей и малоб. м-цей.Слои:кожа->пжк(в ней v.saphena magna et v.saphena parva.n.saphenus,n.cutaneus surae med.,n.suralis,поверх-е лимфатич. сосуды)->поверхностная фасция->фасция голени->поверхностн.м-цы задней гр.(m.triceps surae,m.plantaris)->lamina profunda f.cruris(делит пов-е и глуб. м-цы:m.flexor digitorum longus,m.flexor halucis longus,m.tibialis post.)->tibia и fibula.

Каналы:Голенно-подкол. кнал.2 стенки,3 отв.Стенки:передняя-m.tibialis post.,m.flexor digitorum longus,задняя стенка-глубокий листок фасции голени и m.saleus.Отверстия:верхнее(границы:спереди-m.popliteus,сзади-сухожильная дуга m.solei;через него входят a. et v.poplitea,n.tibialis)a.poplitea делится в канале на a.tibialis ant. et a.tibialis post.Последняя-выходит ч\з нижнее отверстие(границы:сзади-медиальный край m.solei,спереди-m.tibialis post.);canalis musculoperoneus sup.В верхней трети голени м\ду fibula и m.peroneus longus.,в нем-n.peroneus superf.,canalis musculoperoneus inf.-образован ср.третью fibula и m.flexor halucis longus,отходит соответственно a.peronea

Мышечно-фасциальные футляры:на голени - для мышц-сгибателей, мышц-разгибателей и малоберцовых мышц.

Проекц.линия задней большеберц.артерии: Верхняя точка:на 1см кнутри от края tibia, нижняя: между мед. лодыжкой и ахилловым сухожилием.доступ прямой

Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием — вниз

3.ТА подподъязычной области.Заним. нижн. часть мед. треуг. шеи. Границы: сверху подъяз. кость и задн. бр. двубр. м-цы, лат. и снизу – пер. край гкс-мышцы. Послойно: к. -> жир. отл. -> нар. пласт. поверхн фасции (продолж. поверхн. фасции лица) -> platysma (по сред. линии не представлена)-> внутр. пласт. пов. фасции (под ней – пер. и наруж. яремн. вены) -> собств. ф. шеи (охватывает гкс-мышцу) -> надгрудинн. межапоневр. простр-во (в ниж.отделе, собств. фасц. шеи прикрепл. к передн. отд. грудины и ключ., лопаточно-ключ. фасция – к задн. краю; латерально – до нар. края гкс-мышцы (карманы Грубера), в простр. – клетч., венозная яремн. дуга, ЛУ) -> лопат.-ключ. фасция (только в пределах лопат-трах. и лоп-ключ. треуг.) -> поверхн. мыш. слой (sternohyoideus, st.-thyroid., omohyoid. (иннерв. ansa cervicalis), thyrohyoid. (иннерв. XII нервом)) -> пристен. пласт. внутришейн. фасции (выстил. полость шеи, образ. влаг. для СНП) -> превисц. простр-во (от подъяз. кости до верх. края грудины) -> висц. пласт. внутриш. фасц. (в ней – гортань, трахея, глотка, пищевод, щит. железа) -> позадивисц. пр-во -> предпозв. фасция (покрыв. глуб м-цы, симп. ствол, диафр. нерв) -> глуб. мышцы (mm. longus colli, longus capitis, scalenus ant., scalenus med., scalenus post.) -> позв. столб. Треугольники: верхним брюшком лоп.-подъяз. м-цы делится на сонный и лоп.-трах. трекгольники. Сонный: по биссектр. угла между верх. бр. лоп.-подъяз. м-цы и гкс-мышцей – СНП (общ. сонная арт., кнаружи от нее – яремная вена, между ними X нерв и верхн. корешок шейн. петли, на вене – яремн. лимф. ствол). Лоп.-трах.: в его пределях залег. гортань, трахея, общ. сонная арт., внутр. яремн. вена, блужд. нерв и щит. железа. Глотка: кровоснабж a. pharyng. ascend. (от нар. сонной артерии, в переднем окологлот. простр.), глот. ветви верхней и нижней щит. артерий; отток – от сплетения в подслиз основе через v. laryngea sup. и inf. Гортань: кровосн. от верхн. и нижн. гортанн. артерий (ветви верхн. и нижн. щит. артерий); отток ч/з одноим. вены. Трахея: кровосн. ветвями нижн. щит. артерий, отток по одноим. венам в плечегол. вены. Пищевод: то же.

Типичные места образования: подчелюстное пространство, сосудистая щель, превисцеральное ретровисцеральное пространство.
Флегмоны шеи могут быть поверхностными (в подкожной клетчатке) и глубокими (осложнения гнойных лимфаденитов). Абсцессы и флегмоны шеи могут распространяться в переднее или заднее средостение, вызвать сдавление трахеи, отек гортани, вовлечь в воспалительный процесс стенки вен и артерий.
Остро рассекаются: кожа, клетчатка m. platysma. Дальше - в зависимости от локализации процесса. После вскрытия гнойника, гной удаляют, гнойник промывают перекисью водорода, обнаруживают и вскрывают затеки; дренируют (марлевыми тампонами или резиновыми трубками):
а) флегмона дна полости рта - продольный разрез от подбородка до подъязычной кости;
б) флегмона подчелюстной области - разрез идет параллельно краю нижней челюсти;
в) флегмона сосудистой щели - разрез идут вдоль переднего или заднего края m. sterno-cleido-mastoideus до переднего края m. traperius.
г) флегмона превисцерального пространства - перечный разрез, соответственно расположению естественно складок кожи, до паристального листка IV фасции;
д) флегмона ретровисцерального пространства - разрез по внутреннему краю левой m. sterno-cleido-mastoideus, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, от париентального листка IV-фасции - продвигаются тупо;
е) заглоточный абсцесс - вскрывают через рот в продольном направлении.

Билет 22

1. Диагностика повреждения осн нерв стволов:

N.medianus невозможно 1,2,3 пальцы, 4,5 работают, 1 – приведен

Если поражение на кисти в области запретн.зоны – поверхн. нерв медиануса – бол.палец приведен=>обезьянья лапа

Проверка: показать «окей»

N. radialis в обл лучезап сустава – «тюленья лапа» (сндр свис кисти) не разогнуть

1,2, ½ 3 чувствит. не будет

N. ulnaris птичья лапа, боль, онемение мед пов-ти ПП и кисти+ наруш. Чув-ти, невозможно согнут 1,5 пальца

Проверка на луч и локт нервы – показать «пять»

N. ischiadicus волочащая походка, тащит ногу за собой, сгибатели не иннервируются

Большеберцовый нервпяточная походка, не может согнуть голень, не поставить ногу на носок; инн: задн. пов-ть голени и подошв. пов-ть стопы

Глуб. Малоберц. Нервхлопающая походка, конская стопа, Сзади из подколенной ямки на пер.пов-ть, на пер пов-ти разгибатели – не м. разгибать стопа висит, не может на пятку поставить

Пов-ный малоберц.нервзаваливающаяся походка, на лат пов-ти голени, отвод. мышцы иннервирует, пациент выворачивает ногу на нар край

Анастезия по Лукашевичу-Оберсту: на палец наложить жгут, вдоль СНП (с 2ух сторон) 2 вкола 2% новокаина 4 мл

Показания: Панариций вскрыть, палец ампутировать, удалить ноготь

Анастезия по Усольцевой:

Между m. Palmaris longus и m. fl.carpi radialis

n.medianus заблок, n. radialis в основании табакерки, n.ulnaris по лат краю гороховидной кости глубоко

Аппендэктомия виды

1. Антеградная аппендэктомия
У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания отростка брыжейка прокалывается зажимом. Через образовавшееся отверстие брыжеечка пережимается кровоостанавлив. зажимом и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.
След этап: наложение кисетного шва. Кисетный сер-мыш шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания ч\о отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.
Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.
2. Ретроградная аппендэктомия
Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

Этапы: Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяконову) или прямой парарёктальный развез Справа (по Дедадандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита — срединная лапаротомия.

1)Вскрытие брюшной полости из разреза Вол-ковича — Дьяконова.

2)Выведение слепой кишки

3)Отсечение брыжейки отростка.

4)Удаление отростка

5)Погружение культи отростка

6) Погружение слепой кишки и ушивание лапа-ротомической раны

Варианты расположения отростка: положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1) тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз, в полость малого таза; 2) медиальное, когда отросток лежит параллельно подвздошной кишке; 3) латеральное, когда отросток находится в правом боковом канале; 4) переднее, когда отросток лежит на передней поверхности слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченоч-ное, когда отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочной области; 6) ретро-цекальное, когда отросток находится позади слепой кишки.

ТА поясн.области

Поясничная область дел-ся на 2 отдела (медиальный – соответ-ствует проекции m.erector spinae, и латеральный – кнаружи от него до линии Лесгафта).

Медиальный отдел:

1). Кожа - плотная

2). ПЖК – слабо развита, рыхлая.

3). Поверхностная фасция – в нижнем отделе отграничивает дополнительный слой клетчатки (пояснично-ягодичная жировая подушка).

4). Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и НКМЖ.

5). Поверхностный листок f.thoracolumbalis.

6). M. erector spinae – лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками поз-вонков (или начальными отрез-ками ребер). Покрыта 2-мя лист-ками f.thoracolumbalis.

7). Глубокий листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз ПопМЖ.

8). Квадр. мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику – m.psoas major.

9). Внутрибрюшная фасция – над соответствующими м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis.

М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху – n.subcos-talis, снизу – nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2 фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие 1 в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель – отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены).

10). Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) – кпереди перех. в предбрюшинную кл-ку, книзу – в кл-ку малого таза, кверху – в поддиафрагм. кл-ку.

11). Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) – подходя к почке, дел-ся на 2 листка ff.prere-nalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/п). Они у ниж-него полюса соед-ся перемыч-ками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Таким образом, эта фасция делит забрюшинное про-странство на 2 отдела – задний (в к-ром расположены Ао, НПВ и др. с-ды) и переднее (содержит почки и мочеточник).

12). Второй слой забрюшинной кл-ки – окруж. почку и мо-чет-к (paranephron и para-ureterium).

13). Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) – нах-ся кпереди от f.prerenalis.

14). Целомич. выстилка брюши-ны – f. paracolica (ф. Тольдта).

Латеральный отдел:

1). Кожа. 2). ПЖК 3). Поверх. и 4). Собственная фасция – как и в медиальн. отделе.

5). Первый мышечный слой – m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вбли-зи подвздошного гребня их края иногда расходятся – обр-ся треугольник Пти (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся ВКМЖ).

6). Второй мышечный слой: вверху – m.serratus post. inf., ниже – ВКМЖ. Эти м-цы не соприка-саются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (ограни-чен сверху – нижним краем MSRI (а иногда и краем 12 ребра), снизу – ВКМЖ, мед. – m.erector spinae). Дно обр-ет ап-з ПопМЖ. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales.

7). Поперечная м-ца живота – мед-но перех. в ап-з, к-рый явл-ся продол-ем глуб. листка f.thoraco-lumbalis. За счет ап-за ПопМЖ обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1.

Внутрибрюшная фасция

9). Далее идут те же слои.

Билет 23

Вопр. 1 Гнойные процессы развиваются и распространяются в подкожной и межмышечной клетчатке, по ходу футляров сосудисто-нервных пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, через межмышечные промежутки и т.д.

Все возможные пути распространения гноя из первичного очага в соседние области разделить на две группы: первичные и вторичные.

Первичными путями называют такие, по которым распространение гноя происходит без разрушения анатомических структур и элементов, по мере постепенного «расплавления» клетчатки в естественных межфасциальных и межмышечных промежутках, нередко в направлении действия силы тяжести. Соединительная ткань, жировая клетчатка является тем locus minoris resistentiae, по которому распространяется гной.

Распространение гноя по вторичным путям сопровождается разрушением анатомических элементов и структур, прорывом из одних относительно замкнутых фасциальных футляров или межмышечных промежутков в соседние.

Первичные пути распространения гнойных процессов

Основные первичные пути распространения гнойных процессов определяются направлением фасций, вдоль которых «растекается» гной (гнойный затек).

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 555; Мы поможем в написании вашей работы!
Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!