Хирургические доступы: определение, требования. Понятие о количественной оценке хирургических доступов по Ю.А. Созон-Ярошевичу. Принципы разработки хирургических доступов.
Понятие "хирургический доступ" шире, чем слово "разрез", фигурирующее обычно в протоколах операций. Под хирургическим доступом следует понимать не только место, форму, размер, способ и характер послойного разделения тканей при подходе к непосредственному объекту операции, но и обеспечение правильного положения больного на операционном столе, а также адекватное раскрытие раны соответствующими инструментами.
А. Ю. Сазон-Ярошевич характеризует степень простора в полости операционной раны, позволяющую хирургу свободно манипулировать с оперируемым органом, следующими показателями: направлением оси операционного действия, глубиной раны, углом операционного действия, углом наклонения оси операционного действия и зоной доступности. Первые четыре критерия понятны из рисунка 13. Зона доступности - это фактическая площадь полностью открытого дна раны, выраженная в квадратных сантиметрах.
Не вдаваясь в подробности, заметим только, что, выбирая и обеспечивая хирургический доступ, хирург должен в разумных пределах стремиться получить наименьший индекс глубины раны, широкий угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, близкий к 90° и максимально большую зону доступности. Оговаривая "разумные пределы", мы имеем ввиду остановить хирурга, задумавшего улучшить эти критерии путем разреза неоправданно большой величины.
|
|
|
Рис. 13. Характеристики хирургического доступа по А. Ю. Сазон-Ярошевичу:
АБ - ось операционною действия;
ГБ - глубина раны;
V(ГБ/ВД)*100 - индекс глубины раны;
a- угол операционного действия;
B- угол наклона оси операционного действия.
Прежде всего хирургический доступ должен быть соотнесен со строением тела. Так, например, верхняя срединная лапаротомия при остром эпигастральном угле у больного позволяет свободно манипулировать на желудке во всех его отделах, на желчном пузыре, поджелудочной железе, поперечной ободочной кишке. Если же больной гиперстеничен и эпигастральный угол у него тупой, то расстояние от мечевидного отростка до пупка будет небольшим, и верхняя срединная лапаротомия не даст адекватного доступа к перечисленным органам. Неадекватность доступа здесь обычно усугубляется чрезмерным развитием жировой клетчатки. Продлять разрез по средней линии живота вниз нецелесообразно, поскольку, чтобы получить адекватный доступ, несколькими сантиметрами все равно не обойдешься, а после лапаротомии простирающейся от мечевидного отростка до лона, нередко бывает эвентрация, и в последующем, часто возникает вентральная грыжа.
Выбор места разреза зависит от многих причин: привычки хирурга, особенностей подхода к оперируемому органу, наличия рубца после предшествующей операции, предполагаемых особенностей дренирования раны, наличия беременности, возможности инфицирования раны, степенью питания сольного, риском оперативного вмешательства, необходимости срочно выйти на оперируемый орган, требований соблюдения абластики и, наконец, от необходимости считаться с косметическим результатом.
Многие хирурги не особенно утруждают себя обдумыванием доступа. У них имеется небольшой набор стандартных доступов, которые они хорошо знают и выполняют. Так, один хирург, производя холецистэктомию, всегда применяет косой доступ по Кохеру или Федорову, в то время как другой всегда гспользует верхнюю срединную лапаротомию. В большинстве случаев никаких затруднений при выполнении операции ни у того, ни у другого не возникает.
Вместе с тем конституция больного, степень развития у него жировой клетчатки, несомненно, будут влиять на такие критерии адекватности доступа, как глубина операционной раны и угол операционного действия. Ясно, что при более адекватном доступе операция может быть выполнена быстрее, качественнее, а главное, менее травматично. Поэтому для каждого больного все-таки должен быть продуман наиболее оптимальный для него доступ. Только при всех равных условиях хирург может отдать предпочтение своему любимому доступу.
Это положение сегодня должно быть обязательным, по крайней мере, в тех больницах, где расположение печени, желчного пузыря и желчных путей, а также имеющихся в них конкрементов, заранее могут быть точно установлены с помощыо ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
Под особенностями подхода к оперируемому органу следует понимать различные обстоятельства. В одном случае, чтобы сразу выйти на "ножку" опухоли или на приводящие и отводящие сосуды при артерио-венозной аневризме, приходится отказаться от наиболее близкого прямого пути к опухоли или к аневризме и использовать обходной путь, который окажется более эффективным и безопасным.
Другой случай - это отсутствие топического диагноза. Например, у больного установлено наличие феохромоцитомы. При наличии точного топического диагноза оптимальным будет поясничный доступ с резекцией XII ребра с соответствующей стороны. Однако, если не ясно, в каком надпочечнике располагается опухоль или же подозревается экстраорганная ее локализация, то приходится делать лапаротомию. Вместе с тем у тучных больных искать и удалять опухоль надпочечника через лапаротомный доступ - чрезвычайно сложная задача, поэтому в этом случае выгоднее прибегнуть к люмботомии с обеих сторон.
Наличие у больного рубца после ранее перенесенной операции или ранения также заставляет хирурга серьезно задуматься. С одной стороны, произвести доступ с иссечением рубца выгоднее как с точки зрения предупреждения образования новых, дополнительных спаек в брюшной полости, так и с позиции косметики, не говоря уже о преимуществе такого решения при наличии у больного вентральной грыжи, которую одновременно можно будет устранить. С другой стороны, при иссечении рубца могут быть поранены внутренние органы, припаявшиеся к этому рубцу, да и рубец может находиться далеко в стороне от оперируемого органа. По-видимому, только учет всех этих обстоятельств у конкретного больного даст возможность принять хирургу правильное решение.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Топографическая анатомия передней области плеча: границы, слои, сосуды, нервы, взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка на протяжении области. Вскрытие, дренирование флегмон области плеча.
. Границы плеча: верх. – круг. линия, соед. нижн. края бол. грудной и широч. мышц; ниж. – круг. линия на 2 пальца выше надмыщелков; бок. – линии, провед. вертикально от надмыщ. (делят на пер. и задн. области). Проекция осн. СНП: из верш. подм. впад. к точке на границе нар. и средн. трети расст между надмыщ (соотв. медиальн. борозде плеча). Послойно: к. (иннерв. nn. cutaneus brach. med. и intercostobrach) -> клетч (два слоя) -> пов. фасция (v. cephalica кнаружи от бицепса, внизу из-под нее выходит лат. кожн. нерв предпл.) -> собств. фасц.: лат. и мед. перегородки (I порядка) и футляры для нервов – луч., мыш-кожн., сред., локт. (II порядка); в средн. трети плеча – канал Пирогова (расщепл. собств. фасции на 1-1,5 см кзади от вн. края бицепса, содерж. v. basilica и мед. кожн. нерв); наружн. межмыш перегор. в средней трети расщепл. и образует канал лучевого нерва (2 см длиной); футляры для: 1) коротк. головки двугл. м-цы, 2) плеч. м-цы, 3) клювов.-плеч. м-цы, 4) плечелуч. м-цы. СНП: в мед. борозде (между двугл. и трехгл мышц. вверху и двугл. и плеч. мышцами внизу), срединный нерв (в верхн. 1/3 кнаружи, средн. 1/3 перекрест, нижн. 1/3 кнутри от артерии), плеч. артерия, vv. brachiales. На 1 см кзади и медиальнее – n. ulnaris (внизу прободает межмыш. перегородку и уходит назад). Латер. от плеч. артерии между двугл. и плеч. мышцами – мыш.-кожн. нерв (при сдавливании – слабость мышц при сгибании в локтев. суст.).
Флегмоны могут локализоваться-в переднем , заднем и фасциальном ложе и вво влагалиже СНП. Флегмоны переднего ложа вскрываем двумя параллельными разрезами длиной 10см по обеим сторонам от бицепса. Околососудистые флегмоны вскрываем через фасциальное ложе двухглавой мышцы , отспутив на 2 кнаружи от проеционной линии СНП. Флегмоны задней поваерхности вскрываем двумя разрезами по обеи стороны от трицепса , с оттягивание мушцы в сторону , или её расслоением.
Топографическая анатомия прямой кишки. Характеристика расположения кишки в полости таза, синтопия, скелетотопия. Сфинктерный аппарат. Околопрямокишечные клетчаточные пространства. Понятие парапроктита, виды, техника вскрытия, дренирования парапроктитов.
Начало соответствует верхнему краю 3 кресцового позвонка. Два отдела – тазовый и промежснотный.В тазовом отделе надампулярнаячасть и амула. Кишка образует искривления в сагиттальном и фронтальном направлении , наиболее важный изгиб в сагиттальной плоскрсти(соотвествует искривлениям крестца и копчика)и изгиб во фронтальной плоскости.
Соотношения с брюшиной-Надампулярная часть покрыта со всех сторон. Далее теряет покров сначала сзади, затем на уровне4го-5го кресцового позвонка покрыта только спереди и переходит на заднюю поверхность мочевого пузыря у мужчин , и заднюю поверхность матки у женщин.
Синтопия :у мужчин спереди мочевой пузырь и предстательная железа , ампулы семевыносящих пузырьков , и мочеточники .
Внутренний сфинктер(Гепнера) граница между амулой и анальной частью(не произвольный)-10 см от отверстия.3-4 внутренний сфинктер . Наружный сфинктер в окружности заднепроходного оверстия(произвольный).
Кровоснабжение: прямокишчная артерия(конечная ветвь нижней брыжеечной) 2средних прямокишечных(из внутренней подвздошной) и 2 нижних ректальных (из внутренней срамной)
Вены принадлежат к системам нижней полой и воротной –прямокишечное сплдетение. Отток по прямокишечным верхняя(начало брыжеечной) и средння (начало внутренней подвздошной)и нижняя(начало срамной)
Иннетрвация:Симпатика(из нижнего брыжеечного и аортального сплетения).
Парасимпатика npelvici n.erigentes.По n.hypogastrici-напоминание покакать.
Двигательная иннервация-n.pudendus.
Поздапрямокишечное пространство-сздаи от ампулы , сзади ограниченно кресцом , внизу фасцией покрывающей мышцу поднимающую анус , с боков достигает подвздошных сосудов.
Предпрямокишечное пространство-между передней стенкой кишки и и брюшинно-промежностной фасцией.
Седалищно-прямокишечная ямка-нижний этаж.
Парапроктиты.Глубокие(выше диафрагмы таза).Поверхностные(ниже диафрагмы таза)
Вскрытие-Вскрываем широко над выпуклостью гнойника параллельно краю анального отверстия , промываем перекисью , пальцами вскрываем перемычки
Билет 9.
1.
2. ТА передней области предплечья.Пирогова-Парона.Граница:вер-яя-на 2попереч пальца ниже линии,соед-ей вер-шы оба надмыщелка плеч кости,ниж-яя-линия соед-яя вер-ня шиловидных отростков леч и лок-ой кости.пос-но- Кожа,ПЖК, проходят: v.cephalica, v.basilica? пов-ная фасция,собст-ая фасция,мышцы:1-ый слой:плечелучевая,круглый пронатор,лучевой сгиб-ль запястья,длин ладонная м-ца,лок-вой сгибатель;2-ой :пов-ный сгибатель пальцев;3-ий слой:глубокий сгиб-ль нальцев и длин сгиб-ль большого пальца;4-ый слой:крадратный пронатор,Между третьим и 4-м слоями имеется про-во Пирогова-Парона-оно огранич квадрат пронатором сзади,глубок сгиб-м пальцев и длинным сгиб большого пальца спереди,выше пронатора заднюю станку образнижний отдел межкостной перепонки.Значение:сюда прорыв гной при пораж-ии лучевой и лок-ой синовиальных сумок. И Луч-ая и лок-ая кости,соед-ные межкостной перепонкой предплечья.СНП-представ 4-мя СНП,располож между м-ми. Лат-ный образуют- a.radialis( с двумя венами) и ramus superficialis n.radialis. Мед-ый: a.v.ulnaris и n.ulnaris/ Остальные 2 пучка проход по средин линии% ближе к пов-ти лежит n.medianus и арт-ия, более глубоко- vasa interossea anterior и n.interosseus anr-or. Разрезы:межмышечная флегмона-по средней линии между лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной м-ей.При вскрытии про-ва П-Парона-разрезы по Канавелле-по лок-ой сто-не проводят разрез до кости 7-9см, начи-ся на 1-1,5 см выше шиловидного отр-ка,проник в про-во. Анатогично с лучевой стороны.Дренажную трубку проводят в поперечном нап-ии.
3. ТА мочевого пузыря. Пункция и высокое сечение.Различают верхушку, тело, дно и шейку МП. От верхушки к пупку тянется lig. umbilicale medianum (облитер. урахус). На дне – мочеточниковые отверстия и вн. отверстие мочеисп. канала (треугольник Льето). Брюшина: сверху и частично с боков; plica vesic. transv. при наполн. пузыре сдв. Кверху-мезоперитонеально.при пустом-экстроперитонеально. Синтопия: с боков – бок. клетч. простр. таза, спереди – предпузырное и предбрюш. пространства, сзади – excav. rectovesic. (у мужчин) и Дуглас II у женщин. Кровоснабж.: a. vesic. superior (из пупочной) и a. vesic. inf. (из вн. подвздошной), отток – plexus vesicalis -> vv. vesic. sup. et inf. -> вн. подвзд. вена. Пункция: Пок-я:задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. При наполненном пузыре, игла по сред. линии на 2 см выше симфиза, сдвинув кожу. Sectio alta: полный пузырь (промытый), разрез Кейа (10-12 см, по белой линии), промеж. м/у прямыми и пирамид. мышцами тупо разделяют, рассекают попер. фасцию и тупфером отодвиг. клетчатку с попер. складкой кверху. Наклад. 2 держалки и м/у ними рассекают МП. Следует остерегаться отслоения слизистой! Выпускают физраствор, проводят процедуру, в верхн. трети разреза оставляют дренажную трубку, рану МП ушивают двухрядными узл. швами.Цистостомия-наложение мочевого свища.Во вскрытый МП вводят спец катетер Пеццера или дренаж трубку-1,5см.разрез стенки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами выше и ниже трубки,Дренаж выходит наружу через верх край раны. Возможны образо флегмон предпузырного про-ва.
Билет № 10
Понятие об эндовидеохирургии
Эндоскопия – метод диагностики и лечения заболеваний человека, выполняемый через естественные физиологические отверстия или точечные проколы покровов с использованием оптических приборов.
Впервые лапароскопическая операция была проведена во Франции в 1985 году, а внедрена в массовое использование в Соединенных Штатах в 1988 году.
Преимущества
- предельно малый ущерб для организма без уменьшения эффективности
- нет необходимости в длительном постельном режиме
- хорошо переносятся пациентами, тк не происходит выраженного болевого синдрома
- из-за сокращения длительности операции и уменьшения травматизации мягких тканей достигается высокий лечебный и косметический результат
Недостатки
- операционное поле в двухмерном изображении
- невозможна пальпация тканей
- более высокая стоимость оборудования операционного зала
- необходимо установить высокотехнологичное оборудование
- необходимость получения специализированных навыков работы с видеоэндоскопическим оборудованием
Составные части установки: Монитор, Камера (эндоскоп), Осветитель, Электрохирургический блок (инструменты), Инсуффлятор (для создания пневмоперитонеума), Аквапуратор (для подачи промывной жидкости и аспирации жидких субстратов из зоны операционного поля).
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1255; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!