ТА забрюшинного пространства.

ПО огр. сверху XII ребром, снизу гребнем подвзд. кости, медиально задн. сред. линией, лат. – линией от конца XI ребра к краю подвзд. кости (л. Лесгафта). Параверт. линией делится на наруж. и внутр. поясн. области. НПО: к. -> клетч. -> пов. ф. -> жиров. поясн.-ягод. масса -> поясн.-груд. фасция (обр. футляры для мышц) -> latissimus -> obl. ext. (поясн. треуг. – между obl. ext., latiss. и гребнем подвзд. к.) -> obl. int (четырехуг. Лесг.-Грюнф. – сверху задн. нижн. зубч. м-ца, снизу – внутр. косая, изнутри – erect. spinae, снаружи – XII ребро) ->апоневроз попер. м-цы живота (в пределах четырехкг. его прободает подреберный СНП) -> m. quadratus lumborum -> fasc. quadr. (часть внутрибр. фасции) -> забр. пр-во. ВПО: к. -> кл.-> пов. фасц. -> апоневроз m. lat. dors. -> пов. пласт. поясн.-груд. фасции -> m. erect. spinae -> глуб. пласт. поясн.-груд. фасции (соед. с пов. пласт. и переходит в апоневроз попер. мышцы) -> попер. отростки позвонков и межпопер. связки -> m. psoas major и m. quadr. lumb. -> fascia endoabd. (между фасцией и квадр. мышцей проходят nn. iliohypogastr., ilioinguin., subcost.) -> забр. пр-во. Забр. пр-во: между прист. брюш. задн. стенки живота и fascia endoabdomin. (выстилает мышцы и приобретает их названия – f. transversalis, quadrata, psoatis). Слои ЗП (от внутрибрюш. фасции): 1) Забрюш. клетч. пр-во (слой клетч. от диафр. до подвзд. фасции); мед. – позади аорты и НПВ сообщ. с противопол. простр., снизу – с позадипрямокиш простр., вверху – поддиафрагм. простр. и ч/з грудино-реберн. треуг. сообщ. с подсерозной основой пристен. плевры; содержит аорту, НПВ, грудной проток, поясн. ЛУ, брюшное аорт. сплетение. 2) F. retrorenalis (задн. листок почечн. фасции). 3) Жир. капс. почки. 4) Почка, покрыта плотной капсулой. 5) Жир. капс. почки. 6) F. praerenalis (пер. листок почечн. фасции), образ. капсулу надпочечника. 7) Околоободочн. клетч. (вверху – до корня брыж. попер. обод., внизу – до сигм.и слепой кишок, снар. – почечн. фасц., медиально – корень брыж. тонк. кишки, сзади – предпоч. и предмочет. фасц., спереди – брюшиной бок. каналов и заободочн. фасц.) 8) Заободочн. фасц. (Тольдта) (образ. при сраст. листка первичн. брыж. ободочн. кишки с пристен. листком перв. брюшины при повороте и фикс. обод. кишки) 9) Ободочн. кишка. 10) Висц. брюш.

Пути распространения: Малый таз(позадиректальное пространство) , грудная полость.Брюшная полость. Заднее средостение(по ходу аорты).

По Бергману-Израэлю-Отугла между 12ребром и выпрямителем спины по биссектрисе и до передней аксилярной линии на 3 см выше передней верхней ости.

По Фёдорову-от угла12 ребра и выпрямителя и параллельно ребру до прямой мышцы живота.

По Пирогову

Билет №17.

Первичный и вторичный шов сухожилия. Схема сухожильных швов по Кюнео, Розову, Ланге, Казакову. Особенности техники шва ахиллова сухожилия. Тенотомия: показания, техника.

Анатомо-физиологические осо­бенности сухожильного аппарата выдвигают необходимые условия для выпол­нения хирургических вмешательств: осторожное манипулирование на тканях в целях сохранения кровоснабжения мышцы и сухожилия; предупреждение вы­сыхания сухожилия в процессе операции; строгая асептика операции.

Кроме общих требований к выполнению операций на мышцах и сухожи­лиях, довольно сложной задачей является техника наложения сухожильного шва. Трудности при сшивании концов сухожилия заключаются в том, что кон­цы его подвержены разволокнению и поэтому наложенные швы часто проре­заются. Стремление захватить в шов как можно больше тканей приводит к ущемлению сшиваемых концов сухожилия, расстройству кровообращения в них и нарушению процессов заживления.

По определению Ю. Ю. Джанелидзе, швы сухожилий, особенно при опе­рациях на кисти и предплечье, должны отвечать следующим требованиям: за­хватывать минимальное количество сухожильных пучков, обеспечивать глад­кую, скользящую поверхность сухожилия и не допускать его разволокнения, не сдавливать питающих его сосудов.

Было предложено много различных модификаций сухожильного шва (Кюнео, Ланге, Фриш, М. М. Казаков, В. И. Розов, Беннел и др.).

Швы в зависимости от техники проведения нити делятся на:

· Петли захватывают группу волокон (Розова, Казакова)

· С прямым ходом нити (Ланге, Кюнео)

· Лигатурные швы

Швы в зависимости от расположения узлов делятся на:

· С узлами на поверхности сухожилий (Ланге)

· С узлами погруженными между концами сухожилий (Кюнео, Казаков, Розов)

Указан­ные швы применяют преимущественно для сшивания сухожилий, обладающих синовиальными влагалищами, когда необходимо сшивать отрезки сухожилия ко­нец в конец. Поврежденные сухожилия вне синовиальных влагалищ можно сши­вать боковыми поверхностями. Сухожилие сшивают прямой круглой иглой.

В качестве шовного материала применяют тонкой и очень прочный шелк (№ 1), капроновые и лавсановые нити или танталовую проволоку. По сравне­нию с другими швами шов Беннела имеет те преимущества, что основной шов, адаптирующий проксимальный отрезок сухожилия, после заживления раны су­хожилия удаляется.

Обезболивание. Операции на сухожилиях чаще выполняются под местной или внутрикостной новокаиновой анестезией. При обширных повре­ждениях мягких тканей лучше пользоваться наркозом.

В зависимости от времени производства операции после травмы различа­ют первичны и и вторичный шов сухожилие.

Показанием к наложению первичного шва в первые 6—8 часов с мо­мента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т. п.). При условии при­менения антибиотиков первичный шов сухожилия даже через 20 часов после ранения дает хороший результат (В. И. Розов). Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных рана х в размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия.

Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2—3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3—4 месяца.

ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ СУХОЖИЛИЯ

После первичной хирургической обработки раны находят концы повреж­денного сухожилия; при этом нужно учитывать, что смещение отрезков сухо­жилия на тыльной поверхности кисти значительно меньше, чем на ладони, а центральный конец поврежденного сухожилия обычно скрывается довольно далеко в проксимальном направлении.

Концы сухожилия захватывают тонкими пинцетами' И подтягивают их для сближения*. Размятые концы сухожилия экономно отсекают лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. Если сухожилие разрезано ножом или стеклом, то можно ограничиться протиранием краев физиологическим раствором и при­ступить к сшиванию. При наличии большого расхождения концов поврежден­ного сухожилия необходимо расширить рану в продольном направлении по хо­ду сухожильного влагалища.

На концы длинной шелковой нити надевают две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступя на 1—2 см от конца: затем отсюда прокалывают сухожилие наискось — одной и другой иг­лой, в результате чего нити перекрещиваются. Такой прием повторяют 2—3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия таким же способом (шов Кюнео). При затягивании нитей концы сухожилия приходят в соприкоснове­ние, после чего нити связывают. Рану послойно зашивают. Конечности прида­ют полусогнутое (при повреждении сгибателей) или разогнутое (при поврежде­нии разгибателей) положение и фиксируют ее бинтом к гипсовой лонгете. В течение 79 дней сшитое сухожилие находится в полном покое, а по истече­нии этого срока приступают к дозированным пассивным движениям. Через 20 дней гипсовую лонгету удаляют и начинают активную гимнастику в сочетании с теплыми ваннами.

ВТОРИЧНЫЙ ШОВ СУХОЖИЛИЯ

Выполнение вторичного шва сухожилия представляет большие трудности, так как приходится выделять концы сухожилия из спаек. Основная цель этой операции заключается в экономичном иссечении рубца в области повреждения сухожилия, в освобождении концов сухожилия и сшивании их конец в конец или не посредством трансплантата.

Разрез кожи проводят не по оси сухожилия, а несколько в стороне от не­го, чтобы избежать сращения сухожилия с послеоперационным рубцом.

После ушивания сухожилия место шва необходимо покрыть фасцией, изо­лируя этим его от окружающих Рубцовых тканей. Сшивание концов сухожилия производят по одному из описанных выше методов. Накладывают швы на ра­ну. Конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой.

РАССЕЧЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ - ТЕНОТОМИЯТенотомию обычно делают при различных деформациях конечностей, развившихся в результате травм или заболеваний центральной нервной систе­мы. ^ч

Чаще всего тенотомия является первым моментом операции, после кото­рого следует второй момент — удлинение или укорочение сухожилия. Однако в ряде случаев рассечением сухожилия заканчивается операция, т. е. тенотомия является самостоятельным оперативным приемом. К таким вмешательствам от­носится, например, отсечение мышцы от передней верхней подвздошной ости при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава. В таких случаях по су­ществу рассекают не только сухожильную часть мышцы, сколько мышцу в не­посредственной близости от места ее начала. То же самое относится и к приво­дящим мышцам бедра. Эти операции чаще всего производят закрытым способом (подкожно), однако в ряде случаев применяют открытый способ.

Подкожную тенотомию производят посредством прокалывания кожи специальным инструментом — тенотомом — у боковой поверхно­сти сухожилия. Для этого осторожно подводят инструмент плашмя под сухожи­лие или напряженный отрезок мышцы в области ее начала, затем поворачива­ют его под небольшим углом и пилящими движениями рассекают сухожилие в косом по отношению к его оси направлении. В дальнейшем между концами су­хожилия (мышцы) образуется рубцовое сращение в исправленном положении конечности.

Удлинение и укорочение сухожилий, как правило, производят откры­тым способом. При этом сухожилие обычно рассекают Z-образно, по­скольку это создает большую поверхность соприкосновения концов сухожилия и обеспечивает лучшие условия для сращения. В какой плоскости (фронталь­ной или сагиттальной) рассекать сухожилие, в большинстве случаев не имеет значения. Лишь ахиллово сухожилие в этом отношении занимает особое поло­жение — плоскость рассечения его следует связывать с характером деформации стопы.

Удлинение ахиллова сухожилия. В настоящее время приняты два метода рассечения ахиллова сухожилия: метод Байера — Z-образное рассечение в сагиттальной плоскости и метод Вульпиуса — Z-образное рассече­ние во фронтальной плоскости (рис. 180). Каждый метод имеет определенные показания. Если сгибательная деформация стопы (конская стопа) не сопрово­ждается варусной или вальгусной деформацией, целесообразно делать опера­цию по Вульпиусу. При сочетании pes equinus с этими деформациями показа­но удлинение ахиллова сухожилия по Байеру. При этом в зависимости от характера деформации нижнее поперечное рассечение половины сухожилия делают или с медиальной стороны (при варусной деформации), или с лате­ральной (при вальгусной деформации). Таким образом, метод Байера, кото­рый является самым распространенным, позволяет не только удлинить ахил­лово сухожилие, но и разумно распределить тягу трехглавой мышцы голени на пяточный бугор.

Техника операции.Разрез кожи длиной 10—12 см производят по медиаль­ному краю ахиллова сухожилия. Освобождают сухожилие от клетчатки или Рубцовых тяжей в случаях травматических контрактур. Ассистент захватывает стопу и производит разгибание ее, чем усиливает напряжение сухожилия. По­сле этого сухожилие Z-образно рассекают скальпелем в сагиттальной или фронтальной плоскости.

Топографическая анатомия поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки: синтопия, отношение к брюшине, кровоснабжение, доступы. Панкреатодуоденальная резекция: показания, схема операции.

Двенадц. кишка

состоит из 4 частей:

1). Pars gorisontalis superior – нах-ся м-ду пилорусом и верхним изгибом ДПК, подвижна, покры-та брюшиной со всех сторон (кроме места прикрепления lig. hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и нижнезаднего уч-ка, прилежа-ще-го к головке ПЖ). Направля-ется вправо и назад. Содержит ампулу (к-рая имеет продольные складки).

2). Pars descendens – напр. вниз справа от позвоночника (до ниж. изгиба). Малоподвижна, брю-шина покр-ет т-ко передне-нар. стенку ниже брыжей-ки ПОК.

а). верхняя часть – нах-ся выше брыжейки ПОК.

б). средняя часть – нах-ся за кор-нем брыжейки ПОК, в ее середи-ну открывается холедох.

в). нижняя часть – нах-ся ниже брыжейки ПОК (в правом брыже-ечном синусе).

3). Pars gorisontalis inferior – идет влево впереди Ао и НПВ.

4). Pars ascendens – идет вверх слева и спереди от позвоночника до дп-тощего изгиба.

Детали топографии ДПК:

Проекция ДПК на ПБС:

1). м-ду 2 горизонтальными лини-ями (ч-з 8 ребро и ч-з пупок) и 2 вертикальными (левая – на 4 см влево от срединной линии, правая – на 8 см вправо от этой линии).

2). Ампула ДПК проецируется на середине правой ПрМЖ.

3). Верхняя часть проецируется в собственно эпигастральной обл-ти, 1-ый изгиб и нисх. часть – сначала в правом подреберьи, а затем в пупочной области, ниж-няя горизонтальная часть – в пу-почной обл-ти, а восх. часть – возвращается обратно в собствен-но эпигастральную область.

Скелетотопия: верх. уровень ДПК соотв-ет L1, нижний - L4.

Синтопия:

1). Верхняя горизонтальная часть: соприкасается справа – с правой долей печени, спереди и сверху ее покрывает тело Ж.П., слева – пилорус, снизу – головка ПЖ, сзади – a.gastroduodenalis, второй отдел холедоха и воротная вена.

2). Нисходящий отдел: снутри нах-ся головка ПЖ, снаружи – восходящий отдел ПОК и пече-ночный изгиб, сзади – ворота правой почки, спереди – корень брыжейки ПОК.

3). Нижняя горизонтальная часть: сверху – головка ПЖ и верзние брыж. с-ды (затем они оги-бают ее спереди), сзади – брюш. Ао.

Св-ки ДПК:

креп-ся к ампуле и дп-тощему из-гибу, т.к. те слабо фикс-ны к ЗБС.

1). Lig. hepatoduodenale – идет от ворот печени к ампуле ДПК.

2). Lig. duodenorenale – идет от нисх. отдела ДПК к правой почке.

3). Связка Трейтца – удерживает дп-тощий изгиб, образ-на склад-кой брюшины, покрывающей m.suspensorius duodeni (она идет вверх и позади ПЖ вплетается в левую ножку диафрагмы. 

Кровоснабжение ДПК:

1). Из системы a. gastroduodenalis – отходит a.pancreatoduodenalis sup. ( которая вскоре делится на переднюю и заднюю).

2). Из системы a. mesenterica sup. – отходят aa. pancreatoduodenales inferior (передняя и задняя).

Передняя стенка ДПК снабж-ся пер. арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии перед. верх. и нижних пж-дп артерий). Задняя стенка ДПК снабж-ся задней арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии задних верх. и нижней пж-дп артерий).

3). Ампула ДПК снабжается еще из aa. gastroepiploica dext., gastrica dext. и hepatica propria.

4). Дп-тощий изгиб от нижних пж-дп артерий и тонкокишечной артерии (их ветвь).

Поджелудочная железа

Брюшина покрывает нижнепереднюю пов-ть ПЖ (т.е головка т тело нах-ся экстраперитоне-ально, а хвост – интраперитонеально. Самая выпуклая часть ПЖ – сальниковый бугор.

Проекция ПЖ на ПБС: по гориз. линии, проходящей ч-з середину расст. м-ду мечом и пупком.

Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично – в эпигастрии), тело – в эпигастрии, хвост – в левом подреберьи.

Скелетотопия: тело располагается на ур-не L1, головка – L2, хвост - Th11.

Синтопия:

1). Головка: спереди нах-ся корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и нах-ся на ур-не правого мезентериального синуса), снизу – нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади – начало воротной вены, слева – брыжеечные сосуды.

2). Тело: сверху – чревный ствол (к-рый там дел-ся на верхнюю брыжеечную и гастродуоденальную артерии), спереди – париетальный листок брюшины, покрывабщий сальниковую сумку, сзади – Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности ПЖ).

3). Хвост: слева – селезенка, сверху- селезеночные с-ды, сзади – верхний полюс левой почки и н/п, спереди – селезеночный изгиб ПОК.

Вирсунгов проток идет к ДПК и открывается в Фатеровом (большом) сосочке ДПК (иногда соединившись с холедохом). Имеет свой сфинктер, к-рый нах-ся перед сфинктером ампулы.

Иногда есть добавочный проток, к-рый открывается в малом сосочке ДПК.

Головка ПЖ малоподвижна ,смещается только вместе с ДПК, хвост более подвижен.

Связки ПЖ:

1). Lig. pancreaticolienale – продолжение lig. phrenicolienale.

2). Lig. gastropancreaticum

3). Lig. pyliropancreaticum

Кровоснабжение:

1). Головка ПЖ снабжается из передней и задней пж-дп дуг (в своем кровоснабжении неотделима от нисх. части ДПК – поэтому их удаляют вместе).

2). Тело и хвост ПЖ снабжаются из rr. pancreatici a. lienalis.

Венозный отток происходит в воротн. вену (или в ее притоки – селезеночную, верхнебрыж.).

Лимфоотток: сначала в л/у первого порядка (пилорические, верх. и нижние поджелудочные, селезеночные), а затем в л/у второго порядка (предаортальные, посткавальные, лат. кавальные).

Иннервация: из переднего и заднего сплетений головки и тела ПЖ (к-рые обр-ся от ветвей чревного, печеночного, селезеночного и левого почечного сплетения).

Панкреато-дуоденальная резекция :При раке головки поджелудочной , или фахтерова соска. Иссекают правую часть железы и всю двенадцатиперстную кишку . К тощей кишке подшивается общий желчный проток , культя поджелудочной с её протоком и культя желудка.

Топографическая анатомия подключичной области: границы, слои, сосуды, нервы и их взаимоотношение. Пути распространения гнойных процессов. Пункция и катетеризация подключичной вены. Показания, техника выполнения, возможные осложнения и способы их предотвращения.

Подключичная область

1). Кожа – тонкая, легко смеща-ется. Иннервир-ся из n.supraclavi-cularis, rami ant. et lat. верхних n.intercostalis.

2). ПЖК – в ней проходят эти не-рвы и rr.perforantes a.intercostalis.

3).Поверхностная фасция– обр-ет lig.suspensorium mammarium.

4). Собственная фасция (f.pecto-ralis), обр-ет футляр для БГМ. Вверху она переходит во вторую фасцию шеи.

5). Поверхностное субпектора-льное клетчаточное пр-во – в нем v.cephlica впадает в v. subcla-via, поднимаясь из sulc.deltoideo-pectoralis. Также там проходят а.thoracoacromialis (дел-ся на rr.pectoralis, deltoideus et acromia-lis) с венами, nn.pector. med. et lat.

6). Fascia clavipectoralis – обр-ет футляры для МГМ и m.subclavius. Ее наружный отдел обр-ет lig.sus-pensorium axillae. Позади этой фа-сции находится СНП, к-ый идет в подмышечную впадину.

7). Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 567; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

---

Мы поможем в написании ваших работ!