ТА передней области предплечья.
Границы:
вверху – круговая линия, проводимая на 2 поперечника пальца ниже линии локтевого сгиба
внизу – круговая линия на 1 поперечник пальца выше дистальной кожной складки запястья
медиально – линия от надмыщелка к шиловидному отростку
латерально – линия от надмыщелков к шиловидному отростку
Слои:
Кожа: тонкая, подвижная со слабо развитым волосяным покровом
ПЖК: развита слабо, со слоистым рыхлым строением.
Поверхностная фасция: тонкая, образует фасциальные футляры для поверхностных сосудов и нервов (v. cephalica antebrachii, v. basilica antebrachii)
Собственная фасция: тонкая, плотная. Имеется 2 мышечных футляра: наружный (включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатель запястья) и передний (образовано спереди собственной фасцией, сзади костями и межкостной перепонкой. В нём в нижней трети выделяют клетчаточное пространство Пирогова.).
Мышечные слои:
1й – плечелучевая мышца, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья;
2й – поверхностный сгибатель пальцев;
3й – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев;
4й – в нижней трети – квадратный пронатор.
СНП (4):
1) Наружный: м-ду плечелучевой м-цей и лучевым сгибателем запястья в лучевой борозде. В лучевой борозде проходит лучевая артерия, соотв вены и кнаружи на 0,5-1 см поверхностная ветвь лучевого нерва, которая на границе средней и нижней трети переходит на заднюю поверхность предплечья.
|
|
|
2) Медиальный: между локтевым сгибателем запястья (медиально) и и поверхностным сгибателем пальцев (латерально) а локтевой борозде. В ней проходят локтевые артерия и нерв (медиально от артерии).
3) Срединный: В верхней трети срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети срединные артерия и нерв проходят в межмышечном пространстве между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев. В нижней трети нерв более поверхностно под сухожилием длинной ладонной мышцы.
4) Передний межкостный: Представлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноимённым нервом. Прилежит к межкостной мембране. Нерв чаще латеральнее.
Между 3 и 4 сломи мышц располагается глубокое клетчаточное пространство Пирогова – Парона. Через канал запястья в него могут распространятся гнойные затёки.
Для СНП передней области предплечья – дамы в середине, кавалеры по бокам.
Проекции СНП:
Лучевая артерия – от середины локтевого сгиба дл пульсовой точки (0,5 см медиальнее шиловидного отростка)
Срединный нерв – от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы и медиальным надмыщелком плеча с серединой расстояния между шиловидными отростками.
|
|
|
Локтевой нерв – от основания медиального надмыщелка к внутреннему краю гороховидной кости. В средней и нижней третях эта линия соответствует проекционной линии локтевой артерии.
Техника обнажения a.radialis в верхней трети предплечья:
Рука супинирована. Разрез по проекционной линии, по медиальному краю плечелучевой мышцы. Рассекают плотную фасцию, оттягивают плечелучевую мышцу латерально и обнажают переднюю стенку влагалища снп. Выделяют артерию, лежащую на квадратном пронаторе.
Техника обнажения a.radialis в нижней трети предплечья:
Разрез кожи в нижней трети 6-8 см по проекционной линии. Артерия лежит в лучевой борозде между плечелучевой м-цей и лучевым сгибателем запястья. По зонду рассекают собственную фасцию предплечья, под ней артерия.
Коллатерали – aa. interossea anterior et posterior.
ТА поднижнечелюстного треугольника
Границы: m. digastricus и край нижней челюсти.
Слои: Кажа подвижная, токая.
Поверхностная фасция образует влагалище для подкожной мышцы шеи.
Собственная фасция образует капсулу подчелюстной слюнной железы, разделяясь на 2 листка, которые соединияются на уровне подъязычной кости. Фасуия не сращена с железой и не отдаёт перемычек. Выводной проток проходитпод слизистой оболочкой дна ротовой полости вместе с n. hypoglossus.
|
|
|
Под глубоким листком собственной фасции распологаются двубрюшная, шилоподъязычная, подъязычно-язычная и челюстно-подъязычная мышцы, последние, соединяясь по срединной линии образуют диафрагму рта. По наружной поверхности m. hyoglossus проходят язычные вена и нерв, выводной проток и подъязычный нерв, а по внутренней – язычная артерия.
Треугольник Пирогова. Для доступа к a. lingualis.
Границы: верхняя – подъязычный нерв, нижняя - сухожилие двубрюшной мышцы, передняя – челюстно-подъязычная мышца. Дно – подъязычно – язычная мышца.
Билет 11.
1.
2. Дельтовидная область. Вн-ие орие-ры: передний и задний края дельтовидной м-цы, ключица и акромиально-ключичное соединение, акромион и ость лопатки. Границы: верхняя – по линии начала дельтовидной мышцы, нижняя – по условной горизонтальной линии соединяющей прикрепления большой грудной и широчайшей мышцы спины, передняя и задняя- края дел-ой м-цы. Кожа толстая малоподвижная. ПЖК лучше развита под акромиальной порцией мышцы и имеет ячеистое строение. Поверхностная фасция у акромиона сращена с собственной. Кожные нервы являются ветвями n. Suprsclsvicularis и n.cutaneus brachii lateralis superior. Поверхностный и глубокий листок собственной фасции образуют футляр мышцы. По верхней границе фасции прикрепляется к ключице, акромиону и ости лопатки. В sulcus deltoideopectoralis в расщеплении собственной фасции проходит v.cephalica, которая проходит далее в подключичную область. Под дельтовидной мышцей располагается поддельтовидное пространство. В нём проходит сосудисто-нервный пучок состоящий из n.axillaris и a.circumflexa humeri posterior и сопровождающие вены n.axillaris располагается проксимально от сосудов проходя через четырехстороннее отверстие он прилежит к подмышечному завороту капсулы плечевого сустава ,а затем огибает хирургическую шейку сзади .a.circumflexa humeri posterior анастомозирует в поддельтовидном пространстве с a.circumflexa humeri posterior.Под клетчаткой поддельтовидного пространства расположены мышцы непосредственно прилежащие к плечевому суставу. Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается с клетчаткой подмышечной области и с клетчаткой расположенной под подлопаточной мышцей. Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки .Конгруэнтность суставной впадины увеличиваетсч за счет суставной губы .Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края суставной губы лопатки и по анатомической шейке плечевой кости .Большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. Капсула прикрепляется связками .Наибольшее значение имеет клюв-плеч. связка .Спереди к капсуле сустава прилежат подлопаточная ,клювовидноплечевая и короткая головка двуглавой мышцы, снаружи-дельтовидная ,сзади –надостистая, подостистая ,малая круглая мышца .Нижнемедиальный участок капсулы не укреплен мышцами и соответствует расположению recesus axillaris ,который обращен к подмышечной впадине ,Отсутствие здесь укрепляющего аппарата предрасполагает к образованию вывихов. Суставная капсула ,перекидываясь в виде мостика над межбугорковой бороздой образует слепо заканчивающейся пальцевидный выворот-vagina sinovialis intertubercularis.Через эти участки воспалительный процесс распространяется из полости сустава в околосуставные клетчаточные пространства. Через recesus axillaris –в подмышечную полость ,bursa sub scapularis-в подлопаточное костнофиброзное ложе, через vagina sinovialis intertubercularis – в поддельтовидное пространство. Крово-е –из передней и задней артерии окружающих плечевую кость, венозный отток по сопровождающим венам. Иннервация-подмышечный и надостистый нервы.Трехстороннее-сверху-mm.subscapularis и teres minor, снизу- m. Teres major, латер-но- длинная головка m.triceps/ Через него проход-арт-я и вена circumflexa scapulae. Четырёхсторон-Сверху-тоже,снизу так же, мед-но длинная головка m.triceps, лат-но- хир-ая шейка плечевой кости,проходят там нерв подмышечный и vasa circumflexa humeri posteriora. Пункция-гнойный артрит.Передняя-ориентиром служит клювовидный отросток лапатки.Иглу проводят по передненижнему краю наиболее выс-щей части акромиального отростка,над головкой плечевой кости между клювовидным отростком и малым бугорком кости.Иглу проводят на 1см и проникают в вер-ий отдел суст щели.Задняя-книзу от вер-ки акромиона в ямке,иглу продвиг по направ-ю клювовидного отростка.
|
|
|
3. Операции при непроходимости общ.желч.протока.При непроходимости холедоха возможны следующие операции: холецистодуоденостомия, холецистоеюностомия, холецистостомия, холедохотомия (ретродуоденальная и супрадуоденальная), трансдуоденальные операции (холедоходуоденостомия по Финстереру, Флеркену), транспечёночное дренирование жёлчных протоков. Холедохотомия: наличие камней, холангит. Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Доступ-косой разрез в правом подреберье. В печё-12-п. складке находят холедох, пользуясь пальпацией -- отгораживают операционное поле--на пер. стенку накладывают 2 шёлк. держалки, отступя на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока. Между ними продольно пересекают холедох на 1-2 см, удаляют камни, проводят ревизию, проверяют проходимость с помощью зондирования и интраоперационной холангиографии. Операцию часто заканчивают наружным дренированием холедоха. Разрез протока зашивают узловыми кетгутовыми швами. Холецистостомия – после удаления камней и восстановления оттока желчи в 12 п.к-ку в холедох вводят дренаж—внутр.конец в направл-и печен.протока. Выводят его ч/з разрез в стенке холедоха и фиксируют 2 кетгутовыми швами—др.конец выводят наружу ч/з отв-е в ПБС и, нарастив его резин.трубкой, опускают в бутылку с дезинф.раств-м. Когда восп-е угасает, желчь поступает обратно в 12 п.к-ку. Дренаж удаляют ч/з 16-18 дн., свищ закрывается самост-но!
Билет №12.
1)Методы окончат. остановки кровотечения: 1.Перевязка сосуда в ране.2.Перевязка сосуда на протяжении.3.Сосудистый шов.4.Трансплантация сосудов.5.Эмболизация сосуда.6.Протезирование сосуда.7.Лазерная коагуляция.Перевязка артерий осущ-ся 2способами:в ране (произв-ся в процессе ПХО раны или при операции, сопровожд. поврежд-м сосуда) и на протяжении (т.е. выше места ранения, осущ-ся когда не можем найти источник кровот-ния в ране, есть опасность вызвать обострение инфекции манипуляцией в ране, перед удалением органа или части тела).Проекц.линии сосудов:1)a.subclavia-посередине ключицы,кзади от нее;широкий доступ,частичн.резекция ключицы!2)a.carotis communis-середина расстояния между углом нижн.челюсти и верхушкой сосцев-грудин-ключич.мышцы,3)a.axillaris-на границе между перед.и средн.третью ширины подмышечн.впадины или по передней границе роста волос,4)a.brachialis-от вершины подмышечн.впадины на середину расстояния между внутр.надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглав.мышцы плеча(соответ-т sulcus medialis),5)a.radialis-от медиал.края сухожилия двуглавой мышцы(или середины локтевой ямки) к пульсовой точке(точке,располож.на 0,5см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости),6)a.ulnaris-от внутр.надмыщелка плеча к наружн.краю гороховидной кости,7)a.iliaca externa-от пупка до середины паховой связки,8)a.femoralis(при ротированной кнаружи и слегка согнутой конечности)-от середины расстояния между передн.верхн.подвздошн.остью и симфизом к медиальн.надмыщелку бедрен.кости(=линия Кэна),9)a.poplitea-от точки между внутр.и средн.третью верхней границы подколенной области к середине нижн.границы области(границы области:сверху и снаружи-сухожилие двуглав.мышцы бедра;сверху и изнутри-сухожилия полуперепончатой и полусухожильной мышц;снизу и снаружи-латерал.головка икроножной мышцы с подошвенной мышцей;снизу и изнутри-медиал.головка икроножн.мышцы),10)a.tibialis posterior-от точки на 1см кзади от внутр.края большеберц.кости к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутр. лодыжкой,11)a.tibialis anterior-от середины расстояния между головкой малоберц.кости и tuberositas tibia до середины расстояния между внутр.и наружн.лодыжкой(передн.поверхн.голени).Доступы к артериям:прямой(мягкие ткани рассекают по проекц.линиям)и окольный(разрезы-отступя на 1-2см от проекц. линии артерии).Правила перевязки артерий:наложение жгута выше места перевязки,1)опер.доступ-послойным разрезом по проекц.линиям(отступя 1-2см по краю прилегающей к сосуд.влагалищу мышцы),2)чем глубже сосуд, тем больше разрез кожи,3)вскрытие фасциальн.влагалища по желобоватому зонду,4)захват артерии при помощи иглы Дешана->наложение 2 лигатур на 1-2см др.от друга,5)перевязывают центральн.конец артерии,затем периферич.6)пересечение сосуда между лигатурами(с целью перерыва симпатич.нервов->лучшие условия для развития коллатералей).Ошибки и осложнения перевязки:перевязка вены,нервного ствола,соскальзывание лигатуры.
2)Ампутация голени в верхн.трети:Показания:раздробление всей стопы,гангрена,повреждение СНП,трофич.язвы.Техника:с целью сохранения длины культи применяют круговые разрезы с последующим прикрытием костного опила кожно-мышечными лоскутами
3)ТА внепеченочных ЖВП.Желч.пуз и протоки проецир.в надчревной обл.В воротах печени оба долевых печен.протока сливаются в общий печеночный.Пузырный проток(длина 4см)соедин.шейку с общим печен.протоком,образуя общ.желчный проток(5-8см).Состоит из 4частей:1)супрадуоденальный(от места слияния с пузырным до 12ПК,проходит в прав.печен.-дуоден.связке),2)ретродуоденальный(позади верх.части 12ПК,где проходит воротная вена и желуд.-12перст.связка),3)панкреатический(в толще головки поджелуж.жел.или на ее зад.поверх-ти,прилегает к прав.краю нижн.полой вены),4)интерстициальный(прободает задн.стенку средней трети 12ПК и открыв.на вершине большого дуоденального сосочка.В большинстве случ.желч.проток здесь сливается с протоком поджелуд.жел.,образуя печеночно-поджелуд.ампулу(в ней сфинктер Одди).A.cystica отходит от прав.печеночн.артерии(реже от общ.печен.арт.),подойдя к шейке желч.пуз.делится на 2 ветви.В области отхождения A.cystica образуется треугольник Калло:2боковыми сторонами его явл. пузырный и печеночный протоки,основанием-прав.печен.артерия.В этом месте от прав.печен.арт.отходит A.cystica.При холецистэктомии перевязывают пузырн.артерию,следует остерегаться захвата в лигатуру прав.ветви печен.артерии(некроз прав.доли печени).Холецистэктомия – удаление желч.пуз.Показания:1)хронич.рецидивир.холецистит(калькулезный и бескаменный),2)флегмона,3)гангрена,4)прободение,5)рак желч.пуз. Доступ -косой разрез в прав.подреберье параллельно реберной дуге(по Федорову).Холецистэктомия от шейки(антеградная).Этапы операции:1)пункция и опорожнение желчн.пуз,2)рассекают брюшину,покрыв-щую спереди печен-12перст.связку,и выделяют место впадения пузырн.протока в общ.желчн.проток.Выше места впадения выделяют артерию,3)перевязывают двойной лигатурой артерию и пузырн.проток(отступя 0,5см от места впадения в общий),пересекают,4)до перевязки пузырн.протока при необходимости выполняют интраоперационную холангиографию,5)выделение и удаление желч.пуз.(разрезая брюшинный листок печен-12перст.связки,продолжают его в виде двух полуовалов вокруг желч.пуз.Лоскуты отсепаровывают,вылущивают пузырь и удаляют). Производят гемостаз.Листки серозн.оболочки сшивают узловыми кетгутовыми швами. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумки подводят резиновый дренаж и марлевые тампоны (по показаниям).Холецистэктомия от дна(ретроградная):произв.в обратн.порядке:сначала выделяют желч.пуз.,затем осуществл.приемы выделения и лигирования пузырн.артер.и протока.Для этого выделенный пузырь оттягивают,тогда выявл-ся пузырн.арт.,которую изолируют и пересекают между 2 лигатурами.Выделяют,линируют и пересекают желч.проток.Выделение пузыря от дна менее целесообразно,т.к.при этом мелкие камни из полости пузыря могут попасть в протоки.
Билет 13
1. Аневризмы: определение, классификация. Анатомо-хирургические особенности травматических артериальных аневризм. Классические и современные способы лечения артериальных аневризм. Сравнительная оценка. Аневризма-локальное расширение просвета кровеносного сосуда, ограниченное выпячиванием или равномерным растяжением его стенки. 1)истинная аневризма-диффузное или мешковидное растяжение стенки сосуда без нарушения целостности интимы. Обычно развивается за счет развития пат. Процессов в самой стенке сосуда.2)ложная аневризма(травматическая)-образоваание полости, осумкованной в прилежащих тканях, и сообщающейся с просветом сосуда за счет прерывания интимы. Является следствием механического повреждения.Для образования ложной аневризмы необходимо:1)образование в мягких тканях длинного узкого раневого канала сложной формы.2)расположение сосуда в зоне повреждения под слоем хорошо развитых мышц. Основные виды травм. Аневр.-артериальные аневризмы;1.ладьевидной формы2.перстневидной формы
3.воронкообразная аневризма4.шаровидной формы. -артериовенозные аневризмы.1.с коротким и широким свищевым ходом2. С длинным и узким свищевым ходом.-комбинированные аневризмы. Основные методы оперативного лечения артериальных аневризм. 1) Лигатурные методы-создание условий для тромбоза аневризматического мешка.-Способ Филагриуса-иссечение аневризмы после перевязки всех связанных с ней сосудов. 2) Облитерирующие методы(создание условий для сращения стенок аневризиатического мешка с возможностью реканализации) - способ Антиллуса(перевязка всех приводящих и отводящих сосудов, вскрытие и тампонада аневризматического мешка) - способ "Матас 1" перевязка всех сосудов из полости аневризматического мешка. - способ "Матас 2" ушивание устий сосудов из полости аневризматического мешка. 3) Реконструктивно-восстановительные способы, сохраняющие или восстанавливающие проходимость сосуда при исключении аневризмы из кровотока. 1) восстановление целости стенки артерии синтетической заплатой по
сле иссечения небольшой аневризмы. 2) операцтия обходного шунтирования артерии с оставлением выключенного из кровообращения аневризматического мешка.3)протезирование артерии после иссечения аневризматического мешка. Основные методы опер. Лечения артериовенозных аневризм.1)лигатурные способы 2)использование сосудистого шва.-Эндоваскулярное наложение бокового сосуд.шва для разобщения просвета артерии и вены -Ликвидация артериовенозной аневризмы после экзоваскулярного наложения боковых сосудистых швов.
2. Ампутации конечностей: определение, показания, классификация, этапы операции, особенности техники. Ампутация конечности- удаление ее периферической части на протяжении кости. Абсолютные показания:1. Травматический отрыв конечности2. Развившаяся гангрена 3. Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности.А - повреждение двух третей мягких тканейБ - повреждение и размозжение крупных сосудисто-нервных пучковС - повреждение костей.Относительные показания.Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угрожает жизни больного.1. развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).2. Хронические инфекционные процессы конечности(хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)3. Злокачественные н
овообразования.4. Обширные трофические язвы5. непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).6. повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто - нервных пучков. Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток. Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа:I этап - рассечение мягких тканей.II этап - обработка надкостницы и перепиливание кости.III этап - туалет культи. По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на лоскутные и круговые. Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные. Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом,выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из простивоположных поверхностей конечности. Для расчета длины лоскута пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П- - постоянная величина, равная 3,14; R - радиус окружности. А)фасциально-пластические амп.б)миопластические амп. в)периостопластические амп. г)костно-пласт. амп. Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости. В зависимости от того на какую глубину и в сколько приемов рассекаются мягкие ткани их делят на:1. одномоментные2. двухмоментные3. Трехмоментные
3. Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области: границы, слои, виды внечерепных гематом. Понятие о скальпированных ранах. Особенности ПХО ран волосистой части головы.
Границы л.т.з. области- спереди:надглазничный край.сзади-верхняя выйная линия. По бокам-верхние височные линии. Кожа отличается значительной толщиной и малой эластичностью.П.ж.к. ячеистая.толщина м.б. до 2 см. Ячеистость строения->ограниченность восп.процессов. В лобном отделе распределяются конечные ветви глазной артерии-надблоковая и надглазничная. Артерии анастомазируют друг с другом, а также с ветвями поверхностной височной и лицевой артерий.Лобный и надглазничный нервы являются ветвями первой ветви тройничного нерва.В теменном отделе распределяются ветви поверхн. Височн.артерии.Артерию сопровождает чувствительный ушно-височный нерв-из третьей ветви тройничного нерва.В затыл.отделе. задняя ушная и затыл(обе из нар.сонной арт.).Задняя ушная артерия сопровождается нервом-ветвью лицевого нерва. Большой зат.нерв прободает сухожилие трапециевидн.мышцы. Малый затыл.нерв(кожная ветвь шейного сплетения). Кровеносные сосуды и нервы, проходящие в подкожной клетчатке л.т.з. области
имеет следующие особенности:1)радиальность хода в соответствии с линиями, проведенными от самой верхней точки головы->радиальное рассечение раны при пхо. 2)восходящий ход артерий, с учетом которого основание лоскута из мягких тканей при выполнении костно-пластической трепанации обязательно должно быть обращено книзу.3)поверхностные сосуды легко повреждаются при травме.4)соединение стенок сосудов с соеденительнотканными перемычками, натянутыми м/д кожей и сухожильным шлемом->при повреждении стенки сосудов они не спадаются, просвет их зияет.4)наличие богатой сети анастомозов->распространение гнойного процесса на значительные расстояния. Апоневротический шлем,лежащий подщ подкожн.клетч-ой-сухожильное растяжение лобной и затылочной мышц.Под сухожильным шлемом в л.т.з. области находится слой рыхлой жировой клетчатки. Надкостница л.т.з. области рыхло связана с поверхностью плоских костей черепа.Важной особенностью л.т.з. области является наличие з-х слоев клетчатки1)подкожной2)по
дапоневротической3)поднадкостничной. В подкожной клетчатке гематома в виде "шишки". В рыхлой подапоневротической клетчатке гематома имеет разлитой характер. Такая гематома перемещается по поверхности свода черепа.В поднадкостничной клетчатке гематома повторяет форму кости. Т.к. кожа подк.клетч. и сухожильный шлем в л.т.з. обл. прочно связаны друг с другом соединительнотканными перемычками в единый слой,отделенный от подлежащих тканей->cкальпированные повреждения. Особенности пхо.1)рассечение раны производится в радиальном направлении по отношению к верхушке.2)экономичное иссечение некротизированных и нежизнеспособных участков.3)рана после иссечения должна приобрести веретенообразную форму
Билет 14.
1. Шов сосуда. Условия, необходимые для выполнения сосудистого шва. Требования, предъявляемые к сосудистому шву. Основные виды сосудистого шва. Инструменты и шовный материал. Особенности шва мелких сосудов. Особенности механического шва сосудов.Шов сосуда, накладываемый при полном разрыве или нарушении более2/3 длины окружности-циркулярный. Шов, накладываемый на края раны сосуда, не превышающий 1/3 длины окр.-боковой. Способы налож.-ручной шов сосуда-механич.Шов сосуда. Условия.:1)швы наклад-ся только в асепт.условиях2)необходим широкий доступ к месту поврежд. Сосуда.3)края сосуда д.б. жизнеспособными.их кровоснабжение и иннервацию следует сохранять.4)следует бережно обращаться со стенкой сосуда вблизи линии шва.- при фиксации сосуда на его концы накладывают только спец. Мягкие зажимы.-в ряде случаев концы сосуда пережимают резиновыми турникетами.5)Необходимо проводить экономное иссечение концов поврежд. Сосуда.- Иссечение должно производиться безупречно острым скальпелем
или бритвой.6)для увеличен. Диаметра просвета в зоне шва концы сосуда можно пересечь под углом 45гр.7) смачивают концы сосудов и стенок раны физ.р-ром с добавлением новокаина и гепарина.8)для налож.швов применяют сосудистые иглодержатели и пинцеты.9)используются круглые атравматические иглы с монофиламентными нерассасывающимися нитями.10)шовный материал должен обладать тромборезистентными свойствами. Спец.приемы:1)Для восстановл. Непрерывн. Интимы края сосуда при сшивании выворачивают.2)Шовный материал, по возможности, не должен выступать в просвет сосуда,замедляя кровоток.3)Перед затягиванием швов необходимо удалить все кров.сгустки. виды. Ручной непрерывный шов(Шов Морозовой(использование двух швов держалок), Шов Блелока-Полянцева(обвивной шов с захлестом накладывают м/д П-образными держалками.))Узловые ручные швы артерий(Шов Литтмана, шов Жабулея-Бриана).Преимущества узловых сосудист. Швов.1)прецизионное сопоставл-е интимы2)небольшая вероятность сужения просвета.Недостат
ки. 1)значительная кровопотеря2)трудоемкость.Инвагинационные швы сосудов.( В один конец сосуда вводят другой и фиксируют отдельными швами)-шов Г.М. Соловьева.Недостатки!!!1)кровопотеря2)сложность качеств. Восстановл.непрерывности интимы. Механич.шов.Сосуды проводят через. Спец. Втулки, внутренний диаметр которых соответствует наружн. Диаметру сосуда. Затем сосуды выворачивают на этих втулках. Концы сосуда сближают и фиксируют обе части аппарата в исходном положении. Нажатием на рычаг аппарата вывернутые участки сосуда прошивают металлическими скрепками.После этого освобождают сосуд от зажимов и втулок.Преимущества:герметичность, быстрота сшивания.Недостатки:реализуется только на эластичных сосудах.Шов по Каррелю:1)концы артерии прошивают тремя узловыми швами-держалками на равном расстоянии друг от друга.2) растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку линейную форму3)накладывают м/д соседними держалками непрерывный обвивной шов через все слои сосуда4)после прошивания каждой 1/3 длины окружности нить обвивного шва связывают с держалкой.
2. Конусо-круговые ампутации: виды, особенности техники, сравнительная оценка, преимущества и недостатки.В зависимости от способа рассечения мягких тканей:-одномоментные,-двухмоментные-трехмоментные. 1-о. мом..круг.амп. мягкие ткани конечностим одним циркул. Движением рассекают до кости.Если кость перепил.на том же уровне-гильотинная ампутация. Сократ. Способность кожи, п.ж.к.,собст.ф., поверхн. И глуб. Мышц неодинак->после их пересеч. Образуется конус с вершиной, обращенной к периферии. Недостатки:образование культи резко конической формы, непригодной для протезирования.Преимущества:-простота и быстрота выполнения.-зияние поперечного среза конечности->хорошая аэрация при газов.гангрене.2-х.моментн.амп.1 этап- рассечение круговым движением ампутац.ножа кожи,п.ж.к., пов. И собств. Фасц. 2 этап рассечение круговым движением ножа по краю сократившейся кожи всех мышц до кости. Преимущество 2-х мом. Перед 1-о мом.- возможность рассечения мышц и выполнение распила кости на отно
сительно высоком уровне->возможно укрытие конца кости.3-х. мом.(предложена Пироговым) Цель- создание массива мягк.ткан., достаточного для надежного укрытия культи. 1-й.момент-цирк-ое рассечение кожи,п.ж.к. и собств. Фасц.2-й- циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости.Ассистент хирурга обязан мах. Сдвинуть кожу и поверхностные мышцы в прокс. направл. 3-й момент-повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи. При этом пересекают мышцы глубокого слоя, прилегающие к кости и образующие выступающую вершину мышечного конуса. Преимущества:возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования. Простота и быстрота выполнения. Недостатки.-формирование послеоперационного рубца на нижней поверхности, затрудняющей протезирование нижней конечности.-ампутация неэкономна.
3. Топографическая анатомия ягодичной области: границы, слои, сосудисто-нервные пучки. Техника проведения внутримышечных инъекций. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия флегмон ягодичной области.Границы: подвзд. гребень, ягод. складка, крестец с копчиком, линия от пер. верхн. ости к большому вертелу. Послойно: Кожа-( толстая, в межъягодичной складке покрыта волосами и имеет много сальных и потовых желез) -> клетч. (в верхн. отд. увеличена за счет глубокого слоя (продолж. massa adiposa lumboglut., содерж. nn. clunii sup., med и inf.) -> ягод. фасция вверху превр. в f. lumbodors., внизу - в f. lata, имеет 2 листка. -> 1 слой мышц (больш. и средн. ягод.) -> 2 слой (грушев., внутр. запир., верхн. и нижн. близнец., квадратн.) -> 3 слой (мал. ягод. и наружн. запир.). Поверхн. листок ягод. фасции покрыв. м-цы перв. слоя. Глуб. листок тонкий, распол. под больш. ягод. м-цей. Грушев. м-ца проходит ч/з больш. седалищн. отв. и формирует надгрушев. отверстие (верхн
. ягодичн. сосуды и нерв) и подгрушев. отверстие (медиально - половой нерв, кнаружи - полов. сосуды, далее нижн. ягод. нерв, задн. кожн. нерв, ниж. ягод. сосуды, седалищн. нерв). Через мал. седалищное отверстие вместе с запир. мышцей проходят половой нерв и внутр. половые сосуды. Клетчатка между 1 и 2 слоями мышц сообщ. с пристен. клетч. таза ч/з подгруш. отверстие, с клетч. седал-прямокиш. ямки ч/з малое сед. отверстие, с подкол. ямкой по ходу седал. нерва, с клетч. привод. мышц бедра по ходу ветвей запир. артерии.Вскрытие флегмоны!!!!!Техника операции. Разрез производят от задней поверхности ости подвздошной кости до вершины большого вертела вдоль волокон большой ягодичной мышцы. После обследования пальцем вскрытой гнойной полости обычно приходится дренировать более глубокие отделы ее, для чего делают 2 3 дополнительных разреза. Лучше гнойную полость дренировать 2 дренажами из отдельных проколов для проведения активного промывания ее с предварительным ушиванием разреза наглухо.
Билет №15.
1)Способы восстановления кровотока в магистральных сосудах:пластика сосудов,шунтирование.Пластика используется,когда невозможно соединить концы поврежд.сосуда.Используют трансплантаты и протезы.2 основн.вида пластики сосудов:1)гомопластика(пересадка отрезка консервированного артриал.ствола,взятого от трупа недавно умершего(неинфекц-го)человека.Консервирование произв.методом замораживания при темпер.-196ºС и высушиванием в вакуум-аппарате(лиофилизация),хранят в ампулах.Перед операцией ампулу вскрывают,препарат погружают в физ.раствор на 30мин.Перед использ-м промывают в стерильн.физ.р-ре.Техника вшивания обычная(циркуляторные ручные или механич.швы).Со временем трансп-т рассасыв-я,замещается рубцов.тканью реципиента,сохран.лишь эластич.волокна(каркас).2)аллопластика(замещение дефектов при помощи мягких трубок из синтетич.материалов(тефлон,дакрон,нейлон)-более успешно.Стерилизуют кипячением,внутр.поверх-ть обрабатываются силиконом(профилакт.свертывания крови).Сшивание-циркуляторный шов.Рассасывание протеза-до 5 лет.Шунтирование:при налич.облитерации крупн.артер.стволов(эндартериит,атеросклероз).Вшивание центральн.конца гофрированного протеза выше места закупорки сосуда,периф.конца-ниже места облитерации(создается шунт)
2)Ампутация плеча в верхн.трети по Пирогову.Показания:размозжение большей части верх.конечности,гангрена.Техника:соблюдение строгой экономии!слишком коротк.культя плеча не создает достаточной опоры и устойчивости для протеза.Ампутацию делают двулоскутным кожно-мышечным способом, по возможности сохраняя прикрепление дельтовидной мышцы.Головку плеча стремятся сохранить(создает косметическ.и функционал.преимущ-ва,улучшает условия протезирования).Выкраивают лоскут, включающий дельтовидн.мышцу и лоскут медиал.поверхности плеча.Мышцы с помощью ретрактора оттягивают кверху.На уровне края оттянутых мышц рассекают и сдвигают вниз надкостницу,затем перепиливают кость.Производят перевязку плечевой артерии,усечение средин,локтев,лучев. и кожно-мышечн.нервов.Лоскутом,включающем дельтовидную мышцу закрывают опил плечевой кости,соединяя его швами с кожно-мышечным или кожно-фасциальным лоскутом медиал.поверх-ти плеча.
ТАверхн.этажа брюшн.полости.
Огр. диафрагмой и попер.обод.кишкой с ее брыжейкой(линия,соединяющ.нижн.точки 10 ребер).В нем расп. желуд.,поджелуж.жел.(расп.позади брюшины),селезенка,печень,желчн.пуз.,верхн.часть 12ПК.Сумки:Прав. поддиафрагм. пр-во(=печеночная сумка):ограничено диафрагм.,диафр.пов-тью печени, прав.часть.венечн.связки(латер-но),серповидной связкой(мед-но); сообщ. с прав.боковым каналом.Преджелудочная сумка(состоит из лев.поддифрагм.пр-ва и собственно преджелуд.щели;от лев. бок. канала отделено диафрагм.-ободочн.связкой)огр. брюшиной, передн. ст. желудка и мал. сальник,печень и диафр., кругл и серпов. связки печ.,слева выраж. границы нет, внизу-по ур. бол. кривизны жел.; по бол. сальнику сообщ. с нижн. этажом.Сальниковая сумка:огр.спереди-малый сальн., задн.стенка желуд, жел-обод. связк.,сзади-брюшиной,сверху-хвостат.доля печени, внизу-брыж.попер-обод.кишки,латер-но - желуд.-селезен.связка,желудок, мед-но – сальниковое отверстие.Сальн. отверст:огр. сверху-хвост.доля печени, снизу-начальн.отдел 12ПК, спереди-печен.-дуод.связкой, сзади-нижн.полая вена с покрыв.ее брюшиной.Связки,образующие малый сальник:печеночно-дуоденальная(в ней v.portae,duct.choledochus,a.hepatica),печеночно-желуд,желуд-диафрагмальная.Большой сальник сост.из брюшины(тетрапликатура) с сосудами,жир.тканью.Доступы к орг.верх.этажа:общий-верхняя срединная лапаротомия,параректальный;специальные-подреберный косой(при операц.на желч.путях,селезенке).Рассекая в бессосуд.зоне мал.сальник можно через сальн. сумку выполн. ревизию задн.стенки жел.,поджелуд.,задн. части висц. пов-ти печени. Печень: мезоперит., фиксирована серп., кругл., венечн., печ.-дуод. связками, снабж. a. hepat. propria (делится на a. hep. dext. и sinist., отходит обычно от a. hep. communis из чревн. ствола) Селезенка: между IX и XI ребром, снабж. a. lienalis. Желудок: кард. отверст. слева от ThXI, дно – ThX, мал. крив – мечев. отрост. Связки: поверхн. вентр.: печ.-желуд. (вместе с печ.-дуод. составл. мал. сальник); поверхн. дорс.: жел.-ободочн., жел.-селез., жел.-диафрагм.; глуб.: жел-поджел., привратн.-поджел. Кровоснабж: a. gastr. sinist. (от чревн. ствола к мал. кривизн., анастом. с a. gastr. dext.), aa. gastr. breves и a. gastroepiploica sinistr. (от селез. артерии), a. gastr. dextra (от a. hepat. propr.), a. gastroepipl. dext. (от a. gastroduoden.).
Билет№16
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 409; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!