Классификация Рубцовых деформаций шеи

Несомненный практический интерес представ­ляет топографо-функциональная классификация Рубцовых деформаций шеи по А. Г. Мамонову (1967), дающая ясное представление о площади потери кожи на передней и латеральных поверх­ностях шеи, а также о степени нарушения под-

251

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

in шеи (рис 220) В этой классификации шываетш недостаток кожи в двух направле-И1ЯХ вертикальном (от подбородка до груди­ны) и горизонтальном (по воротниковой ли­нии шеи)

В вертикальном направлении

I степень. При нормальном положении голо­вы натяжения кожи нет, при отведении головы кзади возникают отдельные тяжи и натяжение тканей нижнего отдела лица Движения головы ограничены незначительно

II степень. В обычном положении голова не­сколько наклонена кпереди, подбородочный угол сглажен Отвести голову до нормального по­ложения можно, но при этом значительно на­тягиваются мягкие ткани нижнего отдела лица

III степень. Подбородок приведен к груди, отведение головы незначительно или совсем не возможно Мягкие ткани нижнего отдела лица смещены рубцами и напряжены

У детей с длительно существующими кон трактурами могу] возникнуть деформация ниж ней челюсти, прошатия, открытый прикус, ди вергенция нижних фронтальных зубов, а также изменения со стороны шейного отдела позво ночного столба (уплощение тел позвонков)

В горизонтальном направлении

I степень. Один или несколько вертикально расположенных тяжей граничат по сторонам со здоровой кожей Взяв рубец в складку, без фор

сированного натяжения удается сблизить края здоровой кожи Ширина рубца по средней во­ротниковой линии не превышает 5 см

II степень. Ширина рубца по средней ворот­никовой линии до 10 см Сблизить края кожи с боковых отделов, граничащих с рубцом, невоз­можно

III степень. Кожа на передней и латеральных поверхностях шеи рубцово изменена Ширина рубца — от 10 до 20 см и более Смещение здоро­вой кожи с задне-латеральных отделов шеи кпе­реди в горизонтальном направлении незначи­тельное Сюда же можно отнести редко встреча­ющееся циркулярное поражение кожи шеи

Для тою чтобы представить форму рубцовой деформации шеи, степень функционального ограничения и анатомических нарушений, нужно взять наиболее подходящие по этой классифи кации показатели потери кожи в вертикальном и горизонтальном направлениях и обозначить их в виде дроби (в числителе - степень приведения подбородка к грудине, а в знаменателе - шири на рубца по линии, опоясывающей шею)

Лечение

Лечат атрофические рубцы следующими спо­собами

1 Иссечение рубца, мобилизация краев раны путем отсепаровки, сближение их глухи-

252

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 220 Классификация Рубцовых деформации шеи по А. Г Мамонову

ми швами В результате этой операции бес­форменный атрофический рубец превра щается в аккуратный послеоперационный линейный рубец Этот метод показан при небольших по площади рубцах, когда пос­ле их иссечения можно сблизить края раны, не вызвав выворота века или губы, не деформируя крыло носа или угол рта Свободная пересадка кожи на часть раны, образующейся после иссечения рубца, которую невозможно закрыть путем мо­билизации и сшивания ее краев Деэпителизация пигментированных сло­ев рубца при помощи фрезы или крупно­зернистого карборундового камня Опера­ция целесообразна при больших плоских рубцах, удалить которые с последующим

замещением здоровой кожей невозможно по какой-либо причине В ряде случаев пигментированные участ­ки рубца можно подвергнуть деэпители-зации при помощи эритемных доз квар­ца

Если рубец имеет белесоватую окраску, его можно «окрасить», смазав 10% р-ром серебра нитрата (или 3-5% р-ром калия перманганата) или подвергнув ультрафи­олетовому облучению После этого рубец темнеет и становится менее заметным Лечение обычных гипертрофических рубцов и келоидов на лице и шее может быть консерва­тивным, хирургическим или комбинированным В рубцах, образовавшихся на месте заживления раны первичным натяжением, эластические во-

253

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

локна появляются раньше и в большем количе стве, чем в рубцах на месте заживления ран вто ричным натяжением В келоидных рубцах элас тические волокна не появляются даже спустя 3 5 лет после травмы

Как показали данные исследовании, процесс рубцевания на лице сопровождается значитель ными нарушениями гистохимического строения рубцов в молодых рубцах (2-4 месяца) отмеча ется высокое содержание кислых мукополисаха ридов затем содержание их прогрессивно умень шается а количество нейтральных мукополиса харидов увеличивается

Кислые мукополисахариды играют важную роль в барьерной функции соединительной тка­ни, так как обладают способностью нейтрали­зовать токсины и препятствовать распростране­нию микроорганизмов Уменьшение их может, очевидно, вызывать снижение сопротивляемос­ти рубцовои ткани к инфекции Поэтому по­нятна целесообразность ранних пластических опе­раций на рубцах

С другой стороны, снижение количества кис­лых мукополисахаридов в старых рубцах объяс­няет невысокую эффективность применения в подобных случаях с лечебной целью фермент­ных препаратов (лидазы, ронидазы), которые, как известно, направленно воздействуют на кис лые мукополисахариды, вызывая глубокие из менения преимущественно в гиалуроновой кис­лоте

Поэтому целесообразно применять фермент­ные препараты типа гиалуронидазы для лечения лишь тех травматических рубцов, которые су­ществуют не более 6 8 месяцев Это же касается рентгенотерапии келоидных рубцов, к которой наиболее чувствительны лишь свежие келоиды (не более 6-9 месяцев)

Рис 221 Орошение рубцов на лице из многоструйного на конечника (а) и наконечника щетки (б) по А С Цопико-ву (объяснение в тексте)

Применение ультразвуковой терапии (УЗТ) для лечения молодых рубцов уменьшает возмож ность развития деформации губ, щек, век, кон трактуры шеи Ультразвук рассасывает рубцовую ткань благодаря расщеплению пучков коллаге новых волокон на отдельные фибриллы и отде лению их от аморфного цементирующего веще ства соединительной ткани Для лечения ультра звуком рубцово измененную кожу лица и шеи делят на несколько полей - каждое площадью 150-180 см², одновременно воздействуют на 2 поля в течение 4 мин

Для повышения эффективности лечения пе­ред УЗТ рубцы смазывают гидрокортизоновой мазью (состоящей из 5 0 г эмульсии гидрокор-тизона, 25 0 г вазелина и 25 0 г ланолина)

Можно сочетать УЗТ с тепло- и грязелечени­ем При лечении рубцово спаечных процессов после хейлопластики у детей рекомендуется воз­действовать на область рубцов ультразвуком ин­тенсивностью 0 2 Вт/см² в течение 2 3 мин, курс — 12 процедур (через день) (Р И Михайлова, С И Желтова, 1976)

Размягчению и уменьшению келоидных пос-леожоговых рубцов лица и шеи способствуют орошения их сероводородной водой, которые (в зависимости от общего состояния больного, осо­бенностей расположения и состояния рубцов) можно проводить по одному из трех режимов

а) режим слабого воздействия (t° воды 38 39°С, давление струи 1-15 атм, продол жительность процедуры 8-10 мин, курс — 12-14 процедур),

б) умеренный режим (t° — 38-39°С, давле­ние 1 5 атм, экспозиция - 10-12 мин, курс — 12-15 процедур),

в) интенсивный режим (t° - 39-40°С, дав­ление струи 1 5-20 атм, экспозиция 12 15 мин, курс 15 20 процедур)

Соответственно режиму процедуру осуществ­ляют (рис 221) с помощью многоструйного на конечника-ирригатора (а) или мягкой щетки-ирригатора (б) Такие процедуры проводят в пе­риод санаторно курортного лечения больных

При подготовке к оперативному вмешатель ству по поводу рубцов нужно учитывать дав ность их существования, а также индивидуаль ные особенности организма и характер фибри нопластического процесса

Если предстоит операция по поводу сравни тельно недавно развившейся рубцовои дефор мации лица (не более 6 8 месяцев), целесооб разно провести курс лечения лидазой (гиалуро-нидазой), чтобы размягчить рубцы Особенно эффективна лидазотерапия в первые 4-6 меся цев развития рубцов, когда в их ткани содер­жится много кислых мукополисахаридов

Подготовка келоидных рубцов к операции фер ментными препаратами осуществляется следую

254

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

шим образом: а) ронидаэой - ежедневные мар­левые или ватные аппликации на область рубца в течение 30 дней; 6) лидазой — 10 инъекций (под рубец) по 64 ЕД с перерывами в 1-2 и бо­лее дней (в зависимости от реакции на введение препарата).

Хорошие результаты дает вакуум-терапия руб­цов лица и шеи: уже после 2-3 процедур у боль­ных исчезают неприятные ощущения в зоне руб­цов (болезненность, чувство натяжения), они становятся мягче и цвет их больше приближает­ся к окружающей коже.

После применения вакуум-терапии рубцов объем хирургического вмешательства сокраща­ется, а послеоперационное заживление проис­ходит первичным натяжением, несмотря на то, что оперируют в области рубцово измененных тканей. Это объясняется тем, что вакуум-тера­пия улучшает трофику в рубцово измененной зоне лица или шеи.

При наличии «молодых» послеоперационных келоидных или Ожеговых рубцов можно в по­рядке их подготовки к операции провести курс лечения пирогеналом (старые рубцы этому ле­чению не поддаются)

Предоперационную подготовку келоидных рубцов следует проводить особенно энергично и настойчиво. Если лечение пирогеналом не приве­ло к желаемым результатам, применяют рентге­нотерапию, причем общая суммарная доза не должна превышать 10000 Р (рентген) или 2600 mK/кг (милликулон на килограмм). Если об­лучение с общей дозой в 8000 Р (2064 mK/кг) не дало терапевтического эффекта, его следует пре­кратить.

Важно соблюдать определенный ритм облу­чения (в зависимости от дозы). При расположе­нии рубцов в верхнем отделе лица можно огра­ничиться наименьшим числом облучений (2-5) с общей дозой 4848 Р (1250.7 mK/кг). Если руб­цы находятся в среднем отделе, общая доза об­лучения должна быть увеличена от 2175 до 8490 Р (от 516 до 2190 mK/кг), а в нижнем отделе и на шее - от 3250 до 10 540 Р (от 839 до 2203 mK/кг).

Характер операции зависит от вида рубца (обычный гипертрофический или келоидный).

Собственно гипертрофические рубцы устраня­ют одним из следующих способов:

а) иссечение рубца и сближение краев раны (при узких и легко подвижных рубцах);

6) рассосредоточение рубца (методом выкра­ивания одной или нескольких пар встреч­ных треугольных лоскутов кожи по А. А. Лимбергу, табл. 9); применяется в случаях, когда рубец вызывает смещение века, угла рта, крыла носа или при нали­чии «скрытого* рубца, который незаме­тен в состоянии покоя, а при улыбке,

Таблица 9 Таблица расчета прироста тканей в зависимости от размеров углов встречных треугольных лоскутов (по А. А. Лимбергу)

 

Размеры углов	30°	45"	60"	75°	90-
30° 45' 60" 75" 90'	1.24 1.34 1.42 1.47 1.50	1.34 1.47 1.59 1.67 1.73	1.45 1.59 1.73 1.87 1.93	1.47 1.67 1.85 1.99 2.10	1.50 1.73 1.93 2.10 2.24

 

смехе и приеме пищи становится замет­ным, приобретая вид вертикальных склад­чатых тяжей.

Келоидные рубцы устраняют путем иссечения в пределах здоровых тканей, отсепаровки краев раны, наложения кетгутовых швов на подкож­ную клетчатку (для уменьшения натяжения, иг­рающего, возможно, существенную роль в раз­витии келоида-рецидива) и швов из синтети­ческих нитей на кожу. Такая операция возможна в том случае, когда рубец невелик и образую­щуюся после его иссечения рану можно легко устранить за счет соседних тканей. Если это не удается, дефект кожи замещают свободно пере­саживаемым кожным лоскутом или филатовским стеблем (последний применяется при обширных рубцах шеи, захватывающих всю ее переднюю поверхность).

Так как свободно пересаженный кожный трансплантат подвергается дистрофическим и некробиотическим изменениям, а в филатовс-ком стебле в результате его перемещения нару­шается крово- и лимфоообращение, рекомен­дуется насыщать трансплантат и зону его пере­садки кислородом, чтобы создать благоприятный микроклимат для приживления трансплантата (кислород приводит к усилению окислительных процессов в тканях),

Осложнения

В ближайшие дни после операции возможны нагноение и отторжение трансплантата либо его некроз без признаков нагноения. Причиной нагноения может быть несоблюдение требований асептики и антисептики во время операции, вспышка дремлющей инфекции, гнездившейся в рубцах. Поэтому профилактика нагноений дол­жна включать тщательную местную и общую (по­вышение сопротивляемости) подготовку боль­ного к операции.

Некроз трансплантата может быть вызван сле­дующими причинами:

а) неоправданное применение местной пла­стики при очень обширных и глубоких рубцах (иссечение которых приводит к об­разованию значительного дефекта, под-

255

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

лежащего закрытию свободно пересажи­ваемым лоскутом);

б) травмирование лоскута во время транс­плантации, неправильная подготовка вос­принимающего ложа и другие техничес­кие погрешности.

Иногда старый (более года) келоид иссека­ют, превращая в молодой рубец, и облучают лучами Букки (обладающими бионегативным влиянием на форменные элементы молодой тка­ни) Облучение производят от 1 до 8 раз с ин­тервалом в 1.5-2 месяца (по 10-15 Гр (грей) в сеанс)*. Первый раз облучают в день снятия швов. Этот метод эффективен при небольших келоид-ных рубцах, однако его применение не всегда предохраняет от рецидива келоида

Выбор метода устранения Рубцовых тканей и конгломератов в области шеи зависит от обшир­ности и глубины поражения кожи и подлежа­щей клетчатки, мышц, а также от степени огра­ничения подвижности шеи.

При планировании операций на шее с при­менением встречных треугольных лоскутов кожи нужно прежде всего определить величину уко­рочения по направлению рубца, которая равна разнице расстояния от подбородка до грудины у здорового и больного человека того же возраста;

на эту величину нужно получить удлинение по направлению рубца. Исходя из этих данных и пользуясь табл 9, следует выбрать такую форму встречных треугольных лоскутов, длину разре­зов и величину углов, которые обеспечат нуж­ное удлинение.

Если укорочения шеи по вертикали нет, то неширокие рубцы, расположенные горизонталь­но, нужно иссечь, а образовавшуюся рану за­крыть путем сближения ее краев. При обширных ранах, образующихся после иссечения широких рубцов, запас перемещаемой кожи может быть увеличен за счет дополнительных разрезов в об­ласти краев раны Такое перемещение позволяет уменьшить потребность в коже, пересаживаемой с отдаленных участков тела.

У некоторых больных с длительно существу­ющими обширными Ожеговыми рубцами на лице и шее, переходящими на переднюю поверхность грудной клетки (с резкой деформацией челюс­тей и другими изменениями), существующие и широко используемые местнопластические спо­собы лечения на мягких тканях не всегда удает ся применить с успехом В таких случаях воз­можно использовать кожно-мышечные лоскуты на ножке Так, А А, Колмакова, С. А. Нерсесянц, Г. С Скульт (1988), имея опыт работы по ис­пользованию кожно-мышечных лоскутов с включениями широчайшей мышцы спины при восстановительных операциях челюстно-лицевой

* 1 Грей (джоуль/килограмм) эквивалентен 100 радам

области, описали применение такого способа с положительным исходом у больного с обшир­ными длительно существующими послеожого-выми келоидными рубцами лица, шеи и пере­дней поверхности грудной клетки, сочетавши­мися с резкой деформацией челюстей и приведением подбородка к грудной клетке

Кроме того, теперь возможна и свободная пересадка больших кожно-мышечных лоскутов (с применением микрохирургических способов сшивания концов пересеченных источников кро­воснабжения с сосудами трансплантата)

Исходы

При условии соблюдения всех правил транс­плантации и послеоперационного ухода лечение дает хорошие результаты в косметическом и фун­кциональном отношении

Завершая эту главу, следует отметить, что проблема более широкого использования фила-товского стебля, его модификаций, а также сво­бодной пересадки кожи при обширных дефектах лица детально освещена в трудах Ф. М. Хитрова (1984) и Н М. Александрова (1985).

МОРЩИНЫ ЛИЦА И ШЕИ

Этиология, клиника

На втором месте после пациентов с деформа­циями носа по частоте обращаемости за помо­щью к врачам косметологам находятся лица, предъявляющие жалобы на обезображивание лица и шеи морщинами. В первую очередь нуждаются в таком лечении лица, профессия которых свя­зана с необходимостью выступать перед аудито­рией или обслуживать население (преподавате­ли, артисты, музыканты, продавцы и т. д.)

Причины преждевременного старения орга­низма человека, в том числе кожи лица, изуче ны еще недостаточно, однако уже несомненно ясно, что снижение интенсивности обмена ве­ществ, в частности самообновления белков, на­рушения функции нервной системы, стрессо вые состояния, уменьшение массы тела, эндок­ринные расстройства, приводящие к недостаточному кровоснабжению (гипоксии) кожи, являются главной причиной появления морщин.

Отмечено, что старение кожи лица происхо­дит неравномерно в различных его отделах, по­этому выделяют следующие основные клиничес­кие формы проявлений преждевременного ста­рения лица:

1) морщины и складкикожи лба,

2) опущение бровей;

256

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

3)   морщины и складки кожи верхних век (с жировыми грыжами или без них),

4)   то же в области нижних век,

5)   жировые грыжи нижних век,

6)   морщины и складки кожи висков,

7)   морщины и складки кожи шеи,

8)   комбинированные формы

Появление ранних морщин может быть выз­вано привычкой морщить лоб, щурить глаза, часто смеяться, гримасничать В некоторых слу­чаях возникновение морщин обусловлено про­фессией (работа на ветру или под солнцем без защитных очков, игра на сцене и т д)

Привычка морщить лоб у женщин связана иногда со стремлением «увеличить» свои глаза за счет постоянного приподнимания бровей, в результате кожа лба приобретает гармошкообраз-ный рельеф

Причиной появления преждевременных мор­щин может быть быстрое похудание, а также преждевременная потеря зубов, в связи с чем расстояние от носа до подбородка уменьшается и рот приобретает типичный старчески-беззубый вид запавший, с глубокими носо-губными бо­роздами

Располагаются морщины лица обычно пер­пендикулярно по отношению к силовым лини­ям мимических мышц на лбу - горизонтально, на щеках и губах - почти вертикально, на веках - горизонтально, у углов глаз - веерообразно Кожа в области век у людей особенно тонкая и эластичная, поэтому здесь с возрастом она рас­тягивается под влиянием чрезмерных жировых отложений и нарушений лимфооттока Этому в значительной мере способствует нарушение вы­ведения почками воды из организма

Особенно угнетает больных появление мор­щин на щеках, у углов глаз, а также мешковид-ное или гармошко-складчатое отвисание кожи в области подбородка

В некоторых случаях наряду с крупными мор­щинами-бороздами на коже отмечается множе­ство беспорядочно расположенных мелких бо­роздок-складок, особенно в области шеи у лиц астенического строения (при быстром похуда-нии)

Появление преждевременных морщин на лице вызывает у больных, особенно женщин, тяже­лые психоэмоциональные переживания, сниже­ние или потерю аппетита, что приводит к даль­нейшему ухудшению состояния кожи В некото­рых случаях пациент вынужден менять профессию

Патологическая анатомия. Возрастные изме­нения кожи лица и шеи заключаются в посте­пенном ухудшении лимфообращения, истонче-нии и уплощении эпидермиса, потере в нем со­сочков, в фрагментации и даже гиалиновом перерождении эластических волокон

Кожные сальные железы постепенно атрофи­руются, общее число их уменьшается, в резуль­тате этого кожа не получает необходимой жиро­вой смазки

Подкожная жировая клетчатка и мимические мышцы с возрастом также уменьшаются в объе­ме, однако из-за снижения эластичности кожа как бы не успевает сократиться вслед за увядаю­щим и уменьшающимся подлежащим «фунда­ментом»

Лечение

Лечение преждевременной морщинистости лица должно быть общим и местным Общее со­стоит в улучшении питания всего организма, и кожи лица в частности, нормализации режима труда, отдыха и сна При сухой коже показано применение питательных кремов и масок по пра­вилам косметологии и дерматологии

Показания к хирургическому вмешательству должны исходить из степени клинических про­явлений старения лица, возраста пациента, ха­рактера его профессии, общего состояния

Целесообразно выделять 3 степени проявле­ний старения лица при I степени (ослабление тургора кожи и подкожной клетчатки, незначи­тельные складки и борозды кожи) показания к операции относительные, проводить ее следует с небольшой отслойкой кожи

При II и III степенях проявления старения (выраженные складки кожи, смещение подкож­ной клетчатки книзу, глубокие борозды, нави­сающие на глаза брови, и т д.) показания к опе­рации абсолютные, при ее проведении требует­ся отслойка больших участков кожи, укрепление подкожных образований, иссечение избыточных участков кожи и растяжение широко отсепаро-ванных соседних участков для закрытия образу­ющихся раневых поверхностей Во всех случаях следует стремиться, чтобы рубцы располагались в малозаметных местах

Так как операции по поводу морщин на лице производят, главным образом, пожилым людям, перед вмешательством их необходимо тщательно обследовать Рекомендуется избегать операций у лиц с неуравновешенным психоэмоциональным статусом, неадекватно оценивающих степень своих косметических недостатков Каждого паци­ента нужно информировать о характере, плане предстоящей операции, возможных осложнени­ях, сроках действенности эффекта операции и о локализации рубцов Желательно заручиться со­гласием на операцию супруга или супруги опе­рируемого человека, чтобы предупредить воз­можность предъявления различного рода претен­зий Необходимо сказать пациенту о том, что на время лечения он должен взять отпуск без со­хранения содержания

257

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

Рис 222 Схема разрезов по А. Э Рауэру Н М Михельсону при операции по поводу морщин лица (объяснение в тек сте)

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 322; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!