БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКИ КОЖИ

В свободно пересаженном кожном аутотранс-плантате происходят закономерные процессы перестройки, в которых можно выделить три пе­риода: адаптация к новым условиям существо­вания, регенерация и стабилизация.

Период адаптации длится двое суток; при этом имеет место бессосудистое питание ауто-трансплантата; эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.

Начало периода регенерации совпадает с нача­лом реваскуляризации трансплантата, что отме­чается уже с 3-го дня и продолжается до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенера­ции завершается восстановлением (в общих чер­тах) характерных для кожи структур. Наиболее

132

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

активно процессы регенерации протекают меж­ду5-ми и 10-ми сутками

Период стабилизации аутотрансплантата начи­нается с 3 го месяца после пересадки и характе­ризуется медленно протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи, т к в результате трансплантационной ре­генерации не достигается полного восстановле­ния всех ее органоспецифических структур

Между описанными периодами существует прямая зависимость Глубина некроза в адапта­ционном периоде отражается на полноте транс­плантационной регенерации, несовершенство которой, в свою очередь, затягивает срок дос­тижения кожным трансплантатом окончательного строения в периоде стабилизации

Функционально полноценным покровом кожа становится только после реиннервации, которая в большинстве случаев пересадки полнослойных и расщепленных лоскутов сначала появляется по периферии лоскута Первой восстанавливается болевая, затем тактильная, позднее — темпера­турная чувствительность, иногда болевая и так­тильная восстанавливаются одновременно При наличии рубцов вокруг пересаженной кожи ре-иннервация задерживается или даже не начина­ется в течение нескольких лет, наличие рубцов на дне раневого дефеета не препятствует невро тизации Раньше всего чувствительность появ­ляется на полнослойных лоскутах (через 4-5 не­дель), затем на итальянских (плоских) и фила-товских (трубчатых) лоскутах (через 6 недель), а позже всего - на дерма-томных (расщепленных) лоскутах (через 3 месяца) Критерием наступив­шей реиниервации в пересаженной коже явля­ется потоотделение, появляющееся в полнослой­ных, итальянских и филатовских лоскутах через 1-15 года после пересадки, правда, потоотделе­ние трансплантатов всегда менее интенсивное, чем здоровой кожи В расщепленных лоскутах по­тоотделение не восстанавливается

При изучении морфологических изменений, происходящих в тонком кожном лоскуте, пере­саженном в полость рта, оказалось, что в ран­ние сроки исследования (от 9 до 28 дней) гра­ница между пересаженным тонким аугокожным лоскутом и слизистой оболочкой еще хорошо видна Ее можно определить по разнице в ин­тенсивности окраски и размеров клеток эпите­лия В зоне соединительной ткани граница не отчетливая, ее можно определить по увеличе­нию количества сосудов, проникающих из сли­зистой оболочки в трансплантат Вокруг сосудов обнаруживаются скопления лимфоидных клеток и гистиоцитов

В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница сглаживается, сохраняясь лишь в по­верхностных слоях Ее определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые постепен­

но истончаются, иногда отмечается их неравно­мерность Границу в области сетчатого слоя кожи установить почти невозможно, иногда ее можно определить по неправильности расположения волокон и по увеличенному количеству сосудов, которых, однако, несколько меньше, чем в ран­ние сроки

В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересажен­ном тонком лоскуте постепенно истончаются ро­говой и зернистый слои, зернистый часто состо ит из одного ряда клеток, пигментный — из од­ного ряда сплющенных пигментных клеток В соединительнотканном слое количество сосудов не увеличено, но есть небольшие скопления лим­фоидных клеток и гистиоцитов вокруг сосудов Эти изменения не носят воспалительного харак­тера и обусловлены необходимостью приспособ ления кожи к новым условиям существования во рту Подобные изменения наблюдаются и в прилежащих участках слизистой оболочки Рого вой, зернистый и пигментный слой кожи ис­тончаются под давлением постоянного съемно го протеза (К А Орлова, 1969)

Результаты исследований показали, что сво бодно пересаженные в полость рта кожные трансплантаты сохраняют почти все морфологи ческие свойства Поверхностная чувствительность в них восстанавливается через 225 месяца пос ле операции Одновременно появляется болевая и тактильная чувствительность по периферии трансплантата вблизи здоровых тканей Темпера­турная чувствительность восстанавливается че­рез 4-5 месяцев

Тонкие кожные лоскуты приживают лучше, чем толстые, при их пересадке реже наблюдают­ся осложнения Кроме того, тонкий лоскут обес­печивает хорошие функциональные результаты восстановление подвижности языка, губ, сво­бодное открывание рта, носовое дыхание (при пересадках по поводу атреэий носа)

ОСЛОЖНЕНИЯ

Для профилактики осложнений при пересад­ке кожно-жировых лоскутов необходимо соблю­дать следующие условия тщательную подготовку воспринимающего ложа, атравматичную техни ку взятия трансплантата, быстрое перенесение его на раневое ложе, хорошую фиксацию и тща­тельный послеоперационный уход, строгое еле дование правилам асептики, тщательный гемо стаз, дренирование раны в первые 24 ч, удержа ние трансплантата в состоянии растяжения на лигатурах в течение 8 дней, тугая фиксация зоны пластики бинтовой повязкой и активная анти­бактериальная терапия в течение 7 дней после операции Кроме того, для получения устойчи вого косметического результата нужно, чтобы

133

Глава 12 Биологические и методические основы операций с применением свободной пересадки кожи

объем трансплантата был заведомо больше (при­мерно на 50%), чем объем дефекта, т к часть жира рассасывается и лоскут уменьшается, через год после операции определяются его оконча­тельные размеры.

Завершая рассмотрение проблемы замещения кожных дефектов на голове и шее, следует от­метить, что свободная пересадка кожи, как и филатовский стебель и артеризированный лос­кут на ножке, обладают рядом недостатков" не­обходимость в донорском источнике, лишен­ном волосистого покрова или, наоборот, по­крытого волосами; неизбежная тяжесть операций, значительная кровопотеря, длитель­ность лечения, отличия пересаживаемой кожи и воспринимающего дефекта (по цвету, струк­туре), возможность некроза трансплантата, не­обходимость прибегать к утомительным мик­рохирургическим приемам, чтобы избежать этого некроза, оставление на донорской почве рубцов, стяжений акосметичного характера и др Поэтому представляет большой интерес идея увеличения объема тканей (особенно кожи) ря­дом с дефектом, подлежащим закрытию (пос­ле удаления опухоли, иссечения рубцов на коже) Эта идея детально рассмотрена в работах

О Р Gole (1980), J E Adamson (1988), Г. Т Менабде и А И Неробеева (1991) и других хи­рургов, которые используют для реализации этой идеи экспандер — имплантируемое под кожу устройство из биосовместимой резины (си­ликона) Нагнетание в резиновый баллон сте­рильного изотонического раствора натрия хло­рида влечет за собой увеличение объема балло­на, а, следовательно, и растягивание верхнего слоя мягких тканей Первый опыт применения экспандера в ЦНИИС (при лечении 23 боль­ных) детально описан Ъ работе Г Т Менабде и А И Неробеева и позволил авторам заключить, что применение его значительно упрощает про­блему местной пластики, обеспечивает хорошие косметические результаты за счет увеличения однотипных по цвету и структуре тканей и дру­гих обстоятельств, перечисленных выше

В последние годы все шире используются ар териализованные кожные, кожно-мышечные лос куты со спины и шеи с применением микрохи рургической техники (А И Неробеев, 1982, 1988, Г И. Прохватилов, 1986; В. А. Маланчук и со-авт„ 1988-1993, М И Губин и соавт , 1992;

E. И Матякин и соавт, 1985, В И Малахове кая, 1990-1992 и др ),

ГЛАВА XIII

ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ. ДЕФЕКТЫ ЗУБНЫХ ДУГ

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 384; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!