Два варианта методики формирования стебля по Ю. И. Вернадскому
Вариант 1 (рис. 85) отличается следующими особенностями:
а) линии швов на стебле и донорской почве почти везде не совпадают друг с другом,
б) основание ножек выстлано кожей и не имеет швов (это предупреждает возникновение мокнутия под стеблем);
в) хотя образуемую кожную ленту при формировании стебля складывают вдвое, ножки ленты при этом нс рассекают (как в методе С. Л. Вилесова, Е М. Жак и других авторов), сохраняя первоначальную ши рину, какую имела кожная лента при ее выкраивании и отсепаровке. Благодаря этому обеспечивается хорошее кровоснабжение средней части не только коротких. но и длинных стеблей (до 35 см), и даже в тех случаях, когда соотношение длины и ширины ленты достигает своего максимума (3:1 или 3.5Ч)
Методика формирования стебля состоит в еле дующем (рис. 85): два линейных параллельных разреза ВС и be продлевают (образуя трапецие видный излом) с обеих сторон вниз под углом 135° (АВ и ab, CD и cd). Длина этих разрезов несколько больше половины ширины кожнои ленты, так как они представляют собой диаго нали квадратов, стороны которых равны поло
Рис 85 Схема I варианта формирования филатовского стебла по методу Ю И Вернадского I - расчеты размеров и направления линий разрезов при формировании стебля длиной 12 см и шириной 4 см, II - кожная лента указанных размеров отсепарована, продольно сложена вдвое по линии AD и сшита по линии Ьс, от точек а и d продолжены разрезы ее/и rfe/для формирования, отсепаровки и поворота на 180° треугольных лоскутов (ое,/ и de,./), предназначенных для закрытия раневых поверхностей у основания ножек стебля (соответственно АЬа и Dcd); III -наложение швов на донорскую раневую поверхность и раневую поверхность у основания ножек стебля
|
|
|
| 123 |
Глава 11 Методические и биологические основы операции с применением круглого стебля Филатова
Таблица S Расчет длины разрезов при формировании трапециевидного стебля по методу Ю И Вернадского (1985) (соотношение размеров ленты 31)
| Размер лен гы | Длина разрезов см | ||
| для стебля см | |||
| каждого бокового | средней части | ||
| длина | ширина | ската | трапециевидного |
| разреза | |||
| 12 | 4 | 28 | 64 |
| 15 | 5 | 36 | 78 |
| 18 | 6 | 43 | 94 |
| 21 | 7 | 5 1 | 108 |
| 24 | 8 | 58 | 124 |
| 27 | 9 | 65 | 140 |
| 30 | 10 | 7 1 | 158 |
| 33 | 11 | 78 | 174 |
| 36 | 12 | 87 | 186 |
| 39 | 13 | 93 | 200 |
вине ширины ленты (рис 85 I) При формирова нии трапециевидного стебля с соотношением раз меров ленты 3 1 можно руководствоваться циф ровыми данными приведенными в табл S
Очерченную разрезами трапециевидную кож ную ленту отсепаровывают, складывают по сре диннои линии (AD) вдвое и сшивают ее края причем швы оказываются главным образом на боковой поверхности стебля (по линии Ьс) По лучается уплощенныи стебель с широкими нож ками Аа и Dd (рис 85 II)
|
|
|
Раневую поверхность на донорской почве за крывают путем перемещения кожи ниже стебля (указано стрелками) а раны на основаниях ножек при помощи треугольников (ae,f и de^f) выкраиваемых ниже и сбоку от основания ножек (аналогично 1 варианту М П Шефтеля (рис 85 III)
Преимуществом этой методики является еще и то что в случае формирования стебля на гру ди или животе дыхательные экскурсии не вызывают растяжения стебля и не сопровождаются нарушением в нем кровоснабжения
Однако и этот вариант, как и все три вариан та операции по способу М П Шефтеля, облада ет существенным недостатком значительная от сепаровка кожи на донорской почве приводит к нарушению трофики в сближаемых краях кожи в области раны и к неизбежной значительной кровопотере
Вариант II (а с №360936) предложен в це лях уменьшения кровопотери при формиро вании длинных и широких стеблей (рис 86) Сущность его состоит в том что стебель фор мируют не из отсепарованной кожной ленты а из заранее (за 5 7 дней) прошитой кожной складки (рис 86 а б) Края кожи в области раны на донорской почве сближают сразу же после отсечения складки (рис 86 в, г) и по тому не требуется широкой отсепаровки кожи выше и ниже складки Это дает возможность во-первых, сформировать длинный и широкий стебель во-вторых свести кровопотерю во время операции к минимуму, в третьих, избежать грубых циркуляторных расстройств и нарушений трофики кожных краев раны на донорской почве что имеет большое значение для профилактики расхождения швов на сформированном стебле и последующего их мокнутия
|
|
|
При формировании стебля по любой методике необходимо учитывать, что чем шире кожная лента, тем больше нужно и можно захватить в стебель подкожной жировой клетчатки, и наоборот
После операции необходимо оберегать стебель от ушибов и сдавления, предупреждая скопле ние под ним раневого отделяемого Для этого под стебель подкладывают салфетку из иодофор мной марли (4 6 слоев) а по обеим сторонам стебля валики из ваты и марли Диаметр вали ков должен в 1 5 раза превышать диаметр стеб ля, чтобы избежать сдавления стебля бинтовой повязкой Еще лучше не бинтовать, а только по крыть стебель и окружающие его валики боль шой двухтонной марлевой салфеткой, прикреп
*w?-wtxt>
г Рис 86 Схема II варианта формирования филатовского стебла по методу Ю И Вернадского (объяснение в тексте)
|
|
|
| 124 |
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
Рис.87 Послеоперационная защита стебля
а — под стебель подведена салфетка, б - вдоль стебля уложены марлевые валики, укрепленные липким пластырем, в
валики укреплены продольными полосками липкого пластыря, узкие полоски пластыря накладывают и между валиками
ленной к коже при помощи клеола. Валики можно фиксировать липким пластырем к коже донорской почвы и между собой (рис. 87). Этим значительно облегчается процесс перевязок После операции на 4-5 дней назначают постельный режим.
Рекомендуемое некоторыми хирургами прогревание стебля лампой соллюкс мы не используем. Более целесообразно применять в послеоперационном периоде местную гипотермию, которая способствует экономному и длительному сохранению резерва питательных веществ, имеющихся в клетках и межклеточном веществе кожной ленты, свернутой в круглый (филатовский) стебель. Рекомендуется проводить местную гипотермию по 10-16 мин через каждый час на протяжении 5-6 суток после операции, а в случае развития явных циркуляторных расстройств - до 9-10 суток.
Применение в ближайшие после операции дни тепловых и световых процедур, усиливающих обменные процессы, приводит к быстрому истощению резервов тканей. Поэтому тепловые процедуры следует применять только с Ю-14-го дня после оперативного вмешательства, когда уже хорошо развита сеть кровеносных сосудов.
Для местной гипотермии можно использовать обычные пузыри для льда, наполненные холодной водой (10-14°С) Их помещают на проволочный каркас, которым покрывают стебель. Для этой же цели можно использовать и стандартную шину Крамера или сконструированный Л Р Балоном аппарат (холодильник) со специальными камерами, поддерживающими нужную температуру длительное время.
Восстановлению кровообращения способствует тренировка стебля, которая состоит в том, что на ножку стебля перед отсечением и перено
сом накладывают кишечный зажим или тонкий хорошо растяжимый резиновый жгут.
В нашей клинике предложен (А Л Соколовский и С И. Рогачевский, 1966) специальный зажим-клемма (рис. 88). Он состоит из двух полуовальных стальных скоб, между которыми установлена резиновая тяга Овальная форма за жима позволяет избежать пережатая того местл на ножке стебля, где его будут отсекать Пере жимают стебель у самого основания ножки, не сколько захватывая донорскую кожу
Н. А Шинбирев предложил зажим с винтом (рис. 89 а), регулирующий степень сдавления стеб ля, который можно применить и для пережима
Рис 88 Зажим-клемма А Л Соколовского и С И Рогачевского для тренировки ножек филатовского стебля
| 125 |
Глава 11 Методические и биологические основы операции с применением круглого стебля Филатова
|
|
Рис 89 Зажим Н А Шинбирева (а) примененный для тренировки ножки филатовского стебля подшитого к краю дефекта на небе (6)
ния стебля, подшитого к краю дефекта во рту (рис 896)
Начинают тренировку с 3 5 минут 2-3 раза в день с перерывом в 4-6 часов, ежедневно ее уд линяют на 5-10 минут, доводя до 1 часа по 4 5 раз в день
Тренировка ножки стебля перед пересадкой начинается через 10-15 дней после формирова ния стебля О готовности его к пересадке свиде тельствуют стойко неизменяющийся цвет кожи после пережатия ножки, намеченной к отсечению и переносу на новое место, и благоприятные показатели фотоплетизмографии
Если после формирования стебля в нем не возникло никаких осложнений (гематома, цианоз, расхождение швов), его можно переме щать в более ранние сроки Готовность стебля к пересадке после тренировки можно проверить также и термометрически, измерив и сопоставив температуру кожи на стебле и рядом расположенном участке кожи донорской почвы Для этой цели можно также использовать следующий прием на ножку, предназначенную для отсечения, накладывают жгут и через 1 5 ч кончиком иглы прокалывают кожу стебля в области мигрирующей ножки Если на месте прокола появляется капля крови — стебель готов к пересадке а если нет — тренировку следует продолжить
Следуя принципу максимально щадящего отношения к пересаживаемым тканям нами предложена холодовая методика тренировки стебля (Ю И Вернадский, 1973) (рис 90) ножку стебля охватывают гибкой металлической или пластмассовой трубкой, через которую пропускают струю
Рис 90 Холодовая тренировка ножки филатовского стебля по Ю И Вернадскому
холодной водопроводной воды Этим вызывают охлаждение трубки и кожи стебля с которой трубка лишь плотно соприкасается (но не ежи мает стебель), что приводит к спазмированию сосудов кожи и, естественно, к нарушению кро-вотока в них Введение в трубку 10 15-25 мл хло рэтила тоже обеспечивает спазм сосудов на про тяжении определенного промежутка времени (25-30 мин)
Таким образом избегают пережатия кожи стеб ля и неизбежного при этом ее «раздавливания» (приводящего иногда к нежелательному огрубе нию и травмированию тканей) или даже рас хождения швов Холодовую тренировку можно начинать еще до снятия швов со стебля или со дня их снятия, не дожидаясь формирования руб-цовой ткани по линии снятых швов
Как показали дальнейшие сопоставительные клинические и экспериментальные исследования в нашей клинике (Л Ф Позняк, 1979), при тренировке механическим пережатием (жгутом) в стебле развивается выраженная синюшность, он становится заметно холодным Морфологически имеет место диффузная лейкоцитарная инфильтрация, микрокровоизлияния и застойное венозное полнокровие — результат повреждения сдавленных тканей стебля, а при использова нии лишь местной гипотермии окраска стебля не меняется, имеют место лишь незначительные сосудистые изменения в сосочковом слое Кроме того, температура в тренируемой, питающей ножке выше на 1-2°С по сравнению с пережатой жгутом
Тренировка стебля местно гипотермическим методом имеет преимущества по сравнению с пережатием ножки стебля жгутом и позволяет сократить сроки лечения указанных больных
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 440; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!