Биологические данные, характеризующие жизнеспособность стебля

В филатовском стебле с первых же минут его существования нарушается крово- и лим

126

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

фообращение, приток кислорода, изменяется обмен веществ и деятельность дыхательных фер­ментов. Все эти процессы сопровождаются сни­жением интенсивности окислительно-восста­новительных процессов, что ведет к накопле­нию в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена, приводит к изменению структуры лим­фатических капилляров и морфологии их эн­дотелия.

Жизнеспособность стебля в первые 4-5 суток после его формирования обеспечивается за счет притока крови по сосудам ножек стебля. Позже между сосудами ножек возникают коллатераль­ные связи, и к 8-му дню образуется густая ати-пичная сосудистая сеть.

Образование сосудов в стебле происходит с одинаковой интенсивностью, независимо от того, в каком направлении выкроен стебель — по ходу сосудов кожи или нет. К 18-му дню заканчивается формирование выраженной ар­териальной сети, обеспечивающей питание все­го стебля. В коже и подкожной клетчатке стебля постепенно образуются мощные сети атипи­ческих лимфатических капилляров; петли их полигональной формы, широко анастомози-руют между собой, имеют многочисленные слепые выросты, свидетельствующие об интен­сивном росте капилляров. По ходу лимфока-пилляров образуются многочисленные фолли­кулы.

На основании изучения температурных по­казателей филатовского стебля в изменении кро­вообращения были выделены три стадии: I ста­дия (реактивных изменений) длится 8-30 дней, характеризуется нарушением кровоснабжения стебля, особенно в первые 8-12 дней, II стадия (компенсации кровообращения) длится с 30-го дня до 8-10 месяцев; в этот период значительно улучшается кровоснабжение стебля благодаря наличию «старых сосудов» и новой атипической сосудистой сети. Затем наступает III стадия (ог­раничения кровоснабжения стебля), при кото­рой разность температур между отдельными уча­стками стебля увеличивается. Это связано с по­явлением в стебле очагов рубцевания, где температура снижается.

В области медиального конца стебля разность температур выражена меньше, чем в области дистального (на руке). Поэтому медиальный от­дел стебля обладает более выраженными компен-саторными и потенциальными возможностями, что следует учитывать при миграции его ножки в рубцово измененный край дефекта, а также при последующем распластывании стебля.

Пересаженный на лицо кожный лоскут сна­чала утрачивает все виды чувствительности. Она начинает восстанавливаться через 1-1.5 месяца в следующей последовательности: болевая, так­тильная, температурная.

Процесс восстановления чувствительности начинается от периферии стебля и направляется к центру.

Потовые железы начинают функционировать через 1-1.5 года. Кожно-гальванические токи, начиная со второго полугодия, постепенно при­ближаются к уровню симметричного участка кожи и через 6 лет не отличаются от него.

Пересадка ножек стебля

Первую пересадку одной из ножек филатов­ского стебля производят через 45-85 дней после его формирования.

По данным М. П. Шефтеля и нашим наблю­дениям, самым лучшим методом пересадки нож­ки стебля является метод Ф. М. Хитрова, кото­рый заключается в следующем. Жировой клин, образуемый на конце отсеченной ножки стебля, вводят в подкожный карман или под отсепаро-ванный полуовальный или полукруглый лоскут кожи.

Латеральная (на туловище) и дистальная (на руке) ножки стебля снабжаются кровью хуже, чем медиальная (на руке она будет проксималь-ной). Поэтому осложнения в виде расхождения швов, нагноения, отторжения пересаженной ножки встречаются чаще при пересадке латераль­ной ножки. Это нужно учитывать, особенно при необходимости приживления ножки стебля в рубцовую ткань.

Ускоренная миграция стебля

Общая продолжительность лечения больных и раненых с применением филатовского стебля составляет в среднем 116 дней. Для сокращения сроков лечения после Великой Отечественной войны использовали либо так называемый ус­коренный, либо острый стебель. Если после фор­мирования стебля одну из его ножек тотчас отсекают и сразу же переносят с живота (гру­ди) на предплечье, такой стебель называется ус­коренным. В тех случаях, когда отсеченную нож­ку сразу же переносят к краю дефекта на лице и используют для частичного замещения этого де­фекта, стебель называется острым.

При выборе метода формирования острого или ускоренного стебля нужно особенно педан­тично соблюдать требование об оптимальном со­отношении длины стебля с ее шириной. Так, если применяются методика В.П.Филатова, I ва­риант методики М. П. Шефтеля, методы В. Ф. Рудько или Н. А. Шинбирева, предель­ное соотношение ширины и длины стебля не должно быть больше 1:1.5. Если же необходимо заготовить более длинный стебель, следует при­бегнуть к III варианту пластики М. П. Шефте­ля либо к методу Л. Р. Балона. Заготовленный по методу Л. Р. Балона стебель (рис. 91) должен иметь соотношение ширины к длине 1:3.

127

Глава 11. Методические и биологические основы операций с применением круглого стебля Филатова

Рис. 91. Схема формирования ускоренного стебля по методу Л. Р. Балона:

А — намечены линии разрезов; Б — отсепарован и приподнят кожный лоскут; В — треугольный лос­кут о перемещен на донорскую почву у ножки стебля, на который наложены швы; Г-на место, где заимствован лоскут а, уложен аналогичный по размерам лоскут б; рана на животе полностью ущита; Д — свободный конец стебля подшит к руке.

 

Рис. 92. Схема формирования ускоренного стебля по методу М. Н. Хамитовой:

а - намечены линии предстоящих разрезов; 6 - отсепарованы два кожных лоскута и подняты вверх; в - отсепарованы края раны и перемещены по направлению к осевой линии, раневые поверхности лоскугов оказались одна против другой, а рана на донорской почве закрылась; г -наложены швы по бокам сформированного плоского стебля, конец которого будет падшит к руке; д - форма рубца, остающегося на месте формирования стебля после его пересадки.

Методика М. Н. Хамитовой обладает тем не­достатком, что на стебле приходится наклады­вать два параллельных ряда швов (рис. 92), что при пластике на лице не всегда допустимо.

Второе условие, которое необходимо строго соблюдать: длина острого или ускоренного стеб­ля не дшжна превышать 12-14 см. Только при такой длине стебля кровоснабжение может обес­печиваться за счет одной питающей ножки.

Наш опыт также показал, что методику ус­коренного переноса ножки стебля целесообраз­но применять в тех случаях, когда нужен сте­бель небольших размеров (10-12 см), например, при дефектах носа.

Распластывание стебля

После полного переноса стебля к краям де­фекта, т. е. после переноса и приживления обеих ножек стебля, производится так называемое его распластывание. Обычно из стебля формируют подбородок, щеки, губы (рис, 93). Поэтому хи­рург стремится создать кожную дубликатуру, уда­лив из стебля избыток жира. Особенно тщатель­но удаляют подкожную клетчатку при форми­ровании носа по Ф. М. Хитрову, замещении дефекта тканей дна полости рта по Н. А. Щинби-реву (рис. 94), а также при необходимости ис­пользования филатовского стебля для замеще­ния обширного дефекта мягкого неба (рис, 95).

128

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 93. Вариант использования филатовского стебля по Н. А. Шинбиреву:

а — поражение нижней челюсти и прилежащих тканей раковой опухолью; б, в — тот же больной после удаления раковой опухоли и операции Ванаха; г - тот же больной после замещения дефекта филатовским стеблем и пересалки кости.

Рис. 94. Схема замещения дефекта дна полости рта по Н. А. Шиибиреву:

А - конец филатовского стебля (а) расщеплен (б) и подшит к дефекту дна полости рта (в) ниже кончика языка (г); Б -больной с подшитым филатовским стеблем; В — положение расщепленного конца стебля (д, е) после отсечения его на уровне нижних зубов.

После распластывания филатовского стебля с целью создания тех или иных органов или же их участков первичное заживление чаще наблю­дается при использовании медиальной (по от­ношению к средней линии туловища, если лос­кут заготавливался на нем) или проксималь-ной (если лоскут заготавливался на конечности) ножки.

Осложнения после формирования стебля по В. П. Филатову (расхождение швов, некроз кра­ев ран, воспаление, особенно в области ножек) отмечаются у 28-75% больных, а на этапах миг­рации — у 22-33% больных. Поэтому для их пре­дупреждения нужно очень осторожно обращать-

Рис. 95. Замещение дефекта в передне-боковых отделах мяг- ^{ся с} тканями, строго соблюдать асептику и все кого неба с помощью филатовского стебля:          остальные перечисленные выше Правила фор-а - конец стебля подшит к внутренней поверхности губы; мирования, щадящей тренировки и пересадки 6 — стебель распластан и подшит к краям дефекта неба. Стебля.

ГЛАВА XII

БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКИ КОЖИ В ПОЛОСТЬ РТА, НА ЛИЦО И ШЕЮ

Показания к свободной пересадке кожи:

1) наличие свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тка­нями (такие раны возникают при «случай­ной» травме или после удаления больших гемднгиоматоэных или невусных пятен и дру­гих опухолей на лице);

2) значительная атрофия альвеолярных отрост­ков и связанная с этим необходимость уг­лубления преддверия рта для обеспечения лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;

3) наличие обширных рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти;

4) обширные раны в полости рта после резек­ции верхней челюсти;

5) синехии в носовых ходах и носовой части глотки возникающие при травмах или вос­палительных процессах;

6) дефекты крыльев носа (пересадка части уш­ной раковины по П. К. Суслову, Г. В. Кру-чинскому). Кроме того, некоторые хирурги прибегают к свободной эпидермизации но­совых поверхностей небных лоскутов при ура-ностафилопластике, отопластике, формиро­вании век и других операциях;

7) наличие глубокого рубца или рубцов после

ожогов лица.

Мы имеем положительныйопыт применения свободной пересадки аутогенных кожных транс­плантатов, лишенных эпидермиса и жировой клетчатки (при артропластике, нивелировании поверхности щек и подбородка при гемиатро-фии лица и т. д) и помещаемых под кожу лица (рис. 230, 242).

В каждом конкретном случае решение вопро­са о возможности, целесообразности и технике

свободной пересадки кожи определяется рядом обстоятельств, среди которых особенно важными являются возможность хорошей иммобилизации пересаженной кожи и степень функциональной нагрузки, которую должен будет нести переса­женный кожный трансплантат. Чем толще кож­ный лоскут, тем большую нагрузку он может выдержать после приживления. Однако фикса­ция его после пересадки должна быть особенно надежной.

Технике пересадки. В челюстно-лицевой вос­становительной хирургии используют разные по толщине трансплантаты кожи:

а) тонкие эпидермальные лоскуты, выкро­енные по методу Яценко-Tirsch (0.2-0.4мм);

б) расщепленные трансплантаты по методу Bleir и Brawn (0.5-0.6 мм);

в) расщепленные трансплантаты по методу Педжета (Уд толщи кожи, т. е. около 0.6-0.7 мм);

г) трансплантаты, включающие все слои кожи, но без подкожной жировой клет­чатки.

Пересадка кожи по методу Ревердена (участ­ков размером не более 0.5 см в диаметре) при пластических операциях на лице не применяет­ся, так как после нее остается неровная, моза­ичная поверхность, что не отвечает косметичес­ким требованиям.

При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею необходимо соблюдать следующие прави­ла:

1. Проведение общеукрепляющего лечения боль­ного в предоперационном периоде.

2. Тщательная подготовка раневой поверхнос­ти, на которую предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани, тщатель-

130

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 96 Валики Н А Шинбирева для отсепаровки саженцев кожи во всю толщину а - комплект из 3 валиков различной величины, 6 — использование валика в процессе отсепаровки кожи

ный гемостаз и выравнивание раневой по­верхности. Некоторые авторы рекомендуют присыпать поверхность раны антисептиком (например, стрептоцидом), который, сме­шиваясь с кровью, образует на поверхности раны своего рода «биологический клей», спо­собствующий прилипанию трансплантата к ране и ускоряющий процесс образования со­судистых связей между раной и трансплан­татом,

3. Удаление с лоскута подкожной жировой клет­чатки, которая препятствует склеиванию кожи с раной и задерживает их срастание.

4 Трансплантаты кожи, пересаживаемые в по­лость рта, должны быть, как правило, воз­можно тоньше, т. е. без соединительной тка­ни. Такие лоскуты приживаются значительно быстрее и прочнее, если же пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испыты­вать давление (например, протезом), необ­ходимо, чтобы он был более толстым (рас­щепленным или полнослойным).

5. Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой толщины, т. е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно большое значение для получения ровного оттенка кож­ного трансплантата после его приживления на лице.

6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует учитывать (особенно у маль­чиков) возможность роста на ней волос. Нуж­но применять тонкие расщепленные или эпидермальные лоскуты.

7. При пересадке нескольких лоскутов не сле­дует оставлять между ними промежутков, так как после их приживления кожа приоб­ретает мраморный вид.

8. Пересаженному кожному лоскуту необходи­мо обеспечить условия полного покоя на 10-12 суток.

9. Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором происходят более глубокие морфо­логические изменения, чем в эпидермаль-

ном, расщепленном или полнослойном кож

ном лоскуте), первая перевязка осуществля

ется не ранее 14-20-го дня.

Остановимся на технических особенностях пересадки кожи на лицо и шею. После иссече ния капиллярных гемангиом, родимых пятен, рубцов и т. д. рану закрывают (насколько это воз можно) мобилизованными краями кожи. Размер и форму оставшейся незакрытой раневой повер хности переносят на целлофан или отмытую рен тгеновскую пленку. Рану присыпают стрептоци дом Положив выкройку на донорский участок кожи, предварительно обработанный 96% спир том и 5% спиртовым раствором йода, очерчива-

Рис 97 Ушивание раневого дефекта по В Ф Гусаревупос ле взятия полнослойного лоскута клеевым дерма-томом а — края дефекта широко отсепарованы, и на фасцию нало жены 3 гофрирующих шва толстым кетгутом, от противо положных углов раны проведены дополнительные разре­зы (1 2, 1 2) длиной до 5-6 см, б — рана ушита по прин ципу косого сближения за счет закрытия острых углов раны (3 и 3) и раскрытия тупых углов (4 и 4); в — изогнутая линия наложенных швов

131

Глава 12 Биологические и методические основы операций с применением свободной пересадки кожи

ют контуры выкройки. Затем по этим контурам производят разрез кожи, смазывают этот учас­ток дерматомным клеем, прикладывают барабан дерматома и срезают лоскут нужной толщины. Можно использовать и валики Н. А. Шинбирева (рис.96).

При выкраивании кожного лоскута наблюда­ется довольно интенсивное точечное кровотече­ние из донорской поверхности. Для прекраще­ния его рекомендуют применять гюрзотоксин. Перед взятием лоскута умеренно смачивают сал­фетки раствором гюрзотоксина (в разведении 1:5000) из шприца. На смачивание одной сал­фетки достаточно 3-5 мл раствора. По мере сня­тия кожи смоченные салфетки прикладывают (на 25-30 с) к ране и слегка придавливают, после этого накладывают на сутки повязку из двух сло­ев марли. На следующий день верхний ее слой снимают, после чего рану, закрытую одним сло­ем марли, припудривают стрептоцидом и ведут дальше без повязки; по мере эпителизации мар­лю по краям приподнимают и обрезают.

После взятия полнослочного дерматомного лос­кута донорскую рану необходимо ушить, что нередко представляет значительные трудности, особенно на бедре. Наиболее простым в техни­ческом отношении и позволяющим во всех слу­чаях у взрослых ушивать рану без большого на­тяжения является способ В Ф. Гусарева (рис. 97).

Кожный лоскут с донорской почвы перено­сят на рану с помощью тонких держалок. К кра­ям раны тонкими длинными капроновыми ни­тями пришивают трансплантат. Сверху наклады­вают повязку из марли, укрепленную концами капроновых нитей.

В послеоперационном периоде нужно разъяс­нить больному необходимость максимального ог­раничения движений губами и нижней челюс­тью (перевести его на трубочный стол, запре­тить разговаривать на протяжении 8-10 дней)*. Некоторые авторы для обеспечения лоскуту по­коя и постоянного давления под повязкой при­меняют аппарат Smith или А. А. Лимберга, рези­новую губку (по методу А. Э. Рауэра), пороло­новую прокладку. Полуавтомат А. А. Лимберга обеспечивает постоянное давление под повяз­кой, однако пользование им связано с вынуж­денным постоянным и продолжительным пре­быванием больного в постели, что крайне не­удобно. Поэтому лучше использовать следующий прием: смазанный жидким вазелином трансплан­тат покрывают слоем перфорированной в не­скольких местах перчаточной резины, а на нее накладывают марлевую повязку с разогретой слепочной массой (стенсом). Прижав стене ру­кой к ране, держат его до полного затвердения.

* Оперированного больного необходимо обеспечить бу­магой, карандашом, твердой картонкой, чтобы он мог «по­общаться» с персоналом письменно.

После этого накладывают на стенсе обычную ватно-марлевую повязку, зафиксировав все это бинтом. Первую перевязку делают через 8-10 дней.

Для повышения вероятности приживления свободного трансплантата (кожного, кожно-хря-щевого) Л. Р. Балон (1958) и Reichen (1964) ре­комендуют использовать установленный в про­шлом веке Ван-Гофом факт: так как при пони­жении температуры на 10°С химическая реакция протекает в 2-3 раза медленнее, то при охлажде­нии тканей, находящихся в состоянии асфик­сии, их устойчивость и выносливость повыша­ются. Применение холода позволяет снизить по­требность саженца в кислороде в течение периода, необходимого для прорастания сосу­дов в трансплантат со стороны ложа (5 дней). Для этой цели используют охлаждающее устройство в виде баллончика, который фиксируют на по­вязке и пропускают через него охлажденную (до +15 — +18°С) воду. Применяют также пузыри со льдом либо резиновые перчатки, наполнен­ные холодной водой.

В течение первых нескольких месяцев после пересадки кожу не следует подвергать ультрафи­олетовому облучению, которое может привести к чрезмерной пигментации. Благодаря массажу окружающие рубцы становятся гладкими и по­датливыми. Однако, несмотря на принятые меры, через 3-4 месяца после свободной пересадки кожа на лице обычно выделяется своим желтоватым оттенком. Для его устранения прибегают к де-эпидермизации (удалению поверхностного слоя эпидермиса), которую производят при помощи фрезов, карборундовых камней или бритвы.

В случае полного приживления лоскута кос­метический и функциональный результат опе­рации обычно вполне удовлетворяет больных.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 445; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!