Гипо-, а- и метапластические анемии. Этиология, патогенез, диагностика.
Анемии, вызванные нарушением образования эритроцитов вследствие преимущественного повреждения либо стволовых клеток, либо клеток-предшественниц миелопоэза, называются гипо- или апластическими анемиями.
Наследственные апластические анемии:
E Панцитопения (с врожденными пороками развития – тип Фанкони; без врожденных пороков развития – тип Эстрена-Дамешека)
E С парциальным поражением эритроидного ростка (Блекфена-Даймонда).
Гипо- и апластические анемии развиваются вследствие:
– повреждения стволовых клеток и подавления миелопоэза в костном мозге либо из-за наследственных дефектов гемопоэтических клеток (первичные),
– либо при воздействии на костный мозг физических, химических, биологических факторов (вторичные, или приоберетенные анемии).
При наследственной апластической анемии (анемия Фанкони), характеризующейся врожденными соматическими аномалиями, наблюдается дефект гемопоэтических клеток, наследуемый по аутосомно-рецессивному механизму, вследствие которого нарушаются процессы репарации ДНК.
Физические (ионизирующее излучение), химические (левомицетин, бутадион, цитостатики, бензол, мышьяковистые соединения, инсектициды), биологические (вирусы, антиэритроцитарные антитела и цитотоксические Т-лимфоциты) факторы вызывают гипоплазию костного мозга, нарушают синтез ДНК, белка в стволовых клетках вследствие изменения физико-химического микроокружения стволовых клеток либо отмены иммунологической толерантности.
|
|
|
Картина периферической крови. Вследствие нарушения пролиферации стволовых клеток и образования зрелых форменных элементов периферической крови развивается панцитопения. Содержание гемоглобина в эритроцитах близко к норме (нормохромная анемия), однако общее содержание Hb резко снижено (до 20-30 г/л). Количество ретикулоцитов снижено или они отсутствуют.
При данном заболевании выявляются следующие синдромы, связанные с недостаточностью миелопоэза:
* анемический синдром (количество гемоглобина падает до 20-30 г/л),
* гемолитический синдром,
* геморрагический синдром,
* инфекционно-септический синдром.
Клинически выявляются признаки гипоксии (недомогание, слабость, гиподинамия, головная боль, быстрая утомляемость), тромбоцитопения и снижение свертываемости крови (кровоизлияния), лейкопения (склонность к развитию инфекционных процессов).
У младенцев может наблюдаться приобретенная транзиторная апластическая анемия с парциальным поражением эритропоэза.
Анемии, развивающиеся при вытеснении клеток нормального эритропоэза опухолевыми вследствие лейкозов либо метастазов в костный мозг, носят название метастатических.
|
|
|
Гемолитические анемии. Виды (приобретенные, наследственные), причины и механизмы развития. Клинические проявления. Картина периферической крови.
Большую группу анемий составляют гемолитические анемии (ГА).Главным патогенетическим фактором в возникновении этого вида анемий является укорочение срока жизни эритроцитов и преобладание процесса разрушения эритроцитов над их продукцией. При развитии гемолитической анемии продолжительность жизни эритроцитов сокращается до 15 дней и меньше. Гемолитические анемии чаще встречаются в детском возрасте.
В нормальном организме постоянно происходит физиологическое разрушение эритроцитов, вследствие их естественного старения. Продолжительность жизни эритроцитов составляет в среднем 120 дней. Основная масса эритроцитов (90 %) разрушается путем фагоцитоза макрофагами селезенки, печени и красного костного мозга (внутриклеточный гемолиз). При этом гемоглобин подвергается превращению в билирубин, а затем в уробилин и стеркобилин и выводится с мочой и калом. Остальная часть эритроцитов (10 %) распадается непосредственно в кровотоке (внутрисосудистый гемолиз). Освобожденный гемоглобин при этом связывается с белком плазмы – гаптоглобином, а затем этот комплекс разрушается макрофагами печени и селезенки.
|
|
|
Преждевременное разрушение эритроцитов осуществляют преимущественно клетки системы мононуклеарных фагоцитов (внутриклеточный гемолиз). В некоторых случаях лизис эритроцитов усиливается в сосудистом компартменте (внутрисосудистый гемолиз). При большинстве приобретенных гемолитических анемий имеет место усиленный внутрисосудистый гемолиз вследствие действия экзоэритроцитарных факторов, тогда как наследственные формы чаще имеют усиленный внутриклеточный гемолиз, обусловленный эндоэритроцитарными причинами.
При активации внутрисосудистого гемолиза в крови увеличивается количество свободного гемоглобина выше 0,04 г/л или 4 мг%. При этом гемоглобин быстро связывается с гаптоглобином, образуя комплекс, что приводит к снижению уровня гаптоглобина в сыворотке крови (гипогаптоглобинемия). Гемоглобин, несвязанный с гаптоглобином, превращается в метгемоглобин.
При патологическом внутрисосудистом гемолизе гаптоглобинсвязывающая способность истощается, и гемоглобин выделяется через почки с мочой, окрашивая ее в красно-коричневый цвет. Реабсорбированный гемоглобин, превращаясь в гемосидерин, вызывает гемосидероз почечных канальцев. Вследствие инициирования трехвалентным железом свободно-радикального окисления развивается некробиоз канальциевого эпителия и его слущивание в мочу, страдает функция почек.
|
|
|
При внутриклеточном гемолизе возрастает уровень преимущественно неконьюгированного билирубина (> 17 мкмоль/л), стеркобилина кала и уробилина мочи. При этом гемолитические анемии сопровождаются желтухой. Избыток билирубина экскретируется ЖКТ в виде стеркобилина, придающего фекалиям темный цвет. Повышается вероятность образования в желчном пузыре и желчных протоках пигментных камней (холелитиаз).
По цветовому показателю гемолитические анемии являются чаще – гипо-или нормохромными, реже – гиперхромными из-за увеличения в крови свободного гемоглобина. По регенераторной способности ГА относятся к регенераторным и гиперрегенераторным анемиям с нормобластическим типом кроветворения. При хронических гемолитических анемиях эритропоэз может возрастать в 5-7 раз, если нет недостатка в поставке железа и незаменимых аминокислот. В этом случае жир костного мозга замещается эритроидными клетками, и неактивный «желтый» костный мозг становится «активным» красным. Костный мозг способен компенсировать 6-7 кратное укорочение жизни эритроцитов, т.е. для снижения численности эритрона вследствие ускоренной гибели эритроцитов, необходимо, чтобы эритроцит жил менее 18 дней.
Для острых ГА характерна интоксикация продуктами гемолиза с развитием интоксикационного синдрома, который характеризуется резким подъемом температуры, гемоглобинурией, острой почечной недостаточностью, гиперкалиемией с аритмическими нарушениями, тромбо-геморрагическим синдромом, шоком вследсвие развития системного воспалительного ответа.
Усиленный хронический гемолиз характеризуется чаще слабой желтухой, характерными изменениями лица (facies hemolytica) в виде увеличения мозгового черепа с лобными и теменными выступами, выступающими скуловыми костями с уплощением носа, широко поставленными глазами, неправильным прикусом зубов. Деформация костей при хронических ГА обусловлена гиперплазией и гиперфункцией красного костного мозга. Во многих случаях отмечается спленомегалия, гепатомегалия вследствие экстрамедуллярного гемопоэза.
Для хронических ГА характерны хронические язвы нижних конечностей вследствие микроэмболии агрегатами эритроцитов.
Течение многих хронических анемий является кризовым, т.е. на фоне хронически усиленного гемолиза под влиянием различных факторов происходят резкие изменения картины крови с обострением основной симптоматики или присоединением новых проявлений. Кризы могут возникать спонтанно либо под воздействием лечения или вирусных инфекций.
Возможно возникновение также апластических, мегалобластических, окклюзионных и секвестрационных кризов.
Апластические кризы обусловлены внезапной недостаточностью костного мозга, чаще вследствие вирусной инфекции (парвовирус В19 – возбудитель инфекционной эритемы новорожденных.
Причиной мегалобластических кризов является вторичный дефицит фолиевой кислоты из-за усиленного эритропоэза и потерь фолацина (производного фолиевой кислоты) с мочой.
Механизм окклюзионного криза связан с гипоксической или стрессорной провокацией агрегации ненормальных эритроцитов и соответствующими микроциркуляторными нарушениями в различных органах (легкие, селезенка, почки, мозг).
При секвестрационном кризе развивается внезапная спленомегалия вследствие переполнения органа кровью.
По этиологии различают первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) гемолитические анемии.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 636; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!