Осмотр больных с заболеваниями гепатобилиарной системы.
ОБЩИЙ степень истощения, при этом общее снижение массы тела часто сочетается с большими размерами живота за счёт асцита, выявление расширенных вен брюшной стенки (так называемой "головы Медузы") , при длительно существующем циррозе печени разной этиологии часто обнаруживают изменения концевых фаланг пальцев по типу "барабанных палочек".
Некоторые заболевания печени, сопровождаются рядом общих (системных) неспецифических синдромов - неинфекционной лихорадкой, артритами, сосудистыми изменениями с синдромом Рейно (синдромом "мёртвых пальцев"), так называемым сухим синдромом (синдромом Шегрена), характеризующимся недостаточной выработкой слюны (ксеростомией), слёзной жидкости (сухим кератоконъюнктивитом), распространённым кариесом зубов.
В отношении признаков, типичных для патологии печени, применяют условный термин "печёночные признаки", которые подразделяют на малые и большие. МАЛЫЕ ПЕЧЁНОЧНЫЕ ПРИЗНАКИ К малым печёночным признакам относят следующие изменения. • Телеангиэктазии и "сосудистые звёздочки". • Пальмарная эритема.
• Геморрагический синдром с появлением петехий и экхимозов на коже, кровоточивости слизистых оболочек полости рта и носа. • Ксантомы и ксантелазмы. • Гинекомастия и другие признаки, характерные для алкогольной болезни печени (гигантский паротит - увеличение околоушных слюнных желёз, контрактура Дюпюитрена - фиброзно-рубцовые уплотнения ладонного апоневроза и сухожилий мышц сгибателей пальцев, инъецированность сосудов склер). • Кольцо Кайзера-Флейшера, характерное для болезни Вильсона-Коновалова.
|
|
|
БОЛЬШИЕ "ПЕЧЁНОЧНЫЕ" ПРИЗНАКИ Большие "печёночные" признаки включают желтуху и гепатомегалию, выявляющиеся вместе с большими (основными) печёночными синдромами - портальной гипертензией, печёночно-клеточной недостаточностью и печёночной энцефалопатией, гепаторенальным синдромом, синдромом холестаза.
ОСМОТР ОБЛАСТИ ЖИВОТА При осмотре области печени можно констатировать её увеличение (гепатомегалию). Во всех этих случаях обращают на себя внимание асимметрия живота за счёт выбухания печени и отставание при движении брюшной стенки в правом подреберье и эпигастральной области. Также можно увидеть пульсацию увеличенной печени за счёт волны регургитации крови при недостаточности трёхстворчатого клапана. Увеличенный жёлчный пузырь (при его водянке, эмпиеме) может обусловить видимое выпячивание.
Перкуссия и пальпация печени и селезёнки. Диагностическое значение.
ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ С помощью перкуссии можно оценить размеры печени, увеличение которой прежде всего проявляется смещением её нижней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста, большой опухолевый узел) - верхней границы. Верхняя граница печени обычно совпадает с нижней границей правого лёгкого; перкуторное определение расположения нижней границы печени помогает в дальнейшем проводить её пальпацию.
|
|
|
Нижнюю границу печени определяют с помощью тихой перкуссии. Её начинают от области тимпанического звука на уровне пупка или ниже, постепенно переставляя палец-плессиметр вверх до появления тупого звука, что будет соответствовать нижней границе печени. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги. При глубоком вдохе и в вертикальном положении тела нижняя граница печени смещается книзу на 1-1,5 см.
В клинической практике широко распространено перкуторное определение границ печени по Курлову. Определяют три перкуторных размера печени .
• По правой среднеключичной линии производят перкуссию от пупка до нижней границы печени и от ясного лёгочного звука вниз по межреберьям до появления печёночной тупости (следует напомнить, что границу перехода ясного или тимпанического звука в тупой отмечают по наружному краю пальца-плессиметра,). Соединив две точки, измеряют первый размер печени по Курлову. Обычно он составляет 9 см. Верхнюю границу печёночной тупости используют для определения двух других размеров.
|
|
|
• По срединной линии живота перкутируют вверх до появления печёночной тупости. верхнюю точку этого размера условно принимают точку, лежащую на одном уровне с верхней границей первого размера печёночной тупости (через эту точку проводят горизонталь до пересечения со срединной линией). Соединив эти точки, измеряют второй размер печени по Курлову, обычно составляющий 8 см.
• Третий размер печени по Курлову определяют при перкуссии вблизи левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкуссию приблизительно с передней подмышечной линии. Верхняя точка соответствует верхней точке второго размера печени по Курлову. Третий размер обычно составляет 7 см.
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ Пальпация печени позволяет уточнить нижние границы этого органа, его консистенцию, болезненность, характер поверхности печени и ее нижнего края. Пальпация печени проводится после перкуторного определения ее границ, по общим правилам пальпации органов брюшной полости.
Больной занимает положение на спине с низким изголовьем и вытянутыми ногами. Плечи должны быть плотно прижаты к туловищу, а руки положены на грудь. Левой рукой врач охватывает область правой реберной дуги и сдавливает ее. При этом II и III пальцы левой руки располагаются на задней поверхности IX и X ребер, IV и V пальцы в поясничной области, сразу под реберной дугой, а большой (I палец) на правой реберной дуге спереди. Сдавление левой рукой правой реберной дуги помогает ограничить реберное дыхание, увеличить дыхательную экскурсию диафрагмы и несколько подать вперед заднюю брюшную стенку. I момент пальпации : правую руку кладут плашмя в правом подреберье латеральнее наружного края прямых мышц живота на уровне найденной ранее нижней границы печени. II момент пальпации : во время вдоха кожу смещают несколько вниз. III момент пальпации : во время выдоха руку постепенно погружают в правое подреберье, создавая своеобразный карман из брюшной стенки. IVмомент пальпации больного просят сделать глубокий вдох, во время которого печень опускается вниз под действием сокращающейся диафрагмы. При этом правая рука выталкивается кверху, а кончики пальцев, сделав небольшое движение вперед (распрямляясь в полусогнутых фалангах), встречаются с опускающимся краем печени.
|
|
|
При пальпации печени необходимо оценить состояние нижнего края печени: 1) локализацию, 2) форму (острый, закругленный), 3) консистенцию (мягкий, уплотненный, плотный), 4) наличие неровности, бугристости края, 5) болезненность при пальпации.
Перкуссия селезенкиСелезенка располагается в брюшной полости, в области левого подреберья, на уровне от IX до XI ребра . Селезенка имеет удлиненную овальную форму, ее длинная ось совпадает с ходом X ребра.
Перкуссия селезенки проводится с целью определения ее размеров. Применяют тихую перкуссию. Больной занимает положение лежа на правом боку.
Палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно к X ребру. Перкуссию слабой силы ведут непосредственно по X ребру вначале от левой реберной дуги по направлению к позвоночнику, а затем от задней подмышечной линии по направлению вперед. При появлении притупления перкуторного звука отмечают две границы длинной оси (длинника) селезенки.
Из середины длинника селезенки восстанавливают перпендикуляры к X ребру и перкутируют по ним, нанося тихие удары и определяя таким образом границы поперечника селезенки. Запомните: В норме длинник селезенки, располагающийся по X ребру, составляет 6-8 см, а поперечник - 4-6 см. Пальпация селезенкиПальпация селезенки является основным физическим методом исследования этого органа. Больной должен лежать на правом боку, его голова несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, а левая — согнута в коленном и тазобедренном суставе .
Iмомент пальпации : левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки и надавливает на нее. X ребра пациента. II момент пальпации: во время вдоха кожа сдвигается вниз. III момент пальпации : во время выдоха пальцы погружают вглубь брюшной полости. IV момент пальпации : больного просят глубоко вдохнуть, и селезенка, если она увеличена, опускаясь вниз под давлением диафрагмы, своим нижним полюсом наталкивается на кончики пальцев врача, упирается в них и затем проскальзывает под ними. Запомните: В норме селезенка не прощупывается. Она может быть пропальпирована только при ее увеличении: 1 .при заболеваниях системы крови (лейкозы, эрит- ремии, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз); 2. при хронических заболеваниях печени (гепато- лиенальный синдром при гепатитах, циррозе печени); 3. при расстройствах местного кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вены, инфаркт селезенки); 4. при некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (сепсис, брюшной и сыпной тиф, малярия, инфекционный эндокардит); 5. при системных заболеваниях соединительной ткани; 6. при амилоидозе внутренних органов и др.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 810; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!