Патогенез клинических проявлений ДВС крови

ТОМ 3 СТР 145-148

4.Патология полости рта при нарушениях гемостаза

ТОМ 3 Стр 148-156

Воспаление

1.Понятие о воспалении ,Основные клинические признаки воспаления,их патогенез.

Воспаление - это филогенетически защитный патологический процесс, возникающий в ответ на повреждение тканей, включающий в себя характерные альтеративные, микроциркуляторные и пролифера­тивные изменения, направленные в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента, погибших тканей, а также на бо­лее или менее полное восстановление органа. Только в В. всегда есть все 3 фактора – альтерация, экссудация и пролиферация.

Динамика воспалительного процесса, независимо от вызывающих его причин, всегда достаточно стандартна.

 Выделяют 3 компонента воспаления: альтерацию, расстройство микроциркуляции и геморео­логии с экссудацией и эмиграцией лейкоцитов и пролиферацию. В целом эти компоненты последовательно сменяют друг друга, однако при значительной площади процесса в соседних участках выявляются признаки различных компонентов. Цельс описал 4 приз­нака воспаления: покраснение (rubor), жар (calor), опухоль (tu­mor), боль (dolor). Гален добавил к ним пятый признак - наруше­ние функции (functio laesa).

Кроме перечисленных могут быть еще следующие общие признаки воспаления: лейкоцитоз, лихорадка, из­менение белкового, гормонального и ферментного состава крови, увеличение СОЭ и др.

Общие реакции (системные) при В. – лихорадка (ИЛ-1 и ИЛ-6), лейкоцитоз (из депо и лейкопоэтины), увеличение СОЭ (диспротеинэмия, ацидоз, гиперкалиемия, проагреганты, повышение адгезии, агрегации эритроцитов), иммуные рекции и диспротеинэмия (повышение глобулинов), выход гранулоцитов из депо (костного мозга), гормональные изменения (активация симпато-адреналовой системы, стресс), изменения гемостаза, дисферментемия.

Местные реакции – обычно в пределах гистиона ткани (структурно-функциональная единица – паренхима, соединительная ткань, сосуды, нервы).

Причины В. Экзогенные и эндогенные.

Инфекционнные и неинфекционные

По природе – механические (травмы), физические (тепло, УФ, холод), химические, биологические (токсины, микроорганизмы).

Патогенны – боль, припухлость, нарушение функции, альтерация, экссудация с дальнейшим инфицированием, пролиферация – с избытком (грануломы), ишемия, венозная гиперемия с тромбозами, повышение проницаемости лизосом, выделение гистамина, простагландинов и др. БАВ в избытке, физико-химические нарушения (закисление, отек), преобладание гликолиза и отсутствие эффекта Пастера, нагноение(нарастание альтерации, диссеминация инфекции), амилоидоз при хронической инфекции, соединительно-тканное заживление рубцом с утратой паренхимы, резкие общие изменения.

Саногенез В.: артериальная гиперемия – насыщение кислородом, венозная – локализация очага (вместе с отеком, стазом и тромбозами), боль – щажение ткани, экссудация – стимулирует фагоцитоз, пролиферация – заживление; лизосомы – гибель патогенного агента.

2.Альтерация в очаге воспаления. Медиаторы воспаления

Альтерация(от лат alteratio - изменение) - это изменение структурной и функциональной организации клеток и межклеточного вещества тканей и органов, которое сопровождается изменением их жизнедеятельности. Принято выделять первичную и вторичную альтерацию.

Первичная альтерация возникает сразу же в ответ на прямое воздействие фактора, вызывающего воспаление в зоне контакта с ним. Реакции первичной альтерации как бы пролонгируют действие пов­реждающего фактора. Сам фактор уже может не контактировать с ор­ганизмом.

Вторичная альтерация возникает под воздействием факторов, возникающих при первичной альтерации. Ее формирование несколько сдвинуто во времени и располагается вокруг области первичной альтерации.

Повреждающими факторами являются:

1. Лизосомальные ферменты. Они выходят из лизосом поврежденных клеток и повреждают все элементы соседних клеток.

2. Активные метаболиты кислорода, способствующие перекисному окислению липидов мембран.

3. Расстройства местных механизмов нервной регуляции, нарушение выброса нейромедиаторов и аксонного транспорта пластических и трофических факторов.

4. Расстройства микроциркуляции.

5. Прямое действие БАВ.

Медиаторы воспаленияМедиаторы/посредники/ воспаления - это комплекс физиологи­чески активных веществ, опосредующих действие факторов, вызываю­щих воспаление и определяющих развитие и исходы воспаления. При воспалении они выделяются в больших количествах и становятся ме­диаторами. Т.к. они способны усиливать или ослаблять проявление воспалительного процесса их называют модуляторами.

К медиаторам клеточного происхождения относятся:

1. Биогенные амины - гистамин, серото­нин.

2. Гистамин - один из наиболее важных медиаторов, выделяется базофилами и тучными клетками и реализует свое действие через мембранные рецепторы. Высвобождение гистамина одна из первых ре­акций ткани на повреждение. Эффекты: вызывает вазодилятацию, повы­шает проницаемость сосудов за счет округления эндотелиальных клеток и ослабления межклеточных контактов, увеличивает продукцию прос­тагландина Е_2, снижает освобождение лизосомальных ферментов нейтрофилов. У человека появляются кожный зуд, жжение и боль. После освобождения гистамин очень быстро разрушается ферментом гис­таминазой. Поэтому его действие быстро прекращается и включаются другие медиаторы, в частности серотонин.

3. Серотонин содержится в нейро­нах мозга, базофилах, тромбоцитах. Эффекты: В очаге воспаления серотонин в умеренных дозах вызывает расширение артериол, сокращение мио­цитов в стенках венул и венозный застой. Кроме того, он увеличи­вает проницаемость стенки сосудов, усиливает тромбообразование, вызывает чувство боли.

4.. Продукты арахидоновой кис­лоты - простагландины и лейкотриены. Они продуцируются при распаде фосфолипидов мембран по цикло- или липооксигеназному пути почти все­ми типами ядерных клеток, но ПГ преимущественно лейкоцитами, а лейкотриены в мембранах тромбоцитов, базофилов, эндотелиальных клеток. Эффекты: В целом разные ПГ имеют как про- так и противовоспалительное влияния - усиливают или ослабляют действие других медиаторов, тормозят или усиливают агрегацию тромбоцитов, расширяют или суживают сосуды, повышают температуру тела, влияют на эмиграцию лейкоцитов и фагоцитоз, регулируют деление и созревание клеток. Причем ПГ, синтезируемые при участии циклооксигеназы 2, обладают примущественно провоспалительным действием.Лейкотриены вызывают миграцию и агрегацию лейкоцитов, спазм микрососудов, повышение проницаемости, брон­хоспазм, т.о. преимущественно поддерживают течение воспаления.

5.3. Кислородные радикалы и гидроперекиси липидов. В митохондриях всех клеток образуются такие кислородные ради­калы, как перекись водорода, гидроксильный радикал и др. Главным источником их в очаге воспаления являются ПЯН-лейкоциты. Высвобождаясь из нейтрофилов и других клеток при их гибели кислые радикалы взаимо­действуют с липидами мембран, образуя липидные гидроперекиси. Весь комплекс процессов генерации радикалов кислорода и липидных гид­роперекисей носит название "оксидантная система". В очаге воспа­ления свободные радикальные процессы активируются и повреждают мембраны микробных и собственных клеток. Возникает так называе­мый "окислительный взрыв". Он лежит в основе бактерицидной ак­тивности фагоцитов. Образуемые продукты перекисного окисления липидов также обладают медиаторным дейсвием: повышают проницаемость микрососудов, могут стимулировать пролиферацию.

6.4.Медиаторы полиморфно-ядерных лейкоцитов /ПЯЛ/, моноцитов и лимфоцитов.Цитокины – вещества, играющие важную регулирующую роль в защитном ответе организма. К ним относят монокины (ИЛ-1, фактор некроза опухолей) и лимфокины (ИЛ-2 фактор, угнетающий макрофаги, макрофагостимулирую­щий фактор), интерфероны.Эффекты некоторых из них:ИЛ-1 Стимулирует лимфоциты, выработку ПГ, белков острой фазы, нейтрофильный лейкоцитоз, лихорадку.ФНО эффекты в целом схожи с ИЛ-1, однако способствует лейкопении и кахексии.

7. Фак­тор, активирующий тромбоциты /ФАТ/- медиатор полиморфно-ядерных лейкоцитов /ПЯЛ/. Эффекты:повышает проницаемость со­судов, вызывает агрегацию тромбоцитов, эмиграцию лейкоцитов. Например, лимфо­кины выделяют. Лимфокины координируют взаимодействие нейтрофагов, микрофагов и лимфоцитов, регулируя воспалительную реакцию в це­лом.

8. К медиаторам плазменного происхождения относят: кинины, комплемент, компоненты системы комп­лемента, факторы свертывающей системы крови.Наиболее важными кининами являются брадикинин и каллидин. Пусковым моментом активации кининовой системы является активация 12 фактора свертывания крови - фактора Хагемана при повреждении ткани. Этот фактор превращает прекалликреины в калликреины. Пос­ледние действут на кининоген-белок плазмы и из него образуются плазмокинины. Эффекты: вызывают расширение артериол и повышают прони­цаемость венул, сокращают гладкую мускулатуру вен, повышают ве­нозное давление. Кинины угнетают эмиграцию нейтрофилов, стимули­руют миграцию лимфоцитов, секрецию лимфакинов, вызывают чувство боли.

3.Обмен веществ и физ-хим сво-ва в очаге воспаления

ИЗМЕНЕНИЕ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ при ВОСПАЛЕНИИ: Углеводный: резкое повышение энергопотребления и застой крови, повреждения митохондрий ведет к нехватке О₂ и снижению процессов окисления, резко активируется гликолиз (при снижении АТФ и повышении АДФ с АМФ) и повышается молочная кислота, пировиноградная и др. (характерно отсутствие эффекта Пастера – нет кислородного торможения анаэробного расщепления углеводов). Жировой: усиление липолиза (высвобождение лизосомальных липаз и фосфолипаз из поврежденных клеток и лейкоцитов и их активация в кислой среде) в очаге повышает количество свободных жирных кислот (ЖК), а также извращается обмен с появлением местно кетоновых тел (КТ), появление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), фосфолипазы активируют образование арахидонатов - медиаторов воспаления – лейкотриенов и простагландинов. Белковый: увеличение протеолиза, образование биоактивных пептидов, повышение онкотического давления – отек и набухание ткани. Ионы и вода: трансмембранный дисбаланс: выход К⁺ и Mg²⁺ и вход в клетки Na⁺ и Ca²⁺, нарушает функции и энергетику ткани, гидратация ткани и нарушение функции потенциала клеток. Ацидоз: типичен в очаге В.: недоокисленные соединения (молочная кислота, высшие жирные кислоты и кетоновые тела) из-за гликолиза, липолиза, протеолиза (аминокислоты); местная ишемия;стаз крови; истощение буферных систем со временем.

Физико-химические реакции: молочные и жирные кислоты закисляют очаг В.: первичный ацидоз как результат ишемии, затем при артериальной гиперемии – длительный метаболический ацидоз вначале компенсированный и затем декомпенсированный. Протеолиз повышает онкотическое местное давление; лизис и некроз ведут к повышению осмотического давления и выходу внутриклеточного К⁺ , это ведет к повышению тургора и отеку ткани.

4.Изменение гемодинамики в очаге воспаления ,причины, последовательность и механизмы развития

СОСУДИСТАЯ РЕАКЦИЯ: Первичный кратковременный спазм сосудов ведет к ишемии ткани (т.к. вазоконстрикторы чувствительнее к раздражению), затем возбуждаются вазодилятаторы и развивается нейротоническаяартериальная гиперемия, которая быстро сменяется нейропаралитической (и миопаралитической) артериальной гиперемией, а повреждение стенок вен и лимфососудов ведет к тромбозам и венозной гиперемии, это ведет к отеку и сдавлению вен извне, замыкая порочный круг венозной гиперемии.

Ишемия: секунды, вазоконстрикция – катехоламины (КА), тромбоксан А2 , лейкотриены (ЛТ). Нейротоническая гиперемия: ацетилхолин (АХ); избыток при альтерации и ишемии ткани К+и Н+ повышает чувствительность к нему.

Гуморальный механизм: кинины, простагландины, аденозин, оксид азота, гистамин.Миопаралитический механизм: снижение базального тонуса артериол при ишемии и ацидозе.

5.Процессы экссудации,эмиграции и пролиферации в очаге воспаления

ЭКССУДАТ: жидкость, выходящая из микрососудов с большим ко-личеством белка и форменных элементов крови. Причины: увеличение проницаемости сосудов (гидролиз базальной мембраны, сокращение актомиозина в эндотелии, разрушение цитоскелета эндотелия, образование щелей- ишемия, ацидоз, альтерация)

ЭМИГРАЦИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ: через 1-2 ч.: краевое стояние – адгезия – прохождение через стенку (3-6 мин) – хемотаксис и электротаксис (H+, Na+, K+, Ca2+, Mg2+, мицеллы белка) – фагоцитоз

ФАГОЦИТОЗ: поглощение и переваривание корпускулярных частиц (инородных – изначально или становящихся такими). Главные типы клеток – нейтрофильные полиморфонуклеары.

Важнейшие нормальные механизмы Фагоцитоза: полимеризация -деполимеризация микротрубочек цитоскелета под действием цАМФ-цГМФ и Са2+ ведут к пиноцитозу и вторичным фаголизосомам .

СТАДИИ: 1-я - Адгезия к эндотелию (при его повреждении), образование псевдоподий и проникновение между эндотелиальными клетками, лизис базальной мембраны сосуда коллагеназой и выход фагоцита в ткань.

2-я – Хемотаксис к объекту фагоцитоза

3-я: Прилипание к фагоцитируемому агенту – от электрических зарядов ткани и фагоцита и др.

 4-я – Погружение агента в фагоцит (инвагинация оболочки

5-я: Переваривание: в пищеварительной вакуоле сдвиг рН и сливание с лизосомами, метаболический взрыв - АФК.

Незавершенный фагоцитоз – микроорганизмов с полисахаридной капсулой, ведет к хронизации инфекции.

6.Общие закономерности развития хронического воспаления

Том 1 стр 170-173

7.Воспаление в чло

Том 1 стр 177-180

8.Воспаление и реактивность организма.Общие изменения в организме при воспалении

 Возникновение, развитие, течение и исход воспаления зависят от реактивности организма. Реактивность зависит прежде всего от состояния высших регуляторных систем: нервной, эндокринной, им­мунной.

Базовые факторы:

Развитие воспаления существенно зависит от возраста:

1 У ново­рожденных воспаление принимает альтеративный характер.

Причины:а) у детей экссудативный компонент воспаления почти не вы­ражен, так как сосудистые реакции несовершенны. б) Фагоцитарная активность лей­коцитов очень низкая.

2. В старческом возрасте чаще возникают воспалительные процессы ЖКТ, т.к. снижается кислотность желудочного сока, который явля­ется защитным фактором при попадании в желудок бактерий. В ре­зультате угнетения деятельности ресничек эпителия дыхательных путей часто возникают пневмонии со стертым клиническим течением.Преходящие факторы Применение анестезирующих веществ, способных выключать ре­цепторные образования, заметно ослабляет течение воспалительного процесса. Глубокий наркоз снижает образование инфильтратов.Создание в ЦНС стойкого очага возбуждения резко ослаб­ляет течение и интенсивность воспаления.Значительное влияние на раз­витие воспаления оказывает эндокринная система. По отношению к воспалению гормоны можно разделить на про- и противовоспалитель­ные.

9. Значение воспаления для организма.Принципы патогенетической терапии при воспалительных процессах.

 I. Воздействие на повреждающий фактор с цельюпредупреждения или прекращения первичной альтерации (антибиотики, иммунные сыворотки и др.)

II Провоспалительная терапия.

1. Местное стимулирующее действие на очаг воспаления (го­рячие ванны, грелки и др.)

2. 2. Общее воздействие на организм (вакцинотерапия, лакто­терапия, аутогемотерапия).

III. Противоспалительная терапия:

1. Применение препаратов, препятствующих образованию и высвобождению факторов проницаемости:

а) блокада выброса лизосомальных ферментов, стабилизация лизосомальных мембран.

б) Подавление гликолиза, как источника энергии для осво­бождения факторов проницаемости.

2. Применение антагонистов и ингибиторов БАВ.

а) Ингибиторы кининов.

б) Ингибиторы простагландинов.

в) Антипротеазные препараты.

3. Местное применение сосудосуживающих препаратов.4. Местные воздействия на многие звенья воспалительного процесса (холод).5. Общее воздействие на организм (рациональное питание, здоровый образ жизни).

Патофизиология терморегуляции.

1.патофизиология общего охлаждения организма.Использование гипотермии в медицине.

Развитие гипотермии — процесс стадийный. В основе её формирования ле­жит более или менее длительное перенапряжение и в итоге срыв механиз­мов терморегуляции организма. В связи с этим при гипотермии различают две стадии её развития: 1) компенсации (адаптации) и 2) декомпенсации (деадаптации). Некоторые авторы выделяют финальную стадию гипотермии — замерзание.

Стадия компенсации

Стадия компенсации характеризуется активацией экстренных адаптивных реакций, направленных на уменьшение теплоотдачи и увеличение тепло­продукции.

Механизм развития стадии компенсации включает:

- изменение поведения индивида имеет целью его уход из условий, в которых действует низкая температура окружающей среды

- снижение эффективности теплоотдачи достигается благодаря уменьшению и прекращению потоотделения, сужению артериальных сосудов кожи и мышц, в связи с чем в них значительно уменьшается кровообращение.

- активацию теплопродукции за счёт увеличения кровотока во внутренних орга­нах и повышения мышечного сократительного термогенеза.

-включение стрессорной реакции (возбуждённое состояние пострадавшего, повышение электрической активности центров терморегуляции, увеличение секреции либеринов в нейронах гипоталамуса, в аденоциггах гипофиза — АКТ Г и ТТТ, в мозговом веществе надпочечников — катехоламинов, а в их коре — кортикостероидов, в щитовидной железе — тиреоидных гормонов).

Благодаря комплексу указанных изменений температура тела хотя и по­нижается, но ещё не выходит за рамки нижней границы нормы. Темпе­ратурный гомеостаз организма сохраняется.

Указанные выше изменения существенно модифицируют функцию ор­ганов и физиологических систем организма: развивается тахикардия, возрастают АД и сердечный выброс, увеличивается частота дыханий, нарастает количество эритроцитов в крови.

Эти и некоторые другие изменения создают условия для активации ме­таболических реакций, о чём свидетельствует снижение содержания гли­когена в печени и мышцах, увеличение ГПК и ВЖК, возрастание по­требления тканями кислорода. Интенсификация метаболических про­цессов сочетается с повышенным выделением энергии в виде тепла и препятствует охлаждению организма.

Если причинный фактор продолжает действовать, то компенсаторные реакции могут стать недостаточными. При этом снижается температура не только покровных тканей организма, но и его внутренних органов, в том числе и мозга. Последнее ведёт к расстройствам центральных меха­низмов терморегуляции, дискоординации и неэффективности процес­сов теплопродукции — развиваются их декомпенсация.

Стадия декомпенсации

Стадия декомпенсации (деадаптация) процессов терморегуляции является результатом срыва центральных механизмов регуляции теплового обмена.

На стадии декомпенсации температура тела падает ниже нормального уров­ня и продолжает сни­жаться далее. Температурный гомеостаз организма нарушается — организм становится пойкилотермным.

Причинаразвития стадии декомпенсации: нарастающее угнетение дея­тельности корковых и подкорковых структур головного мозга, включая центры терморегуляции. Последнее обусловливает неэффективность реакций теплопродукции и продолжающуюся потерю тепла организмом.

Патогенез

Нарушение механизмов нейроэндокринной регуляции обмена веществ и фун­кционирования тканей, органов и их систем.

Дезорганизация функций тканей и органов.

Угнетение метаболических процессов в тканях. Степень расстройств функ­ции и обмена веществ прямо зависит от степени и длительности снижения температуры тела.

Проявления

- расстройства кровообращения:

- уменьшение сердечного выброса как за счёт уменьшения силы сокраще­ния, так и за счёт ЧСС — до 40 в минуту,

- снижение АД,

- нарастание вязкости крови.

- Нарушения микроциркуляции (вплоть до развития стаза):

- замедление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла,

- увеличение тока крови по артериоловенулярным шунтам,

- значительное снижение кровенаполнения капилляров.

- повышение проницаемости стенок микрососудов для неорганических и орга­нических соединений. Это является результатом нарушения кровообращения в тканях, образования и высвобождения в них БАВ, развития гипоксии и ацидоза. Увеличение проницаемости стенок сосудов приводит к потере из крови белка, главным образом альбумина (гипоальбуминемия). Жидкость выходит из сосудистого русла в ткани.

- развитие отёка. В связи с этим ещё более повышается вязкость крови, что усугубляет расстройства микроциркуляции и способствует развитию сладжа, тромбов.

- локальные очаги ишемии в тканях и органах являются следствием указанных изменений.

- дискоординация и декомпенсация функций и метаболизма в тканях и орга­нах (брадикардия, сменяющаяся эпизодами тахикардии, аритмии сердца, ар­териальная гипотензия, снижение сердечного выброса, уменьшение частоты до 8—10 в минуту и глубины дыхательных движений, прекращение холодовой мышечной дрожи, снижение напряжения кислорода в тканях, падение его потребления в клетках, уменьшение в печени и мышцах содержания гликогена).

- смешанная гипоксия:

- циркуляторная (в результате снижения сердечного выброса, нарушения тока крови в сосудах микроциркуляторного русла),

- дыхательная (в связи со снижением объёма лёгочной вентиляции),

- кровяная (в результате сгущения крови, адгезии, агрегации и лизиса эритроцитов, нарушения диссоциации в тканях,

- тканевая (вследствие холодового подавления активности и повреждения ферментов тканевого дыхания).

- нарастающие ацидоз, дисбаланс ионов в клетках и в межклеточной жидкости.

- подавление метаболизма, снижение потребления тканями кислорода, нару­шение энергетического обеспечения клеток.

- формирование порочных кругов, потенцирующих развитие гипотермии и расстройств жизнедеятельности организма

Взаимозависимое нарастающее снижение интенсивности обмена веществ и температуры тела

Взаимопотенцирующее расширение поверхностных сосудов и снижение температуры тела

Взаимозависимое прогрессирующее снижение нервно-мышечной возбудимости, сократительного термогенеза и температуры тела

3. Гипертермия. Стадии развития. Отличие лихорадки от гипертермии.

Все случаи повышения температуры организма вследствие недостаточности или повреждения механизмов терморегуляции относятся не к лихорадке, а к перегреванию или гипертермии. Гипертермия может быть экзогенной и эндогенной. Примером экзогенной будет повышение температуры тела в жаркую погоду, примером эндогенной - при усилении мышечной работы. Эндогенной гипертермией называется также повышение температуры тела при резком усилении окислительных процессов и разобщении процессов дыхания и фосфорилирования в клетках под влиянием тироксина, 2-4-а-динитрофенола и др. В этих случаях теплопродукция превышает возможности теплоотдачи. Повышение температуры под влиянием таких фармакологических препаратов как адреналин, кофеин, стрихнин и т.п., усиливающих обмен веществ, то есть увеличивающих теплопродукцию и суживающих периферические сосуды, то есть уменьшающих 66теплоотдачу - также будет называться гипертермией, а не лихорадкой. Эти вещества действуют поми- мо терморегуляционного центра. Высота температуры тепа при введении этих веществ в большей мере зависит от температуры внешней среды. Перегревание наступает обычно в среде с температурой, близкой к температуре тела или превышающей ее. Однако, при затрудняющих теплоотдачу условиях всякое увеличение теплообразования способствует наступлению перегревания. Ограничению теплоотдачи способствует высокая температура, а также влажность воздуха, затрудняющая испарение пота, непроницаемая для влаги одежда, выраженное развитие подкожно-жировой клетчатки и всякое ограничение потоотделе- ния, чем бы оно не было обусловлено. Многие заболевания (печени, сердца, обмена веществ, недавно перенесенные острые инфекции и пр.) снижают в той или иной степени устойчивость к перегреванию. Очень легко перегреваются дети раннего возраста, (механизм теплорегуляции формируется не сразу после рождения). Важное значение в устойчивости к перегреванию имеет постепенное приспособление к высоким внешним температурам (акклиматизация) и весь режим жизни (характер и сроки питания, режим питья и т.д.). В первом периоде перегревания развиваются приспособительные явления, которые еще поддерживают температуру тела в пределах нормы: расширение периферических кожных сосудов, ускорение в них кровотока, усиление потоотделения, учащение дыхания вследствие возбуждения дыхательного центра нагревающейся кровью, появляются вялость, апатия. Иногда этот период краток, но он может длиться много часов. При дальнейшем нагревании терморегуляция становится недоста- точной, наступает второй период: температура тела начинает повышаться, возникает возбуждение ЦНС, беспокойство, учащенное и поверхностное дыхание, ускорение пульса (до 130-140 ударов в минуту), усиление обмена веществ, что сопровождается увеличением выведения азота с мочой, отмечается усиление рефлексов, иногда судорожные подергивания мышц. В третьем периоде гипертермии возбуждение сменяется угнетением вегетативных функций - дыхания и кровообращения, рефлексы исчезают, наступает кома, то есть бессознательное, напоминающее очень глубокий сон состояние, которое может сопровождаться клоническими судорогами. Смерть наступает при остановке дыхания на выдохе и прекращении деятельности сердца в систоле. При длительных и повторных перегреваниях в органах развивается белковая и жировая дистрофия. Человек редко погибает на высоте подъема температуры тела, если быстро приняты меры к его охлаждению. Однако и после падения температуры тела до нормы тяжелые явления далеко не всегда проходят. Температура обычно падает до 35°С и ниже, резко снижается артериальное давление, дыха- ние остается нарушенным, сознание спутанным, иногда возникают судороги. Такая картина, свидетельствующая о значительном нарушении функций головного мозга, может закончиться смертью через несколько часов или суток. Если больные поправляются, расстройства высшей нервной деятельности могут оставаться, проявляясь периодически в течение длительного времени. Главным отличием лихорадки от гипертермии является то, что при лихорадке механизмы терморегуляции не нарушены, а при гипертермии они недостаточны или нарушаются. При лихорадке происходит смещение установочной точки температурного гомеостаза на новый, более высокий уровень регулирования, при гипертермии этого не происходит. При лихорадке включаются механизмы, направленные на задержку тепла в организме, а при гипертермии организм, наоборот, сопротивляется повышению температуры. Таким образом, для теплокровных животных лихорадка во многом противоположна гипертермии. Однако следует учесть, что для пойкилотермных животных гипертермия может играть большое приспособительное значение. Так, введение определенного штамма бактерий вызывало 100% гибель ящериц при температуре внешней среды 34°С. При 38°С выжило 30%, при 40°С - 70%, при 42° С - 79%. При свободном выборе помещения с разной температурой (36, 38, 40, 42°С) зараженные яще- рицы "предпочитали" температуру 40-42°С. Оказалось, что интервал температур от 36 до 41°С существенно не влияет на размножение данного штамма бактерий. Поэтому предполагается, что повышение температуры способствовало активации защитных сил организма (фагоцитозу, мобилизации лейкоцитов, повышению антитоксической функции печени). Определенное приспособительное значение имеет умеренная гипертермия (0,2-0,3°С) при интенсивной физической нагрузке, как фактор, усиливающий интенсивность обменных процессов.

Гипертермия, или перегревание организма, — типовая форма расстройства теплового обмена, возникающая в результате действия высокой температуры окружающей среды или нарушения процессов теплоотдачи организма. Она характеризуется срывом механизмов теплорегуляции и проявляется повышением темпера­туры тела выше нормы.

Различают две стадии гипертермии — компенсации (адаптации) и декомпенсации (деа-даптации) механизмов терморегуляции организма.

Стадия компенсации характеризуется активацией экстренных механизмов адаптации организма к перегреванию. Эти механизмы направлены на увеличение теплоотдачи и снижение теплопродукции. В результате температура тела хотя и повышается, однако ос­тается в пределах верхней границы нормального диапазона.

Стадия декомпенсации характеризуется срывом и неэффектив­ностью как центральных, так и местных механизмов терморегуля­ции. Это обусловливает нарушение температурного гемостаза ор­ганизма, что является главным звеном патогенеза стадии.

Отличие лихорадки от гипертермии:

1) разные этиологические факторы

2) разные проявления стадии подъема температуры - при лихорадке - озноб и умеренная стимуляция функций (на 1 градус увеличение пульса на 8-10 ударов в минуту и на 2-3 дыхательных движения), а при гипертермии резкое потоотделение, чувство жара, резкое учащение пульса и дыхания - на 10-15 дыхательных движений при повышении температуры тела на 1 градус),

3)  при охлаждении тела при лихорадке температура не изменится, при гипертермии -снижается; при согревании температура при лихорадке не изменится и возрастет при гипертермии,

4)  жаропонижающие снижают температуру при лихорадке и не влияют при гипертермии.

При лихорадке активируются процессы окислительного фосфолирования, растет синтез АТФ, ускоряются защитные реакции. При гипертермии происходит блокада синтеза АТФ и их распад, образуется очень много тепла.

4. Определение лихорадки. Лихорадка как типовой патологический процесс. Особенности развития лихорадки у детей.

Лихорадка - это приспособительная реакция организма на действие некоторых патогенных раздражителей (пирогенов), характеризующаяся перестройкой терморегуляции, которая приводит к поддержанию более высокого, чем в норме, уровня температуры организма. Она сформировалась в процессе эволюции у теплокровных животных и человека как реакция на инфекцию. Поэтому развитие лихорадки непосредственно связано с реакциями иммунной системы (аллергией) и воспалением. Можно даже утверждать, что отдельно эти процессы не существуют, а, развившись, поддерживают друг друга. Эта тесная взаимосвязь опосредуется, в основном, через выработку макрофагами особых полипептидов - интерлейкинов. Обладая множественными био- логическими эффектами они вызывают не только повышение температуры тела, но и лейкоцитоз, выработку белков острой фазы, катаболизм белков в мышцах, активируют Т- и В-лимфоциты и др. Поэтому повышение температуры это лишь один из главных признаков лихорадки как типового патологического процесса, возникающего при многих заболеваниях, сопровождающегося рядом характерных изменений обмена веществ и физиологических функций. Лихорадка - не расстройство, не нарушение терморегуляции, а активная координированная ее установка на новый, более высокий температурный уровень. При изменении внешней температуры регуляция температурного гомеостаза на новом уровне полностью сохраняется. Способность организма сохранять постоянную температуру тела, независимо от колебаний температуры окружающей среды, обеспечивается механизмами теплорегуляции. Основное значение в выработке тепла принадлежит скелетной мускулатуре и печени, поэтому степень теплопродукции определяется уровнем обменных процессов в первую очередь в этих органах. В процессе эволюции регуляция интенсивности обмена веществ как наиболее древняя форма регуляции теплового баланса сохраняется у теплокровных, но наибольшее развитие получают механизмы регуляции теплоотдачи как наиболее совершенная форма поддержания постоянства температуры тела. Теплоотдача осуществляется путем теплопроведения (конвекция), теплоизлучения (радиация) и испарения воды с поверхности тела и слизистых оболочек. Основное значение в изменении теплоотдачи с поверхности тела принадлежит сосудистым реакциям. Если температура окружающей среды ниже, чем температура организма, расширение периферических сосудов усиливает теплоотдачу, сужение их, наоборот, приводит к задержке тепла. При высокой температуре окружающей среды большое значение принадлежит испарению жидкости с поверхности тела. Ограничение ее приема способствует более быстрому развитию перегревания. Наиболее активное участие в теплорегуляции принимают нервные структуры гипоталамуса. Центры, интегрирующие реакции теплопродукции и теплоотдачи, анатомически и функционально обособлены. В переднем гипоталамусе расположены структуры, регулирующие процессы теплоотдачи (сосудистые, дыхательные функции, секреция пота). В задней и частично в средней частях гипоталамуса установлены области, раздражение которых вызывает усиление терморегуляционного мышечного тонуса и дрожь. Одновременно уменьшаются процессы теплоотдачи (сужение периферических сосудов, торможение секреции пота). Активно функционирующая кора головного мозга оказывает на гипоталамические центры сдерживающее влияние, ограничивающее возбудимость их известным пределом. Характерным последствием выпадения коры является повышение возбудимости различных подкорковых структур, в том числе и гипоталамических теплорегулирующих центров. Таким образом, именно гипоталамус осуществляет функцию "термостата" путем регуляции теплопродукции и теплопотерь. Информация в гипоталамус об изменении температуры окружающей среды поступает от периферических (поверхностных и глубоких) Холодовых и тепловых рецепторов. Установлено также наличие центральных терморецепторов, расположенных в преоптической зоне гипоталамуса и реагирующих на изменение температуры крови. Ведущее значение этой области в поддержании температурного гомеостаза продемонстрировано в эксперименте. Так, местное повышение температуры крови, омывающей эту зону, приводило к увеличению теплоотдачи даже в условиях пониженной температуры внешней среды. Охлаждение, наоборот, вызывало уменьшение выведения тепла, несмотря на повышенную температуру окружающей среды. Таким образом, именно этот центр мозга является терморегулятором у теплокровных животных и определяет ту установочную точку, на которой должна поддерживаться температура организма. 60Если процессы терморегуляции нарушены (например, повреждены соответствующие центральные или периферические нервные аппараты), то способность лихорадить уменьшается. Все случаи повышения температуры организма вследствие недостаточности или повреждения механизмов терморегуляции относятся не к лихорадке, а к гипертермии. При лихорадке работа этого аппарата не нарушается, а происходит перестройка на новый более высокий уровень регулирования. Именно с перемещения установочной точки на более высокий температурный уровень регулирования и начинается развитие лихорадки. Лихорадка - это типовой патологический процесс, сформировавшийся в процессе эволюции, имеющий единые механизмы развития у разных видов теплокровных животных и направленный на удаление пирогенных веществ из организма при различных инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Как при любом типовом патологическом процессе (воспалении, тромбозе, аллергии и т.д.) в лихорадке сочетаются явления защиты и повреждения.

Особенности развития лихорадки у детей

У детей грудного возраста способность регулировать тепловой баланс тела выражена относительно слабо, поэтому у них легче наступает перегревание или переохлаждение тела, чем у взрослых. Основной причиной этого является недостаточное развитие нервных механизмов регуляции теплового баланса и в первую очередь сосудистых реакций. Недоношенные дети не способны поддерживать свой температурный гомеостаз и реагируют на температуру внешней среды как пойкилотермные, У детей в возрасте до 3 месяцев лихорадочная реакция практически не развивается. Повышение температуры наблюдается при тяжелом течении заболевания, особенно со смертельным исходом. Причиной повышения температуры в этих случаях является не развитие лихорадки, а нарушение механизмов теплорегуляции токсического происхождения: многие патогенные микроорганизмы, попадая в организм, вызывают нарушение обмена веществ, разобщая процессы окисления и фосфорилирования, что увеличивает теплопродукцию. Таким образом, в данном случае мы имеем дело с гипертермией, а не с лихорадкой. Выраженная способность лихорадить появляется после первого года жизни. С возрастом высота и длительность температурной реакции повышается. Реакция развивается, в основном, за счет ограничения теплоотдачи и является показателем выраженной положительной для организма реактивности. У детей истощенных, с выраженными признаками интоксикации, температура повышается постепенно, до невысокого уровня, или вовсе не повышается.

4.Причины и патогенез лихорадки.

Причины:

Лихорадку вызывают биологически активные вещества - пирогены (дословно - жар, огонь производящие). По происхождению пирогены можно разделить на экзогенные и эндогенные. Экзогенные пирогены - вещества, выделяемые микроорганизмами в процессе жизнедеятельности или гибели. Путем химической обработки из эндотоксинов были выделены липополисахариды, лишенные специфической токсичности, но обладающие высокой пирогенной активностью (пирогенал, пирексаль и др.). В некоторых микроорганизмах обнаружены белки, обладающие пирогенными свойствами, но они менее активны, чем липополисахариды. Пирогенная активность, наблюдаемая при введении некоторых кровезаменителей, чужеродного белка, молока и т.д., вероятно, связана с их загрязненностью непатогенными пирогенными сапрофитами воды и воздуха и термостабильными, не разрушающимися при обычной стерилизации продуктами их распада. У вирусов, риккетсий, спирохет наличие пирогена не обнаружено. Повышение температуры, сопровождающее развитие этих заболеваний, связано с образованием эндогенных пирогенов. Эндогенные пирогены. Источниками эндогенных пирогенов могут стать поврежденные клетки и ткани (например, клетки некротизированного миокарда при инфаркте, закрытые неинфицированные травмы, ожоги или отморожения), экссудат, измененные белки крови. Очень активно образуются эндопирогены под влиянием экзопирогенов нейтрофильными лейкоцитами, в некоторых случаях эозинофилами и моноцитами. При прочих равных условиях моноциты выделяют пирогена в несколько раз больше, чем гранулоциты. Кроме того, способностью синтезировать пирогены обладают и фиксированные макрофаги - перитонеальные, альвеолярные, печеночные или купферовские клетки, макрофаги селезенки и лимфатических узлов. Установлено, что пирогены, образующиеся при стимуляции макрофагально-моноцитарной системы, относятся к группе интерлейкинов. Из них наибольшей пирогенной активностью обладает интерлейкин-1. Наиболее изучен, пироген, который вырабатывается гранулоцитами. Он представляет собой низкомолекулярный, термолабильный белок. Образование эндопирогена гранулоцитами не связано с их повреждением. Наоборот, это активный процесс, функция обмена веществ, которая становится не- 61возможной при блокаде энергетических ферментативных процессов. Образование пирогена гранулоцитами, моноцитами, макрофагами начинается лишь после фагоцитоза экзогенных пирогенов, инфекционных агентов (например, частиц вирусов), поврежденных тканей, комплексов антиген- антитело и др. Этот процесс протекает в две фазы. В первую происходит дерепрессия генов, кодирующих выработку пирогена и активация синтетических процессов. Во вторую фазу происходит секреция пирогена в кровь. Первая фаза может быть блокирована ингибиторами белкового синтеза, на вторую они уже не влияют. Энергетически этот процесс связан с гликолизом. Блокада аэробного пути окисления не влияет ни на фагоцитарную активность, ни на образование и выделение лейкоцитарного пирогена. В анаэробных условиях, например, в очаге воспаления, выход эндопирогена увеличивается. Именно эти эндопирогены (интерлейкин-1, лейкоцитарные) и оказывают влияние на высшие терморегуляционные центры гипоталамической области. По механизму действия пирогены можно разделить на первичные и вторичные. Первичные пирогены - экзо- или эндогенного происхождения, попадая в организм или образуясь в нем, не приводят к развитию лихорадки, а лишь вызывают выработку вторичных, истинных эндопирогенов, которые и запускают лихорадочную реакцию. Этот процесс закреплен в эволюции и является генетически детерминированной функцией гранулоцитов и макрофагов, реализуемой, в частности, и при инфекционном, и при асептическом воспалении. Поэтому и имеется тесная связь между развитием воспаления, фагоцитозом и лихорадкой

Патогенез лихорадки. Стадии ее развития Лихорадка проходит три стадии развития: Подъем температуры (st. incrementi). Стояние температуры на повышенном уровне (st. fastigii). Снижение температуры (st. decrementi). Полагают, что вторичные эндопирогены, проникая в головной мозг, действуют непосредственно на клетки терморегуляционной зоны переднего гипоталамуса. В результате происходит смещение установочной точки температурного гомеостаза на новый, более высокий уровень регулирования. Ги- поталамус начинает воспринимать до этого нормальную температуру крови как низкую. Возбуждаются центральные холодовые рецепторы и человек ощущает холод. В результате вызы- ваются реакции, направленные на ограничение теплоотдачи и увеличение теплопродукции (1 стадия). Это подтверждается опытами, в которых после введения эндопирогена гипоталамус искусственно согревали. В этих случаях лихорадка не возникала, при прекращении согревания наблюдалось повышение температуры. Действие эндопирогена (интерлейкина-1) на клетки гипоталамуса опосредуется через увеличение синтеза простагландинов группы Е, в частности, Е 1 увеличения содержания циклического АМФ и ограничения поступления кальция в цитоплазму клетки. Простагландин Е 1, ингибирует фосфодиэстеразу, что ведет к аккумуляции циклического АМФ в нервных клетках и запускает процесс, приводящий к блокаде кальциевых каналов и как следствие этого - изменению реактивности терморегуляционного центра. Блокада фермента циклооксигеназы, участвующей в синтезе простагландинов, приводит к снижению температуры при лихорадке до исходного уровня. Таким действием обладает, например, ацетилсалициловая кислота (аспирин). 62В первую стадию теплопродукция всегда преобладает над теплоотдачей, поскольку последняя резко ограничена из-за сужения периферических сосудов. Температура поднимается быстрее, если имеется озноб. Озноб - ощущение холода, это вызывает мышечную дрожь. Дрожь усиливает теплопродукцию (сократительный термогенез), а ощущение холода заставляет тепло укрываться, что дополнительно уменьшает теплоотдачу. Одновременно увеличивается и несократительный термогенез, т.е. увеличение теплопродукции во внутренних органах, в первую очередь в печени и жировой ткани. Резко тормозится потоотделение. У животных сокращаются мышцы волосяных луковиц и взъерошивается шерсть, что увеличивает теплоизоляцию. В результате всех этих процессов в организме накапливается тепло. Ощущение холода связано не только с возбуждением центральных Холодовых терморецепторов. После разрушения передней гипоталамической области способность лихорадить постепенно восстанавливается. В этом случае ведущее значение в развитии лихорадки переходит к задней гипоталамической области: именно через эту область опосредуется регуляция теплопродукции и теплоотдачи. Ощущение холода может быть связано с генерализованным сужением кожных сосудов. Между центром, куда поступает информация о сужении сосудов, и центром, где формируется ощущение холода, возникает двусторонняя связь. Поэтому при резком сужении сосудов человек ощущает холод даже в том случае, если на кожу действует тепло. Хорошей иллюстрацией этого явления, может быть случай, когда человек встает под горячий душ. В первый момент ощущается холод, так как кожные сосуды суживаются. В дальнейшем сосуды расширяются, и тогда человек ощущает тепло. Подобным же образом возникает озноб при сильной эмоциональном напряжении, например, при сильном испуге, у возбудимых детей, у некоторых студентов перед экзаменами, у спортсмена перед ответственными соревнованиями и т.д. При разрушении задней гипоталамической области способность лихорадить полностью утрачивается и делает животных пойкилотермными. Важно подчеркнуть, что основной причиной повышения температуры в первую стадию является ограничение теплоотдачи, что это не только более эффективный механизм, но и более экономный, так как не требует от организма дополнительного расхода энергии на образование тепла. Повышение температуры тела происходит до тех пор, пока температура крови не поднимется до, новой установочной точки и терморецепторы гипоталамуса не начнут воспринимать ее как нормальную. С этого момента процессы теплопродукции и теплоотдачи уравновешиваются. Наступает вторая стадия - стояние температуры на высоком уровне или собственно лихорадка. Во вторую стадию теплопродукция снижается, иногда достигая нормы или опускаясь ниже ее. Но бывают случаи, когда теплопродукция остается повышенной. Это, как правило, связано с действием некоторых бактериальных токсинов, обладающих способностью разобщать окисление и фосфорилирование. В результате энергия, образующаяся при окислении, не аккумулируется в макроэргических связях АТФ, а выделяется в виде тепла. Однако, это не оказывает существенного влияния на температурную кривую при лихорадке, так как повышение теплопродукции компенсируется ростом теплоотдачи. В результате повышения температуры, активации фагоцитоза, перестройки обмена веществ и функций ряда органов (см. п. 9.2.7) ускоряется разрушение экзопирогенов, а следовательно, уменьшается выработка вторичных пирогенов. Как следствие происходит восстановление 63реактивности терморегуляционного центра на исходный уровень, и он начинает воспринимать повышенную температуру крови как высокую. Возбуждение центральных тепловых рецепторов вызывает у человека ощущение жара. Приводятся в действие реакции, направленные на увеличение теплоотдачи. Наступает третья стадия - снижение температуры. Периферические кожные сосуды рас- ширяются, увеличивается потоотделение. Дыхание становится более частым и поверхностным. В результате возрастает испарение в верхних дыхательных путях. Падение температуры в третьей стадии лихорадки может происходить постепенно (литическое падение температуры) или очень быстро, в течение нескольких часов (критическое падение). В этом случае возникает опасность развития острой сердечно-сосудистой недостаточности из-за слишком резкого расширения сосудов. В III стадию теплопродукция часто несколько повышается, что можно рассматривать как проявление противорегуляции, но теплоотдача всегда нарастает еще сильнее. Из клинической практики известно, что разнообразные патологические процессы вызывают различную по интенсивности и продолжительности лихорадку. Кроме специфики самого пирогенного агента, формирование и степень выраженности лихорадочной реакции зависят от индивидуальных особенностей больного: возраста, питания и от состояния высших отделов головного мозга. Иногда более тяжелые, токсические формы болезней протекают почти без повышения температуры: "хо- лодный" тиф, "холодная" скарлатина, дифтерия и т.д. В то же время заболевания, сопровождающиеся повреждением нервных клеток диэнцефальной области (энцефалиты, травмы мозга и т.д.) часто оставляют длительные температурные "хвосты". При некоторых формах туберкулеза, сепсиса извращается суточный ритм температурной кривой в форме максимальных подъемов температуры по утрам и резких спадов температуры до нормы и ниже в течение суток. Причиной этого, вероятно, явля- ется токсическое повреждение центральных механизмов терморегуляции с легким переходом от функционального напряжения при пирогенной стимуляции к депрессии и "срыву" реакции, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Лихорадка сопровождается усилением тонуса симпатико-адреналовой и вагоинсулиновой систем с преобладанием секреции адреналина. Происходит также активация системы гипофиз-кора надпочечников, щитовидной железы. Удаление щитовидной железы не лишает организм способности лихорадить. Однако, при понижении функции щитовидной железы (гипотиреозе) наблюдается более вялое течение лихорадки. Напротив, при выраженных явлениях гипертиреоза наблюдаются более резкие подъемы температуры. Одновременное удаление щитовидной железы и гипофиза, щитовидной железы и надпочечников нарушает терморегуляцию и значительно снижает способность животных лихорадить. Клинические наблюдения указывают также на выраженное антипирогенное действие АКТГ и глюкокортикостероидов. Вероятно, усиливая процессы катаболизма (распада белков), они тормозят синтез эндопирогена. По степени подъема температуры различают лихорадки: а) субфебрильную (не выше 38°С), б) умеренную (до 39°С), в) высокую (от 39,1 до 40,9°С), г) чрезмерно высокую - гиперпиретическую (41°С и выше).

5. Изменение обмена веществ и функций организма при лихорадке

Вследствие перестройки центра терморегуляции и повышения температуры крови возникают выраженные изменения функций других органов и систем. При инфекциях следует отличать, что связано с развитием лихорадки, а что с возникновением интоксикации. При введении высокоочищенных пирогенов с лечебной целью или добровольцам выраженных нарушений в деятельности внутренних органов или обмена веществ не возникает. Нервная система При введении пирогенов у человека может наблюдаться преобладание тормозных процессов в коре головного мозга. В некоторых случаях, особенно у детей, отмечается возбуждение, нарастающее пропорционально подъему температуры. На высоте лихорадки отмечается легкая утомляемость, повы- шенная возбудимость, иногда бессонница. При инфекционных заболеваниях может наблюдаться потеря сознания, бред, галлюцинации. Однако эти явления могут протекать и при умеренном повышении температуры и связаны они прежде всего с интоксикацией. Эндокринная система Наблюдается активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, с увеличением продукции глюкокортикоидов, минералокортикоидов и адреналина. Развиваются явления, характерные для общего адаптационного синдрома, с соответствующими изменениями резистентности организма. Увеличивается синтез тироксина в щитовидной железе. Тироксин и адреналин усиливают гликогенолиз, что приводит к гипергликемии и увеличению секреции инсулина. Сердечно-сосудистая система Повышение температуры на 1°С сопровождается учащением пульса на 8-10 ударов в минуту. Ударный и минутный объемы увеличиваются. Это связано с возбуждением симпатических нервов (I и 65II стадии) и действием горячей крови непосредственно на водитель ритма. Во II стадию и особенно в I кровоток в кожных сосудах уменьшен, а во внутренних органах увеличен. В I стадию артериальное давление повышается, а во II может снижаться, особенно при критическом снижении температуры, вплоть до развития коллапса, чему способствует действие токсичных агентов непосредственно на капиллярную стенку. Иногда, при тяжелой интоксикации, тахикардия не возникает, а имеет место брадикардия. В этом случае ее развитие связано с интоксикацией. Дыхательная система В первую стадию дыхание может несколько урежаться и углубляться. На высоте лихорадки и в III стадию характерно частое поверхностное дыхание. Это связано с непосредственным возбуждением дыхательного центра горячей кровью. Пищеварительная система Введение высокоочищенных пирогенов не оказывает существенного влияния на работу этой системы. При инфекционных заболеваниях наблюдается снижение аппетита, секреции слюны, желудочного сока и его кислотности. По-видимому, эти явления в первую очередь связаны с интоксикацией и особенностями действия патогенного агента. Например, при гриппе эти нарушения значительно менее выражены, чем при дифтерии и кори. Обмен белков Введение высокоочищенных пирогенов существенного влияния на этот вид обмена не оказывает. При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, преобладают катаболические процессы. Появляется отрицательный азотистый баланс. В моче увеличивается содержание креатина и мочевины. Появление этих симптомов в первую очередь связано с голоданием, интоксикацией, катаболизмом мышечных белков. Водно-солевой обмен В первую стадию лихорадки диурез несколько повышается пропорционально увеличению артериального давления и усилению почечного кровотока. Однако, активация симпатико-адреналовой системы и выделение минералокортикоидов в I и во II стадии приводит к задержке хлористого натрия и через выделение вазопрессина к уменьшению диуреза. В III стадию диурез увеличивается, увеличивается потеря жидкости с потом.

6.Биологическое значение лихорадки

Решающим доказательством приспособительного значения лихорадки является ее закрепление в процессе эволюции. Открытие генетически детерминированного процесса выработки вторичных пирогенов является веским доказательством этого. Биологическое значение лихорадочного процесса связано с влиянием температурного фактора на обменные реакции в тканях. Увлечение жаропонижающими препаратами привело к выводам о несостоятельности этого способа лечения. Устранение лихорадки не предотвращало нарушения жизненно важных функций организма, а напротив, чаще приводило к ухудшению течения заболевания. Известно, что температурный фактор всегда оказывает стимулирующее влияние на" химические и физико-химические реакции. Более высокая температура при лихорадке создает условия для повышения функциональной активности тех органов, которые усиливают адаптационные возможности организма. Сужение периферических сосудов в I и II стадия лихорадки имеет следствием усиление кровенаполнения и кровообращения во внутренних органах: почках, печени, головном мозгу, что также улучшает их функцию. Например, при лихорадках повышается антитоксическая функция печени. Связано это с повышением активности микросомных ферментов детоксикации и уровня окислительного фосфорилирования, что усиливает энергетическое обеспечение функциональной активности процессов синтеза в клетке. С этим, видимо, и следует связать стимулирующий эффект лихорадки, проявляющийся в активации деятельности систем, от которых зависят явления иммуни- тета, фагоцитарной активности лейкоцитов и клеток ретикуло-эндотелиальной системы, выработки антител, бактерицидных свойств крови, сосудистой проницаемости и т.д. О повышении фагоцитарной активности клеток ретикулоэндотелиальной системы свидетельствует ускорение при лихорадке очищения крови от частиц витальных красителей, меченных бактерий и других веществ, а также морфологические изменения клеток РЭС.На основании обширных данных, полученных при исследовании термочувтсвительности различных вирусов, выдвинуто положение о том, что определяющую роль в течении и исходе первичной вирусной инфекции играют не столько антитела, сколько неспецифические факторы иммунитета. Среди них большое значение придается повышению температуры. При этом механизм действия лихорадки не ограничивается подавлением размножения вируса. Повышение температуры одновременно стимулирует другой важный фактор иммунитета -продукцию интерферона. Помимо возбуждения центров терморегуляции, пирогены оказывают разнообразные влияния на многие другие физиологические системы организма. Известно, что пирогенные раздражители относятся к числу активных стрессорных агентов: вызываемая ими активация гипофизарно- адреналовой системы сопровождается характерными для общего адаптационного синдрома функциональными и биохимическими изменениями в организме (Г.Селье, 1960). В связи с этим введение пирогенных препаратов даже в таких минимальных дозах, которые не способны вызвать повышение температуры тела, оказывает влияние на ряд функций организма и способствует усилению его резистентности. С открытием высокоактивных и малотоксичных пирогенов значительно расширилась область применения пиротерапии и увеличились возможности для дальнейшего исследования этого вопроса. В настоящее время наиболее эффективно пиротерапия применяется при хронических воспалениях внутренних органов, мочеполового тракта, кожи, костно-суставного аппарата, а также при травматических и воспалительных процессах в центральной и периферической нервной системе, лечении послеожоговых рубцов и келоидов, ожогов глаз, сифилисе (поскольку при лихорадке тормозится пролиферация глии и соединительной ткани). Следует, однако, иметь в виду, что абсолютно адаптивных процессов не существует. Приспособительный характер реакций, сформировавшихся в процессе эволюции, отнюдь не означает, что в определенных ситуациях эти реакции не могут оказаться нецелесообразными. Лихорадка, также, как и другие эволюционно выработанные биологические защитно-при-способительные процессы (воспаление, продукция антител и др.), прежде всего стереотипна, то есть автоматически возникает в ответ на определенный тип раздражения, а именно поэтому не может быть целесообразной в каждой конкретной ситуации. Например, гиперпиретическая лихорадка не имеет защитного значения и представляет опасность для жизни. Она возникает в ходе заболеваний, осложненных тяжелой интокси- кацией, когда повышение температуры связано не столько с развитием лихорадочной реакции, сколько с синдромом гипертермии. Кроме того, лихорадка опасна для больных, страдающих, заболеваниями сердца (пороками и др.), щитовидной железы, после струмэктомии, в пожилом возрасте. Поэтому в некоторых случаях высокую температуру при лихорадке приходится искусственно снижать. Таким образом, дело врача выбирать, где лихорадку нужно усилить, а где ограничить с помощью антипиретических средств или глюкокортикоидов.

Патофизиология опухолевого роста

1.Понятие об опухолевом росте, его особенности. Прогрессия и реверсия опухолей.

«Опухолевый» рост – это патологическая пролиферация клеток, отличающаяся от других видов патологических разрастаний тканей (гиперплазия, гипертрофия, регенерация после повреждения) наследственно закрепленной способностью к неограниченному, неконтролируемому росту.

Прогрессия. Это стойкие изменения одного или нескольких свойств опухоли в сторону злокачественности, т.е. усиление злокачественности опухоли, а не увеличение её массы. Причем прогрессия одних признаков происходит независимо от других.

Существует свойство опухолевых клеток, противоположное прогрессии. Это реверсия, т.е. уменьшение злокачественных свойств опухоли, а не уменьшение размеров опухолей (регрессия).

Опухолевый рост проявляется патологическим разрастанием ткани с атипичными свойствами.

Согласно цитологической и гистологической структуре опухолевых клеток и тканей выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли. Клетки их морфологически похожи на нормальные и формируют характерные для данной ткани, высокодифференцированные структуры. Такие опухоли растут медленно и, как правило, не метастазируют.

Злокачественные опухоли. Клетки их морфологически отличаются от нормальных и образуют низкодифференцированные тканевые структуры. Эти опухоли растут быстро, инвазируют в соседние ткани, формируют метастазы. Выделяют следующие разновидности злокачественных опухолей:

♦ Карциномы - злокачественные опухоли, происходящие из эпителия.

♦ Саркомы - злокачественные опухоли, возникающие из тканей мезенхимального происхождения (соединительных, костной, хрящевой).

2..Проявления анаплазии.Типовые особенности обмена веществ при опухолевых болезнях. Анаплазия.

Анаплазия (катаплазия, дисдифференцировка). Это сниженная, но не утраченная, способность дифференцировки, созревать: исчезновение ряда свойств, характерных для дифференцированной, зрелой клетки, и приобретение ряда свойств незрелой, эмбриональной клетки. Эти свойства изменяются независимо друг от друга, в большей или меньшей степени, т.е. каждая опухоль имеет свою мозаику свойств.

Проявления анаплазии.1) морфологической анаплазии. Это сходства морфологические между опухолевой и эмбриональной клеткой. 2) функциональной анаплазии. Под ней понимают неспособность, или сниженную способность многих злокачественных опухолей вырабатывать соответствующие гормоны, секреты, неспособность адекватно возбуждаться, сокращаться и т.д., т.е. выполнять физиологические фун­кции нормальной ткани.3) биохимической или обменной анаплазии клетки возобновляют синтез белков, характерных для эмбрионального периода данного органа.

Обмен углеводов или энергетический обмен. Опухолевая клетка располагает обоими источниками энергии: дыханием и гликолизом. Но нормальная ткань в аэробных условиях обычно полностью обеспечивает себя энергией за счет дыхания, а гликолиз подавляется механизмом эффекта Пастера. И лишь при гипоксии пускается в ход анаэробный гликолиз. А опухоль постоянно живет в условиях гипоксии из-за крайне замедленного кровотока и из-за бедности капиллярной се­ти. Обмен нуклеиновых кислот и белков. Синтез белков запрограммирован в ДНК и идет с непосредственным участием РНК. В норме в клетке жестко контролируется синтез ДНК.В опухоли ферментные системы синтеза ДНК работают на полную мощность (авто­номность) - клетки постоянно делятся. Липидный обмен. Здесь главное состоит в том, что опухоль во много раз больше содержит холестерина, чем нормальная ткань. Это связано тоже с автономностью: не происходит угнетения синтеза холе­стерина его избытком. В опухоли увеличено количество фосфолипидов, а в крови и других тканях фосфолипиды и нейтральные жиры уменьшены.

3. .Влияние злокачественной опухоли на организм

Чаще при опухолях ЖКТ – отвращение к мясу, боли при питании, механические препятствия, синдром мальадсорбции; глубокие изменения обмена: перехват у других тканей предшественников пиримидинов (для синтеза ДНК и РНК опухоли), аналогично – для аминокислот (синтез белков опухоли), глюкозы (расходуется на энергообмен – гликолиз, до гипогликемии, включение глюконеогенеза и цикла Кори – образование глюкозы из лактата и пирувата, но он энергозатратен и не покрывает выход энергии при гликолизе) и витаминов; интоксикация продуктами распада опухоли; синтез макрофагами ФНО(«кахектина») – усиление катаболизма липидов и белков. Психоневрологические симптомы: неврозы, психозы, нейро-трофические изменения, невропатии.Эндокринопатии: стресс-реакции, выработка гормонов опухолями.Тромбогеморрагические синдромы: дисметаболизм, воспаление, интоксикация продуктами распада опухоли, тромбоэмболии, разъедание сосудистой стенки. Анемии – витамино-железо-белково-дефицитные; геморрагические.

4. Патогенез инфильтративно- диструктивного роста и этапы метастазирования злокачественных опухолей. Условия препятствующие и способствующие развитию метастазов.

Патогенез злокачественных опухолей в общих чертах может быть представлен как стадийный процесс, состоящий из следую­щих этапов:

И Изменения в геноме соматической клетки под действием различных канцерогенных агентов и в ряде случаев при наличии определенных наследственных изменений генома.

2. Активация клеточных онкогенов и супрессия антионкогенов.

3. Экспрессия клеточных онкогенов, нарушения продукции регуляторных генов.

4. Злокачественная трансформация клеток с приобретением способности к автономному росту.

Метастазы - это новые очаги роста в резуль­тате переноса опухолевых клеток по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Различают метастазы:

 гематогенные и лимфогенные.

 Однако метастазирующие клетки могут переноситься и другими жидкостями организма, а также внедряться в ткани при прямом контакте (губы).

Этапы метастазирования:

1) Инфильтрация сосудистой стенки и выход в кровьили лимфу. Опухолевые клетки могут проходить между эндотелиальными клетками, через поры в нихили непо­средственно отрываться, вываливаясь в просвет сосуда, т.к. часть сосудистой стенки в опухоли может состоять из опухолевой ткани. Этот процесс может начаться очень быстро после возникновения роста злокачественной опухоли 2) Циркуляция в крови или движение по лимфососудам. В крови опухолевые клетки повреждаются из-за перепадов давления. Большинство их гибнет в лёгочных микрососудах.

3) Фиксация опухолевых клеток в кровеносных капиллярах или региональных лимфоузлах. Часть опухолевых клеток может проходить лимфоузлы и достигать крови. Прилипанию клеток способствуют мукополисахариды, содержащие сиаловые кислоты на поверхности опухолевых и эндотелиальных клеток, а также тромбопластические энзимы, выделяемые опухолевыми клетками и тромбоцитами. При этом фибринный слой микротромбов, внутри которых содержатся опухолевые клетки, предохраняет их от контакта с клетками за­щитной системы - лимфоцитами и другими клетками. Способствует фиксации опухолевых клеток и повреждение сосудов. 4) Выход во внесосудистое пространство (экстравазация). 5) дремлющее состояние опухолевых клеток. При этом клетки иногда сохраняют потенциальную способность к размножению очень долго, например, при меланоме, раке молочной железы, толстого кишечника - 20-40 лет. 6) Размножение опухолевых клеток, чаще - единичной клетки с образованием метастатического зачатка. При этом выживает, в среднем, 1 клетка из 1 миллиона, вышедших в кровь, лимфу. 7) Образование стромы и васкуляризация метастатического узла. 8) Рост метастатического узла с образованием зрелого метастаза.

Надо иметь в виду, что выжившие опухолевыеклетки могут начать размножатьсятолько в благоприятных для этого условиях. Любое угнетение резистентности организма приводит к бур­ному росту как самой опухоли, так и способствует образованию не толь­ко первичных, но и вторичных, и третичных метастазов, когда метастазы в свою очередь дают метастазы.

5. Экзогенные и эндогенные химические бластомогенные вещ-ва

В организме присутствуют эндогенные бластомогенные вещества, очень близкие по структуре к сильным канцерогенам. Это производные фенантрена: холестерин, стероидные гормоны, желчные кислоты, витамин D и его метаболиты. Метилхолантрен - один из сильнейших канцерогенов, получают из желчных кислот. При измене­нии их метаболизма из таких веществ могут образовываться канцерогены. Кроме того, некоторые метаболиты триптофана и тирозина обладают выраженным канцерогенным действием. Уменьшить образова­ние этих канцерогенных метаболитов можно с помощью витамина В6, метионина, никотинамида. Важно иметь в виду, что эндогенные канцерогены могут действовать трансплацентарно.

К экзогенным относят канцерогенные вещества, действующие на организм из внешней среды.

Самые различные химические соединения, вещества из разных клас-

сов углеводородов, амниоазосоединений, аминов, флюоренов и др. могут

вызывать опухоли.

По характеру действия канцерогены можно разделить на тригруппы:

1. В е щ е с т в а м е с т н о г о д е й с т в и я , проявляющие свое действие непосредственно на месте приложения. Например: бензпирен идр. углеводороды вызывают саркомы на месте подкожного или внутримышечного введения или рак кожи при ее смазывании.

2. В е щ е с т в а о т д а л е н н о г о о р г а н о т р о п н о г о д е й с т в и я, индуцирующие опухоли в определенных органах и тканях, а не на месте первичного введения.

3. В е щ е с т в а м н о ж е с т в е н н о г о д е й с т в и я , вызывающиеразличные опухоли, в органах и тканях у одного и того же животного.

Например, 2-ацетиламинофлуорен индуцирует у крыс рак молочных же-

лез, гепатомы, рак сальных желез и т. д.Разные по химической структуре канцерогены вызывают разные виды

опухолей. Даже небольшие изменения химической структуры вещества

могут усилить, ослабить, изменить характер бластомогенного действия

5.Механизмы химического канцерогенеза и коканцерогенеза.

Теория химического канцерогенеза (Уильям Потт): рак мошонки трубочистов, рак мочевого пузыря на анилиновом производстве.

Химические канцерогены: циклические углеводороды каменного угля - метилхолантрен, дибензпирен, дибензантрацен и др. Другие канцерогены: пластмассы, пестициды, гербициды, УФ, ионизирующее облучение, озон, мышьяк, хроматы, кобальт и пр.

Теория Роуса (вирусная): еще в 1911 г. бесклеточные фильтраты; фактор молока (Биттнер) у мышей. У человека: вирус Эпштейн-Барра (лимфома Беркитта), вирус цитомегалии (саркома Капоши – СПИД), вирус папилломы. Важно отметить, что все канцерогены, даже в малых дозах, вы­зывают длительное угнетение резистентности организма.

Различают три стадии канцерогенеза

:1) Инициации, когда клетка в результате соответствующих ге­нетических изменений становится иммортальной и генетически под­готовленной к дальнейшей трансформации, но автономностью еще не обладает.2) Промоции, когда она приобретает опухолевый фенотип, то есть явные свойства трансформированных опухолевых клеток.3) Прогрессии, в ходе которой доброкачественная опухолевая клетка становится злокачественной и ее злокачественные свойства усиливаются.Сильные полные канцерогены в достаточных дозах могут сразу вызывать все стадии опухолевого процесса, но есть и такие ве­щества (например, уретан), которые даже в больших дозах вызывают только инициацию, а для промоции требуются дополнительные, так называемые коканцерогенные воздействия.

Коканцерогенез – это процесс усиления канцеро­генного воздействия такими влияниями, которые сами по себе канцерогенными не являются и не могут вызвать опухолевого роста, как бы интенсивно они не действовали. Коканцерогенез проявляет себя в тех случаях, когда канцероген, действуя на ткань в малых дозах, вызывает только инициацию, то есть недостаточен для опу­холевого роста. Но если на этом фоне даже через много лет по­действует коканцероген, осуществится промоция и начнется опухо­левый рост

.Механизмы коканцерогенеза

1) Коканцерогенным действием обладают некоторые химические раздражающие вещества (кротоновое масло, точнее, содержащиеся в нем эфиры форбола, фенолы), физические факторы, вызывающие трав­мы, ожоги, которые сопровождаются хроническим воспалением и дли­тельной пролиферацией клеток.2) Есть вещества, которые способствуют проникновению канце­рогенов в ткани и таким образом создают дозу полного канцероге­на, достаточную для не только инициации, но и для промоции. К ним относятся, в частности, алкоголь, вазелин. Механизмами коканцерогенеза могут также быть влияния на ме­таболизм проканцерогенов, замедления их разрушения и выделения из организ­ма и некоторые другие.

7.Бластомогенез под влиянием вирусов, физических и эндокрийных факторов.

Идеи возможности вирусного происхождения опухолей высказыва­лись еще с 1903-го года. Через 5 лет стали перевивать лейкоз, а затем и саркому кур с помощью бесклеточного фильтрата. С 1945-го по 1960-й годы наш соотечественник Лев Александрович Зильбер в борьбе со своими идейными противниками создал вирусо-генетичес­кую теорию возникновения опухолей, которая входит в самую совре­менную концепцию.Сегодня доказано, что вирусы вызывают большинство спонтанных опухолей у амфибий, птиц, млекопитающих животных и лишь некото­рые опухоли у человека. Известно более 150-ти онкогенных виру­сов.

По способу хранения генетической информации их делят на две группы:

1) ДНК-геномные, их около 50-ти. Их представители вызывают обыкновенные бородавки, некоторые доброкачественые опухоли кожи, назофарингеальный рак (в Китае), злокачественную лимфому Бер­китта (в Африке), по-видимому, рак шейки матки, вульвы, заднего прохода, предстательной железы, полового члена.

2) РНК-геномные, их около 100 видов. Их представители из семейства ретровирусов вызывают у человека острый Т-клеточный лейкоз, возможно, и другие виды лейкозов, а также некоторые лим­фомы, первичный рак печени вследствие хронического В-вирусного гепатита.Вирусная РНК уже через 10 минут проникает в ядро клетки. ДНК, необходимую для воспроизведения РНК в клетке хозяина, РНК-вирусы создают благодаря внесению своего фермента - РНК-за­висимой ДНК-полимеразы.

8.Иммунитет и неспецифическая резистентность к опухолям. Принципы профилактики

Под термином«иммунитет» понимают невосприимчивость организма к действию инфекционных и неинфекционных факторов, обладающих генетической чужеродностью.

Неспецифическая резистентность —защитный акт ор­ганизма, обусловленный механическими, физико-химическими, клеточными, гуморальными, а также физиологическими защит­ными реакциями, направленными на сохранение постоянства внутренней среды и восстановление нарушенных функций орга­низма.

Неспецифическая резистентность — основной механизм защиты организма от повреждающего действия агрессивных агентов внут­ренней и внешней среды, в то время как врожденный и приобре­тенный иммунитет — дополнительные факторы, компенсирующие недостаточность факторов неспецифической резистентности по отношению к определенным патогенам.

Отличительной особенностью неспецифической резистентнос­ти является то, что она осуществляется без включения специфических иммунологических механизмов и не сопровождается спе­циальной перестройкой иммунной системы.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 227; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!