РАК ПРЯМОЙ КИШКИ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ.

В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлежит предраковым заболеваниям (полипы, НЯК, болезнь Крона, хронический парапроктит). Некоторое значение придают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содержащая мало шлаков и большое количество химических веществ).

Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят: полиповидный рак (находится на широком или узком основании, выступая в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).

Эндофитный рак хар-ся внутристеночным ростом, которая поражает стенку прямой кишки проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границы опухли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.

Смешанный тип роста прямой кишки хар-ся тем, что опухоль наряду с ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями.

Распространение рака прямой кишки. Возникает в слизистой оболочке. Разрастаясь опухоль растет в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистый и мышечный слои), выходя затем за ее пределы и врастая в окружающие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет распространение опухоли по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки, определяемая при гистологии, не превышает обычно 4-5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака может идти лимфогенным путем (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, гематогенным (чащу в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки).

 

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА.

Клиническая картина рак прямой кишки развивается постепенно. Она довольно

демонстративна лишь при достиже­нии опухолью значительных размеров и сводится кболевым ощуще­ниям, патологическим выделениям (кровь, гной, слизь) из прямойкишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадиизаболевания, типа роста опухоли и ее локализации.

Болевые ощущения возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями,растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализацияхопухоли появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределыкишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения

схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие

непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямойкишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцо-вокопчиковой области,в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.

Патологические выделения - постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямойкишки при раке вызвано изъ­язвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Онопроявля­ется в виде примеси темного, реже - алого цвета крови в кале. Нередкопри дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемизация больных наступает постепенно, так как сильных кровотеченийобычно не бывает.

В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление,проявляющееся выделением из прямой киш­ки зловонного гноя и слизи в началедефекации. Гной и слизь могут быть смешаны о каловыми массами или находиться наих поверх­ности. Выделение гноя и слизи является признаком далеко зашед­шегопроцесса. Выделение крови, гноя и слизи отмечается раньше при экзофитныхопухолях, чем при эндофитных.

Нарушения функции кишечника проявляются поносами, запора­ми, тенезмами. Поносы исмена поносов запорами возникают в ре­зультате проктосигмоидита, сопутствующегораку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мереинфильтра­ции стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преоб­ладающимсимптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые не со­провождаются отхождением кала (тенезмы). Приэтом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногдапервым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). Унекоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки последефекации и ощущение наличия инородного тела в прямой кишке.

В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомыкишечной непроходимости вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание исхваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального канала, приводя кразрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов.

При раке анального канала ведущим (и довольно ранним) симп­томом болезни

является боль тупого, постоянного характера в об­ласти заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В свя­зи с эндофитным ростом опухоли этой локализациичасто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в видепатологи­ческих примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом засчет присоединения воспалительного процесса боли усили­ваются. Прираспространении воспалительного процесса на параректальную клетчатку возникаютсвищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухолив анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Опухоль за счет сужения наиболее узкого от­дела прямой кишки приводит к развитию кишечной непро­ходимости. При раке анального каналаметастазы распространя­ются в паховые лимфатические узлы.

При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологиче­ские примеси к калу. Воз­никают симптомы нарушения деятельности кишечника. Болипо­являются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание,

лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться кишечно-пузырныесвищи, характе­ризующиеся выделением кала, газов при мочеиспускании. Прифор­мировании кишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение кала извлагалища. В связи с тем, что ампула - наиболее широкая часть прямой кишки, кишечная непроходимость при данной лока­лизации опухоли развивается редко.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется про­грессирующими запорами с последующей полной кишечной непро­ходимостью.

Общие симптомы рака прямой кишки - анемия, слабость, похудание, гипертермия,появляются в поздние сроки заболевания.

Осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи

(ректо-везикальный, ректо-вагинальный, параректальный). Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения

ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловомупе­ритониту, перфорация в параректальную клетчатку - к развитию абсцесса илифлегмоны.

Диагностика основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования:осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (около 50% опухолейпрямой кишки можно определить при рек­тальном исследовании), ирригографии,ректороманоскопии с биоп­сией. Следует придавать важное зна­чение жалобам больных на нарушенияфункции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования.

При диспансерном обследовании больных всегда необходимо произво­дить пальцевое исследование прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки - позволяет установить факт наличия заболевания и в известной мереопределить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевомположении больно­го, в положении на спине, на корточках, на боку. Целе­сообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в колен­но-локтевомположении с исследованием в положении больного на корточках. Это делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10-12 см отзаднепро­ходного отверстия. У женщин, кроме пальцевого исследования прямойкишки, обязательно выполнение влагалищного исследо­вания.

Цель пальцевого исследования прямой кишки при раке: опреде­лить наличие опухоли,ее локализацию (расстояние от сфинктера), размеры, протяженность, подвижность,наличие изъязвлений, сте­пень сужения просвета кишки, характер отделяемого изпрямой кишки.

Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяется в виде опухолевогоузла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности иуплотнения стенки кишки.

Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки, необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатическихузлов.

После исследования прямой кишки пальцем - ректороманоскопия. Позволяет уточ­нить данные, полученные припальцевом исследовании, выполнить биопсию, делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при

пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положениибольного, предваритель­но хорошо подготовив кишечник. Осмотр слизистой оболочкипря­мой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении.

Рентгенологический метод исследования ( позволяет узнать протяженность опухоли и состояниерасположенных выше нее отделов толстой кишки), проводится с помощью введения в кишку бариевой взвеси - контрастная клиз­ма. Ирригоскопия и колоноскопияпозволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки.

Для обнаружения отдаленных метастазов - ангиография (целиакография), сканирование печени, ультразвуковое исследование, ком­пьютерная томография, лапароскопия.

Дифференциальный диагноз с геморроем,полипами, сифилисом, туберкулезом. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерный симптом - выделение крови, однако при раке кровь темного цвета,измененная, иногда со сгустками появляется перед выделением кала или смеша­на сним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце ак­та дефекации.

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки с полипами, туберкулезом и сифилисом. При сифи­лисе серологические реакции, а притуберкулезе - бактериологиче­ские методы исследования способствуют разрешениюдиагностиче­ских трудностей.

 

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ.

Хирургическое.

Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаления опухоли и регионарных лимфа­тических узлов - брюшно-промежностная экстирпация прямойкишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки снизведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана(обструктивная резекция).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локали­зации

опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднепроходного отверстия - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Расположение опухоли на

расстоянии более 6-7 см от заднепроходного отверстия - сфинктеросохраняющие операции (брюшно-анальная резекция с низве­дением

сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10-12 см от задне­проходного отверстия - передняя резекция прямой кишки. Операция Гартмана

(обструктивную резекцию прямой кишки) - при расположе­нии опухоли выше

10-12 см от заднего прохода и невозможности выполнения передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в

связи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят на

неподготовленной кишке).

Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учиты­вать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопут­ствующихзаболеваний.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) - удаление всей прямой кишки и час­ти сигмовидной с наложением одноствольногопротивоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Опера­ция состоит из двух этапов - брюшного и промежуточного. Брюш­ной этап выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнююбрыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязы­вают. Мобилизуютсигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левойподвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный заднийпроход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг

заднего прохода накладывают и затягивают кисет­ный шов. На расстоянии 2-3 см отзаднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают копчиково-анальную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершивмо­билизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану за­шивают, оставляядренаж в пресакральном пространстве.

Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно

выполняющих оба этапа, что более полно отвечает тре­бованиям абластики.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней сре­динной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересе­кают на 4--5 см ниже опухоли. Пересекаютсигмовидную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) ина­кладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход- зонд (проводя его выше линии анастомоза) для декомпрессии кишки. Прибрюшно-анальной ре­зекции прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки) доступ - нижняя срединная лапаротомия. Мо­билизуют прямую исигмовидную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднегопрохода отсекают по гре-бешковой линии и отсепаровывают до верхнего краяанального ка­нала слизистую оболочку прямой кишки. Перфорируют мышечную оболочку

кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и

сигмовидную кишку через задний проход и от­секают сигмовидную кишку на уровне,определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют поокружности анального канала.

Операция Гартмана. Доступ - нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовиднуюкишку и верхнюю половину прямой. Пе­ресекают прямую кишку ниже опухоли, культюкишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольныйпротивоестественный задний проход в левой подвздошной области.

 

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 961; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!